הצגת מקרה מאת דון פלאנגן

Flanagan, D. P., Mascolo, J. T., & Alfonso, V. C. (2017). Utility of KTEA-3 error analysis for the diagnosis of specific learning disabilities. Journal of Psychoeducational Assessment, 35(1-2), 226-241.  http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0734282916671046

במאמר זה מציגים פלאנגן ועמיתיה מסקולו ואלפונסו תהליך הערכה של ילדה עם קשיים בקריאה.  המחברים מדגישים הסתכלות קלינית וניתוח דפוסי השגיאות שהילדה עושה בקריאה ובכתיבה.  זאת באמצעות שימוש במבחן Kaufman Tests of Educational .Achievement (KTEA-3)  כיום לכל מבחן משכל הבודק את היכולות הקוגניטיביות מצורף גם מבחן הישגים הבודק קריאה/כתיבה/חשבון.  מבחן KTEA – 3 הוא סוללת מבחני ההישגים של מבחן הקאופמן.  מבחן זה כולל גם נורמות לשגיאות (סוגי שגיאות נפוצים ומידת שכיחותם).  פלאנגן ועמיתיה מבליטים את היתרונות בשימוש במבחן זה, אך אפשר להבין וליהנות מהמאמר גם בלי להשתמש או להכיר את מבחן ה – KTEA. 

בין השיטין ניתן לראות כיצד פלאנגן ועמיתיה מתעמתים עם הטענות כנגד מודל העבודה בשיטת PSW (שיטת חמשת השלבים של פלאנגן לאבחון לקות למידה שייכת למשפחה קטנה של שיטות הנקראת  PSW  - דפוסים של חוזקות וקשיים).  טענות אלה הוצגו בהרחבה בפוסטים קודמים.  הויכוח ממשיך ומן הסתם נידרש לו בהמשך.  כעת רשות הדיבור לפלאנגן ועמיתיה:

המפתח לפרשנות נכונה של מבחן הוא תצפית ותיעוד של תהליך העבודה של הילד עם המבחן.  רבים ממבקרי שיטת PSW לאיתור לקויות למידה רואים אותה כנוסחה אליה מכניסים מספרים וממנה מפיקים אבחנה של לקות.  אבל זו תפיסה לא נכונה.  לא ניתן לאבחן לקות למידה באמצעות נוסחה, אך עבודה לפי שלבי האבחנה עוזרת לאסוף נתונים רלוונטים.

לפני שניתן לקבוע שיש לילד לקות למידה, יש לערוך הערכה מקיפה.  אין קיצורי דרך באמצעותם נבין טוב יותר את צרכי הלמידה של הילד, הגורמים לקשיים שלו, והדרכים בהן ניתן לעזור לו.  תלמידים שלא מפיקים את התועלת המצופה מהתערבות זקוקים להערכה מקיפה שתעזור להבין למה ההתערבות לא הצליחה, האם יש להם לקות למידה ואם כן באיזה היבט של הקוגניציה, וכיצד ניתן לתת מענה טוב יותר לצרכים הלימודיים שלהם. 

הערכה מקיפה כוללת: א.  סיבת הפניה מוגדרת היטב,  ב.  הבנת הגורמים (האטיולוגיה) לקשיים של התלמיד,  ג.  שימוש בידע תיאורטי מעמיק על היכולות הקוגניטיביות, תהליכים נוירופסיכולוגים, תחומי ההישג (קריאה/כתיבה/חשבון) והקשר בין היכולות/התהליכים הקוגניטיבים לבין תחומי ההישג.  ד.  שימוש בידע תיאורטי על לקות למידה ספציפית,  ד.  ניתוח דפוסי שגיאות שביצע התלמיד.   

ככל שסיבת הפניה מדויקת יותר, כך ניתן לבצע את ההערכה באופן ממוקד ומשמעותי יותר.  טבלה 1 מציגה את תהליך ההערכה כולו דרך המקרה של אמה, ילדה בת 8 בכיתה ב'.  המידע בטבלה נע מכללי (בצד ימין) לספציפי (בצד שמאל).  ככל שמעמיקים בתהליך ההערכה כך מגיעים למידע ספציפי יותר ויותר.  כל מקורות המידע מצטלבים כדי להגיע לאבחנה.

