מקומם של ציון המשכל ושל היכולות הקוגניטיביות באבחון לקות למידה – האגודה הקנדית ללקויות למידה אל מול DSM5

Fiedorowicz, C., Craig, M. J., Phillips, M., Price, A., & Bullivant, M. G. (2015). Position Paper TO REVISE OR NOT TO REVISE.‏

http://ldac-acta.ca/downloads/pdf/media_release/LDAC-DSM-5-Statement-March-2015-FINAL-CL.pdf

נייר עמדה של האגודה הקנדית ללקויות למידה   Learning Disabilities Association of Canada שדן בשאלה:  לשנות או לא לשנות את ההגדרה הקנדית ללקות למידה לאור DSM5?

השורה התחתונה היא שהאגודה הקנדית החליטה שלא לשנות את ההגדרה הקנדית ושלא לאמץ את ההגדרה של DSM5 ללקות למידה.  

מתוך המסמך החשוב הזה אתמקד בביקורת שיש לאגודה על הגדרת DSM5 בשני היבטים:  בהיבט של תפקידו של ציון ה-  IQ בהגדרת לקות למידה, ובהיבט של הנחיצות שבזיהוי תהליכים או יכולות קוגניטיביות העומדים בבסיס הקשיים של הילד המאובחן בקריאה, כתיבה או חשבון. 

ראשית, תזכורת על העמדות של DSM5 בשני נושאים אלה:

לעניין תפקידו של ציון ה-  IQ בהגדרת לקות למידה, כתוב ב – DSM5 כך:  "הפרעת למידה ספציפית משפיעה על הלמידה אצל אנשים שמפגינים רמות נורמליות של תפקודים אינטלקטואלים (המוערכים בדרך כלל באמצעות ציון IQ של 70 פלוס מינוס 5 נקודות)".

משפט זה בעייתי בעיני מהסיבות הבאות:

לא ברור כיצד ציון IQ של 65 יכול להיחשב ל"רמה נורמלית של תפקוד אינטלקטואלי".  במיוחד לאור העובדה שציון תקן של 85 (סטית תקן אחת מתחת לממוצע) במבחן הישג (קריאה, כתיבה או חשבון) נחשב ב – DSM5 לציון נמוך משמעותית מהנורמה ועונה על הקריטריון הראשון ב – DSM5  להגדרת לקות למידה (הנמכה בהישג).

מעבר לכך, קשה לדמיין כיצד הנמכה בהישגים אצל ילד שמתפקד ברמת IQ 65 יכולה להיחשב לתת הישג בלתי צפוי ((Unexpected underachievement.  ה- DSM5 רואה תת הישג בלתי צפוי כאחד הסימנים ללקות למידה:  "הביטוי "תת הישגיות אקדמית בלתי צפויה" מצוטט לעתים קרובות כמאפיין המגדיר של הפרעת למידה ספציפית, בכך שלקויות הלמידה הספציפיות אינן חלק מקושי למידה כולל יותר כפי שבא לידי ביטוי בלקות אינטלקטואלית או בעיכוב התפתחותי גלובלי".

לעניין הנחיצות שבזיהוי תהליכים או יכולות קוגניטיביות העומדים בבסיס הקשיים של הילד המאובחן בקריאה, כתיבה או חשבון:  ה – DSM5 אינו דורש להוכיח מקור נוירו ביולוגי/קוגניטיבי להנמכה בהישגים. 

הגדרת DSM5 ללקות למידה (כמו שאר הגדרות ה – DSM5 ) מתייחסת לסימפטומים ולגורמי ההדרה/אבחנה מבדלת ולא לגורמים העומדים בבסיס הסימפטומים.  מנסחי ההגדרה טוענים, שהקשר בין חסכים בתהליכי עיבוד פסיכולוגי/קוגניטיבי לבין קריאה הוא הסתברותי ולא דטרמיניסטי.  כלומר, לא ניתן להשתמש בפרופיל קוגניטיבי ספציפי כדי לקבוע או לשלול אבחנה של לקות בקריאה.  לא ברור, לטענתם, מה הם התהליכים הפסיכולוגים הקשורים לחשבון או להבעה בכתב. 

