שיקולים שעמדו בבסיס הגדרת לקות למידה בDSM5: חלק ב

שיקולים שעמדו בבסיס הגדרת לקות למידה 

ב – 5DSM :  חלק ב'

Tannock, R. (2013). Specific learning disabilities in DSM-5; Are the changes for better or worse. The International Journal for Research in Learning Disabilities, 1(2), 2-30.‏

זהו חלק ב' של פוסט שדן במסמך שחיברה פרופ' רוזמרי טאנוק, שהיתה חברה בקבוצת העבודה שחיברה את הקריטריונים לאבחון לקות למידה ב – DSM5.   אמשיך להציג את  עמדותיה בצבע שחור או כתום ותוספות/הרהורים שלי עליהן בצבע ירוק. 

בחלק זה פרופ' טאנוק מנסה להסביר מדוע קבוצת העבודה ויתרה על הגדרת לקות למידה לפי "נוסחת הפערים" ב –5 DSM.  לאחר מכן היא מנסה להסביר מדוע קבוצת העבודה ויתרה גם על האפשרות להגדיר לקות למידה לפי ליקויים בעיבוד הקוגניטיבי/ביכולות הקוגניטיביות.

על פי נוסחת הפערים, ילד לקוי למידה הוא ילד בעל הישגים נמוכים בקריאה/כתיבה/חשבון ורמת משכל כללית תקינה ומעלה.  כלומר קיים אצלו פער בין רמת ההישגים בקריאה/כתיבה/חשבון לבין רמת המשכל הכללית.  כל זאת בתנאי שלא ניתן להסביר את ההישגים הנמוכים בקריאה/כתיבה/חשבון באופן טוב יותר באמצעות אחד מגורמי ההדרה (בעיה חושית כמו כבדות ראיה, פיגור שכלי, מצב רגשי, חוסר תפקוד לימודי, הוראה לא מתאימה, היות הילד עולה חדש ועוד).  אם אחד מגורמי ההדרה הללו מסביר טוב יותר את ההישגים הנמוכים של הילד בקריאה/כתיבה/חשבון, הסיבה לקשייו אינה לקות למידה.

על פי נוסחת הפערים, לקות למידה היא מצב בו יש לילד קשיים קוגניטיבים ספציפים הגורמים להנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון אצל ילד שהוא בסך הכל נבון ויכול לתפקד בלימודים לא רע אם ילמד להתמודד עם הלקות או "לעקוף" אותה.  ילד כזה שקורא באופן לא מדויק ובקצב איטי, יתקשה להבין את הנקרא, אבל יהיה מסוגל להבין היטב את אותו הטקסט אם הוא יוקרא בפניו.

על פי נוסחת הפערים לקות למידה אינה מצב בו יש לילד קשיים בתפקודים קוגניטיבים רבים.  קשיים רחבים כאלה מורידים בדרך כלל את רמת המשכל הכללית.  ילד עם קשיים בתפקודים קוגניטיבים רבים יתקשה "לעקוף את הלקות".  ילד כזה שקורא באופן לא מדויק ובקצב איטי, יתקשה להבין את הנקרא וגם יתקשה להבין את אותו הטקסט אם הוא יוקרא בפניו. זאת מכיוון שהבנת הנשמע, הנשענת בין השאר על יכולת ההסקה (היכולת הפלואידית) ועל הידע המגובש – עלולה להיות נמוכה אצלו.

פרופ' טאנוק כותבת כך:

  הלוגיקה מאחורי הגדרת לקות למידה לפי פער בין רמת המשכל הכללית להישגים בקריאה/כתיבה/חשבון היא שהגורמים לקשיים בלמידת קריאה/כתיבה/חשבון יהיו שונים בין אנשים שיש להם פער כזה ובין אנשים שאין להם פער כזה.

ובמקור:

The logic behind the IQ-discrepancy definition is that the cause of the learning difficulties would differ between those with and without IQ-Achievement discrepancy.

אני לא מבינה זאת כך.  כפי שאני מבינה, אותן לקויות קוגניטיביות יכולות לגרום לקשיים בלמידת קריאה/כתיבה/חשבון הן אצל אנשים בעלי רמת משכל ממוצעת (כלומר אנשים שיש להם פער) והן אצל אנשים בעלי רמת משכל נמוכה מהממוצע (כלומר אנשים שאין להם פער).  ההבדל בין שתי הקבוצות הוא שלאנשים שאין להם פער יהיו יותר לקויות קוגניטיביות מאשר לאנשים שיש להם פער.  הסיבה לכך היא פשוטה: רמת המשכל הכללית נקבעת לפי רמת התפקוד ביכולות הקוגניטיביות השונות.  ככל שיכולות קוגניטיביות רבות יותר הן נמוכות – רמת המשכל הכללית תהיה אף היא נמוכה.  

