למה ניתוח פערים בין תת מבחנים עלול להיות חטא דיאגנוסטי

"יכולת האנליזה והסינתזה של יורם מול גירוי מופשט נמוכה מיכולת האנליזה והסינתזה שלו מול גירוי משמעותי  (קוביות – 8, הרכבת עצמים – 12)".  נשמע מוכר?  ניתוח כזה נקרא ניתוח פרופיל או ניתוח פערים בין תת מבחנים.  מפתה מאד לערוך ניתוח פרופיל, מכיוון שהוא מעניק לנו תחושה שאנו אומרים אמירות משמעותיות על הילד. 

בשנות הארבעים של המאה העשרים, הפסיכולוגים המובילים עסקו בניתוח פרופיל.  בתקופה זו פותחו תאוריות על משמעותם הקלינית של פרופילים שונים של תת מבחנים (פרופילים שיכולים לזהות קבוצות דיאגנוסטיות מסויימות:  ליקויי למידה, בעיות רגשיות שונות וכו'). 

הנה דוגמה של ניתוח פרופיל של לא אחר מאשר דוד וכסלר, משנת 1944:  "בן 15, עם היסטוריה של גנבות ובריחות מהבית.  אושפז מספר פעמים בבית חולים פסיכיאטרי, בפעם האחרונה לאחר נסיון התאבדות.  במחלקה הפריע, עבר על החוקים, רב עם נערים אחרים וניסה להתחמק מהתורנויות שלו.  דפוסים פסיכופתיים:  ביצועי גבוה ממילולי, צד שווה נמוך, חשבון נמוך, הסכום של סידור תמונות והרכבת עצמים גדול מסכום הציונים של קוביות והשלמת תמונות".

שיטה לניתוח פרופיל, שיש המשתמשים בה עד היום, היא כזו:   סוכמים את ציוני התקן של תת המבחנים במבחן המשכל, ומחלקים במספר תת המבחנים כדי לקבל את הציון הממוצע של הילד.  כעת מחשבים את ההפרשים בין ציון התקן של הילד בכל תת מבחן לבין הממוצע שלו.  פסיכולוגים המשתמשים בשיטה זו מניחים שציונים הסוטים באופן משמעותי מהממוצע האישי של הילד הם אינדיקטורים קליניים חשובים ל"נקודות חוזק" או ל"לקודות חולשה".  לנקודות חולשה הם מתייחסים כלעדות ללקות למידה.  המוקד בניתוח כזה הוא בזיהוי פערים הקיימים בתוך אותו ילד בלבד. 

ניתוח זה מניח,  שפיזור של ציוני תת מבחנים ("תנודות" בציוני התקן) מאפיין אנשים לקויי למידה או עם בעיות רגשיות או נוירולוגיות, ושפרופיל שטוח מאפיין אנשים "נורמלים".  כלומר, אדם שתפקודו תקין אמור לקבל ציון תקן זהה בכל תת המבחנים. 

הנחה זו שגויה.  לפי מדגמי הנורמות האמריקניות של ה – WISC4 ושל ה- WAIS3, רק ל – 3-4%  מהאוכלוסיה יש פרופיל שטוח של תת מבחנים או פרופיל עם פערים של נקודה אחת בלבד בין ציוני התקן.  כלומר, תנודות בציוני התקן הן מצב נורמלי.  

למדנו במשך שנים לחפש פערים בין ציוני התקן של תת מבחנים בודדים או בין ציוני התקן של אינדקסים, או בין ציוני התקן של "הצד המילולי" ל"צד הביצועי".  לאנשים רבים יש לקות למידה, אבל אין פער משמעותי בין "הצד המילולי" ל"צד הביצועי".  וגם להיפך:  לאנשים רבים שאינם לקויי למידה יש פער משמעותי בין "הצד המילולי" ל"צד הביצועי".  כך גם לגבי פערים בין תת מבחנים בודדים:  פער בין שני ציונים של תת מבחנים אינו תנאי הכרחי וגם לא מספיק לקביעת לקות למידה.   בנוסף, אין פרופיל תת מבחנים שמזהה קבוצה דיאגנוסטית מסויימת.

