הבדלים בין ילדים דיסלקטים וקוראים תקינים בשימוש בתפקודים ניהוליים בעת קריאה של מלים בודדות ומשפטים

 

 

Meri, R., Farah, R., & Horowitz-Kraus, T. (2020). Children with dyslexia utilize both top-down and bottom-up networks equally in contextual and isolated word reading. Neuropsychologia, 147, 107574.

"תהליכים מלמטה למעלה" הם תהליכים קוגניטיבים שמונעים על ידי הגירוי הפיסי.  קריאה של אות מנוקדת היא דוגמה לתהליך מלמטה למעלה, מכיוון שהיא מתחילה מהגירוי עצמו.  "תהליכים מלמעלה למטה" מתחילים במוח ומשפיעים על הדרך בה מנתחים את הגירויים הפיסים.  קריאה של משפט מערבת תהליכים מלמעלה למטה.  כאשר אנו קוראים את התחלת המשפט, אנחנו יוצרים לעצמו ציפיות לגבי המשך המשפט – הן מבחינה תוכנית והן מבחינת חלקי דיבר (האם אמור לבוא עכשיו פועל או תואר, למשל).  הציפיות הללו מסייעות לקריאה הטכנית.    

עד כמה הבנת הנקרא קשורה לתהליכים מלמעלה למטה ולתהליכים מלמטה למעלה? המודל של Kintsch שהוצג בשנת 1988 הציע שהבנת הנקרא מתחילה מלמטה למעלה ומושפעת מאד מתהליכים מלמעלה למטה. הבנת הנקרא כוללת שני שלבים. השלב הראשון הוא "שלב בנייה" שבמהלכו הקורא יוצר ייצוגים מנטליים חלופיים של משמעות הטקסט.  הקורא יוצר את הייצוגים הללו באמצעות הידע הלשוני וידע העולם שלו.  בשלב השני, שלב האינטגרציה, הקורא משתמש בתפקודים ניהוליים כדי לבצע אינטגרציה של אלמנטים בטקסט. 

לאנשים עם דיסלקסיה יש פגיעה בתפקודים ניהוליים כמו זיכרון עבודה, אינהיביציה ומעברים (SHIFTING)  .פגיעה זו ניכרת הן ברמה ההתנהגותית (במבחנים שבודקים תפקודים ניהוליים אלה) והן ברמה הנוירולוגית.  אצל דיסלקטים יש פחות עירור באזור Anterior Cingulate Cortex כאשר הם קוראים מלים.  אזור זה קשור לתפקודים ניהוליים. המערכת הפרונטו-פריאטלית, שאף היא קשורה לתפקודים הניהוליים, מעורבת בשיפור הקריאה אצל ילדים עם דיסלקסיה לאחר התערבות מבוססת תפקודים ניהוליים.   

ריה מרי, רולה פרח וציפי הורוביץ-קראוס, חוקרות ישראליות מהטכניון שערכו מחקר זה, בדקו עשרים ילדים עם דיסלקסיה בגילאי 8-12, ללא הסטוריה של אבחנה נוירולוגית או פסיכיאטרית אחרת כמו ADHD, ו – 19 ילדים בעלי קריאה תקינה באותו טווח גילאי.  הילדים התבקשו לקרוא מלים בודדות ומשפטים במהלך סריקה מוחית ב - fMRI, וכן עברו מבחני קריאה ומבחנים שבדקו תפקודים ניהוליים.   

המבחנים שבדקו תפקודים ניהוליים כללו שטף פונמי, זכירת ספרות, מבחן סטרופ, מבחן איתור סימנים, מבחן מיון הקלפים של ויסקונסין, וכן שאלון בריף.  שטף פונמי (לומר בתוך דקה כמה שיותר מלים שמתחילות באות מסוימת) בודק תפקודים ניהוליים מכיוון שהוא דורש חיפוש מנוהל במאגר הידע אחר המלים שעומדות בקריטריונים.  מבחן זכירת ספרות בודק תפקודים ניהוליים בהיבט של זיכרון עבודה.  מבחן סטרופ בודק תפקודים ניהוליים בהיבט של אינהיביציה.  במבחן זה הילד נדרש לומר ברצף ובמהירות את שם הצבע בו מודפסות מלים. המלים הן שמות של צבעים שאינם תואמים לצבע בו הן מודפסות.  כדי לומר את שם הצבע צריך לדכא את קריאת המלה, שהיא תפקוד אוטומטי.  מבחן מיון הקלפים של ויסקונסין בודק תפקודים ניהוליים בהיבט של מעברים.  במבחן זה מכניסים את הילד ל"סט" (כלל שלפיו הקלפים ממוינים), מחליפים את הכלל בלי אזהרה ובודקים כמה מהר הילד יכול להתאים את תגובותיו לכלל החדש.  לא ברור לי למה כללו את מבחן איתור הסימנים במבחנים שבודקים תפקודים ניהוליים.  ייתכן שהוא נכלל בהיבט של אינהיביציה, שכן הוא דורש איתור מהיר של הסימנים המתאימים ודיכוי של סימנים דומים שאינם מתאימים.   

