להתראות לקות למידה, שלום לקות קוגניטיבית ספציפית

Schneider, W. J., & Kaufman, A. S. (2017). Let's Not Do Away with Comprehensive Cognitive Assessments Just Yet. Archives of Clinical Neuropsychology, 32(1), 8-20.  https://academic.oup.com/acn/article/32/1/8/2720677

הנה תשובתם של ג'ואל שניידר ואלאן קאופמן למאמרם של פלטשר ומיסיאק שסקרתי בפוסט האחרון, וכותרתה:  בואו לא נוותר עדיין על הערכה קוגניטיבית מקיפה.

W. Joel Schneider

ג'ואל שניידר, יקיר הבלוג בשל נגישותו הרבה לשאלות, הוא פרופ' לפסיכולוגיה באוניברסיטת טמפל.  שניידר עוסק בהערכה פסיכולוגית של יכולות קוגניטיביות ואישיות (ובמסגרת עיסוק זה הוא מפתח את תאורית CHC ביחד עם מקגרו), בפסיכותרפיה בילדים, קבוצות, זוגות ומשפחות, ובפסיכומטריקה, סטטיסטיקה ושיטות מחקר.

Alan Kaufman

אלאן קאופמן הוא ממפתחי מבחן הקאופמן, הקרוי על שמו.

תשובתם של שניידר וקאופמן לטיעוניהם של פלטשר וחבריו היא מעציבה מבחינתנו הפסיכולוגים החינוכיים.   בשל אורך המאמר וחשיבותו, חילקתי אותו לשני פוסטים.  רשות הדיבור לשניידר וקאופמן (דבריהם מובאים בשחור וכתום;  הערות שלי בצבע כחול):

לאחר שקראנו מחדש עשרות מאמרים שמגנים על הטענה שאבחון היכולות הקוגניטיביות הוא חיוני ומוביל להחלטות טובות יותר לגבי התערבויות, כולל מאמרים שאנו עצמנו (שניידר וקאופמן) כתבנו, אנו יכולים לומר שעמדה זו מגובה בעיקר על ידי רטוריקה (אמירות שמגובות בציטוטים של מחברים אחרים שאומרים אמירות המגובות בציטוטים של אנשים אחרים שאומרים אמירות...).  אין מספיק עדויות מחקריות לטענה זו. 

הטיעון שאבחון היכולות הקוגניטיביות הוא חיוני ומוביל להחלטות טובות יותר לגבי התערבויות נשען על הגיון ואינטואציה, תובנות מקצועיות ונסיון מקצועי, וגוף גדול של ידע מדעי לא ישיר.  העובדה שמומחים רבים מאמינים במשהו בהתבסס על הגיון, נסיון ועדויות מדעיות לא ישירות היא כשלעצמה סוג של הוכחה, אבל לא הוכחה חזקה.  כל הרעיונות המדעיים שמגובים כעת בהוכחות חזקות נתמכו בעבר על ידי הוכחות חלשות בלבד, או לא נתמכו בהוכחות כלל.  הוכחות חלשות צריכות להניע אותנו להשיג הוכחות חזקות יותר.  

 

המבחנים המודרנים שבודקים יכולות קוגניטיביות הם מצוינים.  גוף הידע המחקרי על התוקף של מבחני יכולת קוגניטיבית הוא עצום והממצאים המחקריים הם עקביים ביותר.  אפשר לטבוע בשטפון המחקרים החדשים שבודקים  את הבסיס הנוירולוגי של היכולות הקוגניטיביות ולקויות הלמידה.   בדיקת היכולות הקוגניטיביות שימושית בתחומים רבים שאינם זיהוי לקות למידה: זיהוי מוקדם של מחוננות, איתור עיכוב בהתפתחות שפה ולקויות אינטלקטואליות, החלטות הקשורות לבחירת כוח אדם, הערכת אבדן תפקודים לאחר פגיעות ראש ולאחר תחילת דמנציה, ועוד. 

אבל העדויות לתועלת שבשימוש במבחני יכולת קוגניטיבית כדי לאבחן ולטפל בלקויות למידה הן חלשות.  יש צורך לבצע רפורמה בפרוצדורות בהן אנו משתמשים כדי לאבחן לקות למידה.  גישת היכולות הקוגניטיביות לזיהוי לקויות למידה לא ממש נפלה עדיין, אבל היא מתנודדת ויכולה ליפול בכל רגע.  פסילת מודל הפערים (לקות למידה כפער בין רמת המשכל הכללית לבין הביצוע של הילד בתחומי ההישג קריאה/כתיבה/חשבון) היתה התחלה טובה, אבל לא מספיקה.  בעקביות מטרידה, אנו מגלים שהבסיס האמפירי לפרוצדורות רבות בהן אנו משתמשים יצוק בהרבה פחות ברזל ובהרבה יותר חימר מכפי שתיארנו לעצמנו.