גם כאשר ההפרש בין ציונים של שני תת מבחנים  או שני אינדקסים הוא מובהק סטטיסטית (לא תוצאה של מקרה או שגיאה), עדיין אין זה אומר שהפער הוא בעל משמעות קלינית או מרמז על לקות.  הפרשים מובהקים סטטיסטית אינם תמיד נדירים או אפילו משמעותיים.  יש פסיכולוגים שבודקים את השכיחות של גודל הפער באוכלוסיה הכללית.  הפרשים נדירים, ששכיחותם היא פחות מ – 10% באוכלוסיה הכללית, נחשבים בעיני אותם פסיכולוגים למשמעותיים בהערכת לקות למידה.  אבל ניתוח כזה לעתים קרובות לא משווה את הציונים לנורמות של האוכלוסיה כולה.  כפי שנאמר קודם, פערים גדולים בין ציוני התקן של תת המבחנים הם מצב נפוץ.  אם הציון הנמוך ביותר בהשוואה תוך – אישית כזו (השוואה בין ציונים של שני תת מבחנים למשל) הוא בטווח הממוצע ומעלה, לא ניתן להתייחס אליו כאל סמן ללקות, גם אם קיים פער גדול בינו לבין שאר ציוני תת המבחנים של הילד.    זאת משום שיכולת ממוצעת (או גבוהה מהממוצע) היא, בהגדרתה, לא לקות.  קשה לטעון שציון תקן של 10, למשל, הוא לקוי, או סמן של לקות למידה, רק מכיוון שכל הציונים האחרים של הילד הם 13 ומעלה.  אין בסיס לאמונה שיכולת ממוצעת בתחומים מסויימים ביחד עם יכולות גבוהות בתחומים אחרים היא סמן ללקות למידה. 

אצטט אנלוגיה של פלאנגן על מייקל ג'ורדן:  למייקל ג'ורדן יש יכולת מעולה לשחק כדורסל.  אבל לא סביר להניח שכל היכולות האתלטיות שלו מפותחות באותה מידה.  היכולת של מייקל ג'ורדן לשחק בייסבול וגולף הרבה פחות טובה מיכולתו לשחק כדורסל, גם אם הוא עדיין טוב מהממוצע הן בבייסבול והן בגולף.  יהיה זה מגוחך לטעון שיש למייקל ג'ורדן לקות אתלטית מכיוון שהוא משחק בייסבול וגולף "רק" ברמה טובה ולא ברמה מעולה!  שונות משמעותית בין ציוני תת מבחנים היא מצב תקין, נורמלי.  הציפיה לפרופיל שטוח אינה מבוססת.

הסקת מסקנות מתוך פער בין ציונים של שני תת מבחנים מתבססת על ההנחה שניתן להפיק משמעות מכל תת מבחן בודד, כשלעצמו.  אבל תת מבחן אחד לא יכול להיחשב לבדו כמדד מספיק מהימן של היכולת הקוגניטיבית שהוא אמור למדוד (למשל, תת מבחן אוצר מלים לבדו לא יכול לבדוק את הידע המגובש באופן הולם).  כדי לאמוד יכולת קוגניטיבית באופן הולם, נדרשים לפחות שני מדדים שונים איכותית (כלומר יש לבדוק את הידע המגובש עם שני מבחנים לפחות, שכל אחד מהם מודד היבט שונה (יכולת צרה שונה) של הידע המגובש).  במקרים מסויימים נדרשים שלושה תת מבחנים למטרה זו, במיוחד כאשר יש הבדל מובהק סטטיסטית בין הציונים של שני תת מבחנים בהם השתמשנו, או כאשר אנו רוצים להעריך את היכולת באופן רחב ומעמיק יותר. 

במקום להשוות בין תת מבחנים בודדים, פלאנגן מציעה להשוות בין הציונים של הילד ביכולות הקוגניטיביות הרחבות, שכל אחת מהן נמדדת על ידי 2-3 מבחנים, לבין הנורמה, כלומר לציונים הממוצעים של ילדים בגילו.  כלומר במקום לחפש חולשות יחסיות (של הילד ביחס לעצמו) בתת מבחנים בודדים, עלינו לחפש חולשות נורמטיביות (של הילד ביחס לנורמה לגילו) ביכולות הקוגניטיביות הרחבות.  אם, למשל, הציונים של הילד במספר מבחנים הבודקים מהירות עיבוד הם נמוכים באופן משמעותי מהממוצע של האוכלוסיה (נמוכים מ – 7), ייתכן שיש לילד לקות במהירות העיבוד.  זיכרו, גם הנמכה משמעותית באחת מהיכולות הקוגניטיביות, הנמדדת על ידי מספר מבחנים, אינה מצביעה על לקות למידה אלא אם כן הילד עמד בכל שלבי ההגדרה של לקות למידה.   

מקור:

Flanagan, Dawn p., Ortiz, Samuel O. and Alfonso, Vincent C.  Essentials of cross battery assessment.  Second edition, 2007, Wiley and sons.