במהלך הסריקה המוחית החוקרות בדקו את מידת הקישוריות הפונקציונלית בין ארבע רשתות מוחיות: שתי רשתות שעובדות "מלמעלה למטה" וקשורות לתפקודים ניהוליים ושתי רשתות שעובדות "מלמטה למעלה" וקשורות להפניית קשב.  קישוריות פונקציונלית היא קישוריות (אקטיבציה) בין אזורי מוח מרוחקים שיש להם תפקידים משותפים. קישוריות פונקציונלית מבטאת את התנהגות הרשת המוחית שעומדת בבסיס תפקודים קוגניטיבים גבוהים.

במהלך הסריקה המוחית הוצגו בפני הילדים מלים בודדות. בכל צעד הוצגו שש מלים, והילד היה צריך להחליט אם שתי מלים מתוך השש חוזרות על עצמן.  כמו כן הוצגו בפני הילדים משפטים הגיוניים ולא הגיוניים בני שש מלים. הילדים התבקשו להחליט לגבי כל משפט אם הוא הגיוני או לא. 

ההנחה של החוקרות היתה שזיהוי מלים קשור לעיבוד מלמטה למעלה והבנת משפטים קשורה לתהליכים מלמעלה למטה.   

מרי וחברותיה מצאו שילדים עם דיסלקסיה קראו מלים ומשפטים באופן פחות מדויק ויותר איטי מילדים שקריאתם תקינה. ילדים עם דיסלקסיה קיבלו ציונים נמוכים יותר במספר תחומים של תפקודים ניהוליים (שטף פונמי, מעברים ואינהיביציה) בהשוואה לילדים שקריאתם תקינה. אצל הדיסלקטים נמצא מתאם מובהק בין שטף בקריאה קולית לבין שטף פונמי.     

בעת קריאת משפטים, לילדים עם דיסלקסיה היתה פחות קישוריות פונקציונלית בין רשתות מוחיות של תפקודים ניהוליים ושל הפניית קשב מאשר לילדים שקריאתם תקינה.  הילדים הדיסלקטים השתמשו ברשתות המוחיות של תפקודים ניהוליים ושל הפניית קשב באותה מידה הן כאשר הם קראו משפטים והן כאשר הם קראו מלים. 

הממצאים מהמבחנים ומהסריקה המוחית מעידים על כך שיש לילדים הדיסלקטים פגיעה הן בתהליכי עיבוד מלמטה למעלה והן בתהליכי עיבוד מלמעלה למטה. שתי הפגיעות ביחד מובילות לקשיים בהבנת הנקרא.  הפגיעה בקריאה של מלים בודדות (תהליך עיבוד מלמטה למעלה) מובילה לקושי בהבנת המשפט כולו.  אבל גם כשכל המלים במשפט מפוענחות בצורה נכונה, פגיעה בתפקודים ניהוליים (תהליך עיבוד מלמעלה למטה) מובילה אף היא לקושי בהבנת המשפט.   

קוראים תקינים קראו משפטים מהר יותר ובמדויק יותר מאשר מלים בודדות. יתכן שההקשר של המשפט מקל על הקריאה אצל קוראים תקינים.  הסריקה המוחית הראתה שקוראים תקינים משתמשים יותר מקוראים דיסלקטים בשילוב של תהליכים מלמעלה למטה ומלמטה למעלה במהלך קריאת משפטים אך לא בעת קריאת מלים בודדות. קוראים תקינים נשענים יותר על תהליכים "מלמעלה למטה" במהלך הבנת משפטים מאשר קוראים עם דיסלקסיה.