אנו מאמינים שמבחנים שבודקים את היכולות הקוגניטיביות, בידיים של פסיכולוגים חכמים, אמפטים ומצפוניים, הם כלים שלא יסולאו בפז כדי לעזור לילדים לקויי למידה.  אבל אנו מבינים שאמונה זו זקוקה להצדקה אמפירית חזקה יותר, ושהתחום זקוק לחוסן כדי לעמוד מול העובדות. 

לאחר שעברנו על מחקרים רבים של פלטשר, מיסיאק וחבריהם, ננסה להציג את העמדה שלהם באופן מדויק ומקוצר:  

• אין מחלוקת על יעילותם של מבחני היכולות הקוגניטיביות /מבחני המשכל עבור יישומים מעבר לתחום לקויות הלמידה. 
• מבחני יכולות קוגניטיביות הם כלי מחקר חשובים שעוזרים להבין את המהות של לקויות הלמידה. 
• לקויות למידה הן הנמכות בתחומי ההישג (קריאה/כתיבה/חשבון) שנובעות מחולשות בתהליכים קוגניטיביים שמקורן בהשפעות גנטיות וסביבתיות על תפקוד המוח.
• העובדה שאנו מכירים בכך שלקויות בעיבוד קוגניטיבי גורמות ללקות למידה אין פירושה בהכרח שמדידת היכולות הקוגניטיביות היא שימוש טוב בזמן ובמשאבים.
• אין עדות לכך שטיפול ביכולות הקוגניטיביות הנמוכות גורם לשיפור בתחומי ההישג, ושהוא עדיף על נסיון לשפר את תחומי ההישג באופן ישיר. 
• אין עדויות לכך שמדידת היכולות הקוגניטיביות עוזרת לבחור התערבויות טובות יותר מאלה שהיינו בוחרים לאחר מדידת תחומי ההישג עצמם בלבד.
• אין עדויות לכך שמדידת היכולות הקוגניטיביות עוזרת לנו לנבא מי יפיק יותר תועלת מהתערבויות שישקמו את תחומי ההישג.
• ניתן להסיק ממדדים של תחומי ההישג את מרבית המידע השימושי שניתן לאסוף מהערכה מקיפה של היכולות הקוגניטיביות.  המידע הרלוונטי שמקבלים מהערכת היכולות הקוגניטיביות הוא בעיקר מידע עודף, והמידע שאינו עודף שמקבלים מהערכת היכולות הקוגניטיביות הוא בעיקר לא רלוונטי. 
• במקום לבצע הערכות קוגניטיביות עתירות זמן וכסף, עדיף לאבחן לקויות למידה על ידי זיהוי ילדים עם הנמכה בתחומי ההישג למרות הוראה יעילה.  אם הם לא מגיבים להתערבות, אז הם לקויי למידה.  את הכשל להגיב להתערבות לא ניתן להסביר טוב יותר באמצעות גורמי הדרה כמו לקות אינטלקטואלית, הוראה לא טובה, שוני תרבותי או לשוני, לקות פיסית או מחלת נפש. 
• השימוש העיקרי בהערכות קוגניטיביות לזיהוי לקויות למידה בו ניתן לתמוך כעת הוא כדי להבחין בין לקות למידה ללקות אינטלקטואלית.  יש להשתמש במבחני יכולת קוגניטיבית למטרה זו בלבד, במצבים בהם יש ספק סביר לגבי איזו אבחנה מבין השתיים היא המתאימה, ולא באופן שגרתי. 
• מכיוון שלא הגיוני למדוד את תחומי ההישג לפני שהילד מתחיל ללמוד בכיתה א', מדידת היכולות הקוגניטיביות אצל ילדי גן עשויה להיות כלי שימושי לזיהוי מוקדם של ילדים שיזדקקו לעזרה רבה כאשר יתחילו ללמוד בכיתה א', אם לא קודם לכן.

 זו עמדתם של פלטשר ומיסיאק.  כעת נציג את הדברים עליהם אנו מסכימים עם פלטשר ומיסיאק.