 לכן, חיפשנו עדויות התומכות או סותרות ברעיון שאנשים עם קשיי למידה עם ובלי פער בין משכל להישג שונים בדרכים משמעותיות באופן קליני...  מחקרים ומטא אנליזות רבים נערכו כדי לבחון אם יש הבדלים בתהליכים הקוגניטיבים בין ילדים שיש להם פער לבין ילדים שאין להם פער.  נמצא באופן עקבי ששתי הקבוצות אינן נבדלות בתהליכים הקוגניטיבים שלהן. 

ובאנגלית:

"Thus, we sought evidence to support or refute the notion that individuals with learning difficulties with and without an IQ-achievement discrepancy differ in clinically meaningful ways…"    

"..numerous studies (e.g., Fletcher et al., 2005; Francis et al., 2005; Siegel, 1992) and meta-analyses (Hoskyn, 2000; Maehler & Schuchardt, 2009; Stuebing et al., 2002) have been conducted to test for differences between discrepant and non-discrepant groups of children with LD in terms of cognitive processes that contribute to learning. Findings are consistent:  the two groups do not differ in their cognitive processing skills".

הסתכלתי בחלק מהמחקרים המצוטטים כאן.  המחקר של , Maehler & Schuchardt, 2009  לדוגמה, מכונה על ידי פרופ' טאנוק "מטא אנליזה".  אולם הוא אינו מטא אנליזה.  זהו מחקר שהשווה בין שלוש קבוצות של ילדים בכיתות ב' – ד', שבכל אחת מהן היו 27 ילדים (גודל קבוצה שנחשב למינימלי עבור תוצאות סטטיסטיות טובות הוא, למיטב הבנתי, 30).   

בקבוצת הביקורת הילדים לא התקשו בקריאה.  בשתי הקבוצות האחרות הילדים כן התקשו בקריאה. 

באחת משתי קבוצות המתקשים בקריאה הילדים היו "עם פער" (כלומר עם "רמת משכל ממוצעת") ובשניה הילדים היו "בלי פער" (כלומר עם "רמת משכל נמוכה מהממוצע"). 

החוקרות מצאו שהזיכרון לטווח קצר של ילדי קבוצת הביקורת היה גבוה משל הילדים שהתקשו בקריאה בשתי הקבוצות גם יחד ("עם פער" ו"בלי פער").

ממצא נוסף היה, שלא היו הבדלים בזיכרון לטווח קצר בין קבוצת הילדים "בלי פער" לבין קבוצת הילדים "עם פער". וממצא זה שימש עבור פרופ' טאנוק לביסוס הטענה שנוסחת הפערים אינה מתאימה להגדרת לקות למידה.

אבל אם נסתכל בתשומת לב במחקר זה, נראה שהילדים חולקו לקבוצות "עם פער" ו"בלי פער" לא לפי רמת המשכל הכללית אלא לפי...אינדקס העיבוד הסימולטני במבחן קאופמן KABC.  כל מבחני העיבוד הסימולטני (למעט אנלוגיות צורניות) במבחן הקאופמן בודקים עיבוד חזותי במונחים של CHC.  כלומר הילדים חולקו לקבוצות "עם פער" בין רמת המשכל הכללית שלהם לבין הישגיהם בקריאה/כתיבה/חשבון ו"בלי פער" כזה לא לפי רמת המשכל הכללית אלא לפי העיבוד החזותי. 

לכן לא ניתן להסיק מהמחקר הזה שאין הבדל בזיכרון לטווח קצר בין ילדים מתקשים בקריאה שיש להם פער ושאין להם פער.

מה שניתן להסיק הוא שאין הבדל בזיכרון לטווח קצר בין ילדים מתקשים בקריאה שהם גבוהים בעיבוד חזותי ולבין כאלה שהם נמוכים בעיבוד חזותי.  ולמה שיהיה?  ילדים גבוהים בעיבוד חזותי לא תמיד יהיו גבוהים גם בזיכרון לטווח קצר.  אמנם הן הזיכרון לטווח קצר והן העיבוד החזותי בודקים את המשכל, ולכן צריך להיות ביניהם מתאם חיובי כלשהו, אבל הוא עשוי להיות נמוך מכדי לגרום להבדל משמעותי בין שתי הקבוצות בזיכרון לטווח קצר. 