כעת ניתן את רשות הדיבור בשתי סוגיות אלה לאגודה הקנדית ללקויות למידה.  הניסוחים במקור קולעים בעיני, ולכן אביא אותם מתורגמים מלה במלה (מה שמופיע בסוגריים מרובעים הוא תוספת שלי).

לעניין תפקידו של ציון ה-  IQ בהגדרת לקות למידה: 

"ההגדרה הקנדית דורשת בבירור שאדם עם לקות למידה יהיה בעל משכל ממוצע לפחות.  זה בדרך כלל נקבע על ידי הערכות פסיכולוגיות פורמליות המבוצעות על ידי אנשי מקצוע מומחים לכך.  יש להבחין בין לקויות למידה לבין פגיעה אינטלקטואלית שמאובחנת כאשר האדם...הוא בעל IQ נמדד של 70 או מתחת לכך במבחן משכל מנורמל.  ההבחנה בין לקויות למידה ופגיעה אינטלקטואלית חשובה בכך שהיא יכולה לספק תובנות על הפוטנציאל ללמידה ועל סוגי ההתערבויות המתאימות לכל אחת משתי הקבוצות.  איננו מצפים מאנשים עם פגיעה אינטלקטואלית להתמודד עם התערבויות המתאימות לאנשים עם לקויות למידה, באותה רמת למידה ובאותו קצב למידה.  התערבויות והתאמות דיפרנציאליות ומותאמות מגדילות את הסיכוי להצלחה בכל קבוצה."

"אתגר אחד המוצג על ידי DSM5 הוא ש – 70 +/- 5 מתואר כרמה "נורמלית" של תפקוד אינטלקטואלי.  קיימת אי הסכמה על פרשנות זו וויכוח על מה שניתן להיחשב כתפקוד אינטלקטואלי "ממוצע".  מצב זה יוצר "תחום אפור" לפסיכולוגים ודורש גמישות כאשר מאבחנים לקות למידה.  ציוני ה – IQ  צריכים להיות מפורשים בזהירות בהקשר של כל המידע האחר שנאסף על האדם.  קשיי עיבוד שיש לאדם עם לקויות למידה עלולים להשפיע לרעה על הביצועים שלו במבחני משכל.  נדרשת גישה גמישה".

[למיטב הבנתי מפיסקה זו, האגודה הקנדית שוללת מחד הגדרה של 70 +/- 5 כתפקוד אינטלקטואלי נורמלי, ומאידך ממליצה לקחת בחשבון את ההשפעה של הקשיים הקוגניטיבים של האדם לקוי הלמידה על ציון המשכל הכללי שלו, לא לקדש ציון זה אלא לראותו בתוך ההקשר].

לעניין הנחיצות שבזיהוי תהליכים או יכולות קוגניטיביות העומדים בבסיס הקשיים של הילד המאובחן בקריאה, כתיבה או חשבון:  "...יש לשקול בזהירות רבה את ההשפעה השלילית של העדר הערכה של המשכל  ושל התהליכים הקוגניטיבים [באבחון לקויות למידה, כפי שמוצע ב- DSM5].  התרומה הייחודית של הפסיכולוגיה לגישה הרב מקצועית ללקויות למידה היא הידע וסט הכישורים הנדרש להערכה, אבחון ומעקב...הן הערכת משכל והן נתונים הקשורים למגוון של תהליכים פסיכולוגים מספקים פרופיל רחב היקף של כוחותיו וחולשותיו של האדם לקוי הלמידה והם מרכיבים קריטיים לתכנית מקיפה להתערבות מותאמת אישית ולהתאמות מותאמות אישית...הקריטריונים החדשים ב – DSM5   עלולים להגדיל את הסיכון לאבחון יתר של לקות למידה באמצעות אבחון אנשים שיש להם אתגרים אקדמיים שאינם נובעים מלקות למידה – כלקויי למידה". 