אנו מסכימים:  הגדרת לקות למידה על פי נוסחת הפערים לא היתה מועילה.

לפלטשר ולרבים אחרים מגיע קרדיט על המאמצים המתמשכים שעשו כדי להצביע על הבעיות הרבות עם נוסחת הפערים.  הגדרת לקות למידה כהישג בלתי צפוי למרות רמת משכל ממוצעת ומעלה היא הגיונית באופן אינטואיטיבי, אבל היא מתמקדת בהשפעות רחוקות וקשות לאיתור על תחומי ההישג.  מועיל יותר להתמקד בגורמים ניתנים לאיתור המשפיעים מקרוב על תחומי ההישג.

אנו מסכימים:  תנועת תגובה להתערבות היא צעד פרגמטי ומוסרי קדימה.

מניעת עזרה מילדים עם כישורים אקדמיים חלשים רק מכיוון שרמת המשכל הכללית שלהם נמוכה אינה מוצדקת. 

כאן אני חולקת מאד על שניידר וקאופמן.  צריך להפריד בין האבחנה המקצועית לבין מדיניות הטיפול.  מבחינתי ברור שילדים שהם SLOW LEARNERS, שיש להם יכולות קוגניטיביות רבות נמוכות ושאינם לקויי למידה זקוקים להרבה מאד עזרה מהמדינה.  אין שום מניעה לתת להם את העזרה הזו.  פשוט צריך לתת להם אותה לא תחת הכובע של לקות למידה, אלא תחת הכובע של SLOW LEARNER.  עצם העובדה שהם לא לקויי למידה לא צריכה למנוע מהם טיפול.  להיפך.  הם צריכים לקבל טיפול אינטנסיבי יותר מילדים לקויי למידה.  לכן אני חושבת שחשוב דווקא להבחין בין שתי הקבוצות. 

אנו מסכימים:  "מה שלקויות למידה הן באמת" -  זה לא באמת העניין.

במובן מסוים, המצאנו את לקויות הלמידה.  כלומר זו דרך בה אנו בוחרים לתאר את המציאות.  ברור שקיימים באופן אובייקטיבי ילדים שמתקשים לקרוא/לכתוב/במתמטיקה.  אבל הדרך בה אנו מאפיינים את קבוצת הילדים הזו ומבחינים בתוכה בתת קבוצות תלויה בסט התופעות בו אנו בוחרים לקבץ למקבץ בעל משמעות, כלומר בדרך בה אנו בוחרים להמשיג את המציאות.   

לעתים שגינו בכך שהתייחסנו למושג לקות למידה כאל משהו שקיים באופן בלתי תלוי מהאנשים שעיצבו את הגדרתו.  עמדנו על כך שאנו חייבים למדוד לקויות בעיבוד קוגניטיבי מכיוון שזו המהות של לקות למידה.  התנגדנו להתייחסות לכל התלמידים שאינם מגיבים להתערבות כלקויי למידה (ללא אבחון קוגניטיבי) מכיוון שלא כל הילדים שאינם מגיבים להתערבות הם בעלי לקויות בעיבוד קוגניטיבי. 

אבל לרוע המזל, לא זוכים בויכוח באמצעות התעקשות על כך שהגדרות ישנות ימשיכו לשלוט במדיניות ובהגיון.  לא מזמן יכולנו לטעון – וחלק מהאנשים עשו כך – שחייבים להעביר מבחן משכל כדי לאבחן לקות למידה מכיוון שהגדרת לקות למידה דורשת פער בין משכל להישג.  כמובן, השאלה הנכונה אינה אם צריך להעריך את המשכל כי ההגדרה דורשת את זה, אלא האם הגדרה שדורשת הערכת משכל היא מתאימה.  הרבה טיעונים תיאורטים, אמפירים, סטטיסטים ואתיים הוצגו כדי להסביר מדוע הגדרת לקות למידה כפער בין משכל להישג היא רעיון מפתה אך רע.  גם במקומות בהם עדיין חוקי לאבחן לקות למידה תחת ההגדרה הזו, יותר ויותר נדיר שאנשי מקצוע עושים זאת.  

התרחקות מהגדרה זו אינה עניין של דיוק, אלא עניין של יעילות והתנהגות הולמת.  אנשים עם פערים בין משכל להישג עדיין קיימים, אבל השדה הבין שהבחנה בין אנשים בעיקר באמצעות קריטריון זה אינה שימושית במיוחד ובמובנים מסויימים גורמת לנזק. 