למה הזיכרון לטווח קצר של שתי קבוצות הילדים המתקשים בקריאה ביחד היה נמוך מזה של ילדי קבוצת הביקורת שלא התקשו בקריאה?  מכיוון שזיכרון לטווח קצר עשוי להיות אחד הגורמים לקשיים בקריאה.

פרופ' טאנוק ממשיכה וכותבת:

קבוצות של ילדים עם פערים וללא פערים לא נבדלות בתגובה להתערבות, וגם לא בפרוגנוזה לטווח ארוך.

מעניין לקרוא את המאמרים שבדקו את הפרוגנוזה לטווח ארוך.  האם מדובר בפרוגנוזה של הקריאה בלבד או בפרוגנוזה של מצבו הכללי של הילד לטווח ארוך?  סביר להניח שילד עם קשיים בקריאה ומשכל מעל לממוצע, למשל 120, יהיה בכל זאת בעל פרוגנוזה להצלחה טובה יותר בלימודים ובתעסוקה מאשר ילד עם קשיים בקריאה ומשכל שמתחת לממוצע, למשל 75. 

כך, סקירת הספרות מראה שאין עדות חזקה ומוצקה התומכת בתוקף של פער בין רמת המשכל הכללית להישגים בקריאה/כתיבה/חשבון כקריטריון ללקות למידה.  הקריטריון הזה הוא שגוי באופן המשגתי וסטטיסטי.

לנוסחת הפערים יש אמנם חסרונות (שדווקא אותם פרופ' טאנוק לא מפרטת), אך לפסול אותה בשל הטיעון שאין הבדל בתהליכים הקוגניטיבים בין ילדים עם פערים לבין ילדים ללא פערים, או בשל הטיעון שלילדים עם פערים ובלי פערים יש אותה פרוגנוזה לטווח ארוך – זה לא רציני לדעתי.

באיזה קריטריון להשתמש במקום הקריטריון הזה?  עלו בפני קבוצת העבודה שלוש הצעות:

א.  קריטריון של ליקויים בעיבוד קוגניטיבי (הנמכות ביכולות הקוגניטיביות, כפי שנהוג בהגדרה של פלאנגן ללקות למידה, על פי CHC).  קריטריון זה הוצע על ידי Hale, 2010; Kavale & Forness, 2000.  Hale 2010 הוא נייר עמדה של 58 מטובי המומחים בתחום לקויות הלמידה.  מומחים אלה הסכימו ביניהם ש"הגישה ההגיונית ביותר מבחינה אמפירית וקלינית לזיהוי לקות למידה ספציפית היא גישה שמזהה חוזקות וחולשות בתהליכי עיבוד פסיכולוגים, וחסכים בהישג שעולים בקנה אחד עם חולשות אלה".   פוסט שכתבתי על נייר עמדה זה מופיע כאן.   

  

ב.  קריטריון של תגובה להתערבות.

ג.  קריטריון של הישג נמוך בקריאה/כתיבה/חשבון ביחס למצופה בגיל הילד.

בפוסט זה אתייחס רק לקריטריון הראשון (פרופ' טאנוק מפרטת גם על שני הקריטריונים האחרים).

חסכים בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי אפשרי

ההנחה העומדת בבסיס הרעיון הזה היא שלקויות שונות בעיבוד הקוגניטיבי גורמות לקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון ולכן יכולות לשמש כסמנים של לקות למידה.  הנחה זו היא חלק מהגדרת IDEA 2004 ללקות למידה, והיא מקובלת מאד בשדה הנוירופסיכולוגיה.

פרופ' טאנוק פותחת בתיאור ביקורות על הנחה זו, ולאחר מכן מציגה את תוצאות סקירת הספרות שערכה הועדה בנושא זה.

ביקורות על הנחה זו:

ביקורת עיקרית אחת על הנחה זו היא ש"לקויות העיבוד" רק לעתים רחוקות נמדדות באופן ישיר, אלא בדרך כלל מוסקות מציונים במבחנים נוירופסיכולוגים שונים. אכן אנחנו לא עושים לכל ילד הדמיה מוחית כדי לבדוק לקויות בעיבוד קוגניטיבי. 

ביקורת עיקרית שניה היא תמיכה מחקרית מוגבלת לשימוש בקריטריון זה לאבחנה של לקות למידה.  למשל, למרות שמטא – אנליזה מסויימת מצאה שיש הבדלים משמעותיים בעיבוד הקוגניטיבי בין ילדים עם לקויות למידה לבין ילדים עם התפתחות תקינה, לא נמצאה עדות לכך שהלקויות הקוגניטיביות תרמו לאבחנה מבדלת של לקות למידה.  בנוסף, מחקר רחב היקף בארה"ב ומחקר אורך בינלאומי מצאו, שמנבאים קוגניטיבים שחוקרים מאמינים שיש להם תפקיד סיבתי בדיסלקסיה הם לא הכרחיים ולא מספיקים לאבחנה של לקות למידה בקריאה. 