"...הערכת התהליכים הפסיכולוגים [היכולות הקוגניטיביות] מאפשרת לבחון את שורשי הקשיים [של הילד], ולא רק לאשר את קיומם.  ניתן בעזרתם להבין טוב יותר את ההשפעה של לקות הלמידה על מהלך החיים".

"...תהליכים קוגניטיבים מספקים לנו מידע מעבר למה שנמדד במבחני משכל מתוקננים, למרות שמקבצי היכולות המוערכות במבחני משכל יכולים לספק מידע רב ערך על היכולות הקוגניטיביות ולהציע תחומי קושי שיש לחקור אותם עוד.  קשיים אקדמים בלמידה קשורים באופן לוגי לחסכים נצפים בתהליכים קוגניטיבים.  דוגמאות לתהליכים קוגניטיביים: ... עיבוד פונולוגי, עיבוד שפתי, קשב וזיכרון (זיכרון עבודה, זיכרון לטווח ארוך ולטווח קצר), מהירות עיבוד, תפיסה חזותית, עיבוד חזותי מוטורי ותפקודים ניהוליים".

"...הערכה מקיפה לא מסתפקת במבחנים בלבד.  ניתן לאסוף מידע חשוב מתצפיות על איכות הביצוע, הזדמנויות לבחינה – למידה – בחינה, ראיונות והסטוריה.  מידע זה, ביחד עם גוף ראיות גדל והולך, המקשר בין לקויות בעיבוד קוגניטיבי לבין הישגים אקדמים, חשוב לתיאור פרופיל החוזקות והצרכים של הלומד.  פרופיל זה קריטי לתכנון התערבות עבור תלמיד לקוי למידה". 

"..הריסון והולמס (2012) ממליצים על מודל בעל שלושה מרכיבים לאבחון לקות למידה, הבא לידי ביטוי בהגדרה הקנדית.  מודל זה כולל:  הישג אקדמי שמתחת לממוצע ביחס למרבית האנשים האחרים; פגיעה בתהליכים הקוגניטיבים האחראים להתפתחות התקינה של היכולות האקדמיות הפגועות; ושלילת סיבות הגיוניות אחרות לחסכים האקדמים, כולל קשיים אקדמים שנגרמים מיכולות נמוכות כלליות הנדרשות לחשיבה וללמידה".  [יש לציין שמודל זה עולה בקנה אחד עם הגדרת FLANAGAN ללקות למידה על פי CHC]. 

ולסיכום כותבים הקנדים כך:

"בהקשר למבחני משכל, אין אמירה ישירה ב – DSM5 השוללת את השימוש בהם, אבל הם לא הכרחיים [לפי DSM5 ] אלא אם כן יש חשש ללקות אינטלקטואלית.  ...אם הן פרופיל אינטלקטואלי והן פרופיל של עיבוד קוגניטיבי לא נכללים עוד באבחון לקות למידה, חסר מידע קריטי להבנת הכוחות והחולשות של הילד ולתכנון התערבויות והתאמות העונות בצורה הטובה ביותר לצרכיו... הערכה ואבחון לקות למידה, הכוללת את כל המרכיבים המפורטים כאן או את חלקם, מספקת פרספקטיבה רחבה יותר: יכולות אינטלקטואליות וקוגניטיביות, תפקודים ניהוליים, פרופיל נוירו פסיכולוגי, סגנון למידה ואסטרטגיות למידה, סטטוס חברתי רגשי, וכישורים אקדמים בסיסיים.  מידע נוסף זה יאפשר להמליץ על התערבויות הכוללות הוראה,  אסטרטגיות למידה והתאמות שיתאימו בצורה הטובה ביותר לצרכים של כל לומד".