מלים משנות את משמעותן כל הזמן, אפילו אם אנו כאינדיוידואלים לא אוהבים את השינויים.  אתה יכול להתעקש שספטמבר ולא יולי הוא החודש השביעי מכיוון שהמלה ספטמבר משמעותה "שבע" בלטינית.  זה לא טיעון מנצח.  משמעות מלים היא מה שקהילות שפתיות מתכוונות שתהיה משמעותן.  אנו המגדירים ולא המוגדרים.

כשל עקבי להגיב להתערבות מתאימה הוא מושג חשוב, אבל לדעתנו הוא נמצא במתאם עם לקות למידה, והוא לא מאפיין שמגדיר לקות למידה.  אך אם השדה החליט לקרוא לאנשים כאלה 'לקויי למידה' זו לא תהיה הפעם הראשונה שלקות מוגדרת בעיקר במונחים של תוצאות התנהגותיות ולא במונחים של דיספונקציה (למשל, CONDUCT DISORDER).  אם אנחנו כשדה מחליטים שעדיף להגדיר לקות למידה בדרך שמדידת לקויות בתהליכים קוגניטיבים אינה מרכיב הכרחי בה, אנחנו לא צריכים לתת להגדרות מן העבר לשלוט בנו.  ברור שילדים עם לקויות בעיבוד קוגניטיבי עדיין קיימים, ועדיין יש להם בעיות מיוחדות אפילו אם אין להם עוד תוית של לקות למידה.  מן הסתם הם עדיין יהיו בעלי תוית של לקות למידה, בשל העובדה שיש להם הנמכות בתחומי ההישג ולא רק לקויות בעיבוד הקוגניטיבי.  אם אנו עדיין מעוניינים במונח שמתייחס ללקויות בעיבוד קוגניטיבי שפוגעות בתחומי ההישג, נצטרך להמציא מונח חדש כדי להימנע מבלבול.

קוראים יקרים, אנו עדים לרגע היסטורי:  הפיסקאות האחרונות ובמיוחד המשפט האחרון מסמנים את תום עידן לקויות הלמידה ואת תחילתו של עידן חדש, אותו הייתי מכנה בשם עידן ה -   SCD Specific Cognitive Disability ובעברית "לקות קוגניטיבית ספציפית  – לקס".   בעברית זה נשמע יותר טוב.  

לקס

טעים בתוך בייגל, עם גבינת שמנת

אני חושבת שסוף עידן לקות הלמידה מגיע בין השאר בשל ההגדרה המרחיבה להפרעת למידה ספציפית ב – DSM5.    על פי הגדרה זו, כל ילד שמתקשה בקריאה/כתיבה/חשבון שלא בשל אחד מגורמי ההדרה (לקות אינטלקטואלית/פיגור שכלי, הוראה בלתי מספקת, בעיות רגשיות וכו') הוא לקוי למידה, וגם ילדים שמגיעים להישגים תקינים בקריאה/כתיבה/חשבון הם לקויי למידה אם הם מעידים על כך שהם צריכים להתאמץ באופן ניכר כדי להגיע להישגיהם התקינים, ואם אחד מגורמי ההדרה אינו מהווה הסבר טוב יותר למצבם. 

אם הגדרה זו תיושם ככתבה וכלשונה, אנו עשויים למצוא את עצמנו במצב בו מרבית האוכלוסיה היא לקוית למידה.  האם תופעה שמרבית האוכלוסיה מתמודדת איתה היא "הפרעה" או "לקות" או תופעה נורמטיבית?  זו שאלה פילוסופית.  די ברור לי שהמדינה לא תוכל להקצות לאורך זמן משאבים לטיפול מיוחד (למשל, הוראה מתקנת פרטנית) בבעיה שמרבית האוכלוסיה מתמודדת איתה.  כך אולי תיווצר בהדרגה, בשנים הבאות, קטגוריה חדשה של "הפרעה" או "לקות", ששכיחותה באוכלוסיה תהיה אחוזים בודדים.  המדינה תוכל לתת סיוע פרטני מיוחד לילדים שימצאו בקטגוריה החדשה הזו.  אולי זו תהיה קבוצת ה"לקס" – ילדים עם לקות קוגניטיבית ספציפית (לקות באחת היכולות הקוגניטיביות) שמסבירה את ההנמכה שיש להם בתחומי ההישג.

המשך המאמר יוצג בפוסט הבא.