אכן, עצם העובדה שיש לאדם לקות ביכולת קוגניטיבית מסויימת, אין פירושה שאותו אדם הוא לקוי למידה.  אדם יכול להיות לקוי בעיבוד חזותי – מרחבי, למשל, ויתקשה מאד לנווט למקומות חדשים.  אבל הוא עשוי לתפקד באופן תקין בקריאה, בכתיבה ובחשבון.  אדם שמתפקד באופן תקין בקריאה, כתיבה וחשבון אינו לקוי למידה.  כך, לקות ביכולת קוגניטיבית אינה קריטריון מספיק לקביעת לקות למידה.  אולם חוקרים רבים סבורים שלקות ביכולת קוגניטיבית היא כן קריטריון הכרחי לקביעת לקות למידה.  לכן קריטריון זה נכלל בהגדרת לקות למידה בחוק האמריקני.

    

 כישורי עיבוד קוגניטיבי אינם יכולים לשמש כדי לקבוע או לשלול אבחנה של לקות בקריאה, מכיוון שהקשר בין כישורי עיבוד קוגניטיבי וכישורי קריאה הוא הסתברותי ולא דטרמיניסטי (כלומר, לא דיאגנוסטי).

בניגוד לעמדה שהוצגה בספרות שהוצגה עד כאן, סקירת הספרות של קבוצת העבודה של ה – 5DSM  תומכת בהצעה לכלול לקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות למידה.  מספר מחקרים דיווחו שמדדים של כישורי עיבוד קוגניטיבי הקשורים לקריאה (למשל, מודעות פונולוגית, מהירות שיום) מנבאים תגובה להתערבות אצל ילדים עם לקות בקריאה. 

אולם הועלו טיעונים כנגד עמדה זו:

א.  לקויות קוגניטיביות נמצאות גם בהפרעות נוירו-התפתחותיות אחרות, כמו ASD, adhd  והפרעת קואורדינציה התפתחותית. 

ב.  לא ברור אילו לקויות בעיבוד קוגניטיבי עומדות בבסיס קשיים במתמטיקה ובהבעה בכתב. 

ג.  ההערכה הנדרשת של כישורי עיבוד קוגניטיבים עשויה להיות יקרה והתורים לאבחון יהיו ארוכים.  

מסיבות אלה (שאף אחת מהן אינה משכנעת לדעתי) קבוצת העבודה פסלה את הלקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות למידה.

חבל מאד!  בעשותה זאת החלישה הועדה מאד את הגדרת לקות למידה על פי 5DSM.  הגדרה חדשה זו מרחיבה מאד את קבוצת הילדים לקויי הלמידה וכוללת בתוכה אוכלוסיות שאינן לקויות.

ילדים שמגיעים להישגים תקינים בקריאה/כתיבה/חשבון יכולים להיות מוגדרים כלקויי למידה על פי DSM5  אם "ניתן לשמר הישגים אלה רק באמצעות רמות גבוהות של מאמץ או תמיכה".  כך לקות למידה נקבעת על פי שיפוט סובייקטיבי של מידת המאמץ שהילד משקיע כדי להגיע להישגים התקינים. 

בקצה השני של הסקאלה, ילדים עם רמת משכל 66, למשל, יכולים אף הם להיות מוגדרים כלקויי למידה על פי DSM5, למרות שברור שקשייהם בקריאה/כתיבה/חשבון נגרמים בשל לקויות קוגניטיביות נרחבות, ביכולות רבות, שגורמות לרמת המשכל הכללית הנמוכה, ופוגעות באופן רחב במגוון של תפקודים לימודיים ואחרים. אלה ילדים שפלאנגן מכנה SLOW LEARNERS.             אלה לא ילדים שיש להם לקות קוגניטיבית ספציפית שפגיעתה בתפקודים הלימודיים והאחרים היא מוגבלת, כפי שאמורים להיות ילדים לקויי למידה. 

הכללתן של שתי קבוצות אלה גורמת להקצאה לא נכונה של תקציבים.  ילדים שהם SLOW LEARNERS זקוקים לעזרה אינטנסיבית הרבה יותר מילדים לקויי למידה. 

Maehler C, Schuchardt K.(2009). Working memory functioning in children with learning disabilities: does intelligence make a difference? J Intellect Disabil Res.53(1):3-10

http://www.nnce.org/Arquivos/Seminarios/2009.1/04-Abril/luciana_dias_pdf_0901.1_abr.pdf