טבלה 1:  תהליך ההערכה (לחצו להגדלה)

כפי שרואים בטבלה 1, סיבות ההפניה של אמה צריכות להיות ספציפיות יותר מאשר "קשיים בקריאה" או אפילו "קשיים בכישורי הקריאה הבסיסית".  כאשר אופי הבעיה מתואר באופן מדויק יותר (כפי שכתוב בטור השמאלי ביותר ובשורה הראשונה, העוסקת בסיבת הפניה) ניתן לשקול מידע זה לאור הידע שיש לנו על לקויות למידה, האטיולוגיה של סוגים אלה של קשיים, יכולות קוגניטיביות הקשורות לקשיים כאלה וכן הלאה.  כלומר, סיבת הפניה עוזרת להפיק השערות שעוזרות לבחור כלים בהם נשתמש בתהליך ההערכה.  כלים אלה יתנו לנו נתונים שיסייעו לבנות התערבות. 

סיבת הפניה והרקע להפניה של אמה מוצגות בטבלה 2. 

טבלה 2:  סיבת הפניה והרקע להפניה

לקות למידה ספציפית היא הפרעה נוירו-התפתחותית עם בסיס ביולוגי הגורמת ללקויות בעיבוד קוגניטיבי; קשיים בקריאה/כתיבה/חשבון הם הסימן ההתנהגותי או ההתבטאות של ההפרעה.  כלומר:  הקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון הם רק הסימפטומים של הלקות.  הלקות עצמה נמצאת באחת (או יותר) מהיכולות הקוגניטיביות.

טבלה 3 מציגה סיבות אפשריות לקשיים בדיוק בקריאת מלים בודדות.

  

טבלה 3:  סיבות אפשריות לקשיים בדיוק בקריאת מלים בודדות.

על פי המידע בטבלה 3, עשוי להיות מרכיב גנטי לקשיים של אמה בקריאת מלים.  במשפחה מצד האם יש קשיים בקריאה, והאחות הגדולה של אמה אובחנה עם דיסלקסיה.  גורמים סביבתיים כנראה לא תורמים לקשיים שלה בקריאה.  הסביבה שלה היתה תמיד עשירה עם חשיפה לשפה ולחומרי לימוד, גורמים שבדרך כלל עוזרים לרכישה ולהתפתחות של הקריאה.

הערכה

ההערכה מונעת מסיבת הפניה, הרקע, האטיולוגיה של ההפרעה בה חושדים, והיכולות הקוגניטיביות שידועות כקשורות להפרעה בה חושדים.  בדרך כלל מבצעים הערכה לאור תאוריה, כמו תאורית CHC או תאוריה נוירופסיכולוגית.  טבלה 4 מפרטת את הקשר בין היכולות הקוגניטיביות לדיוק בקריאת מלים בודדות. 

טבלה 4:  הקשר בין היכולות הקוגניטיביות לדיוק בקריאת מלים בודדות.

במקרה של אמה, השתמשנו במידע הבא כדי לבחור את המבחנים:

·         הערכות פסיכולוגיות שנערכו בעבר בהן ראו תפקוד תקין בתחומים רבים (למשל, יכולת פלואידית, חשבון, שפה דבורה, הבנת הנשמע).  את התחומים הללו לא היה צורך לבדוק מחדש.

·         העברנו מבחנים קוגניטיבים הקשורים לדיוק בקריאת מלים בודדות:  מבחני מודעות פונולוגית, מבחני מודעות אורתוגרפית, זיכרון לטווח קצר, שיום מהיר, מהירות עיבוד.

·         העברנו מבחני הישג הבודקים כישורי קריאה בסיסית – פענוח ושטף, איות וידע על החיבור בין אות לצליל, והערכה לא פורמלית של זיהוי אותיות וזיהוי הצלילים שלהן.

·         בחנו את  דפוסי השגיאות במבחני הקריאה.

הנה הממצאים העיקריים מההערכה הקוגניטיבית (כל הציונים על סקאלה עם ממוצע 100 וסטית תקן 15): 

·         מודעות פונולוגית:  הציונים היו תנודיים ונעו מנמוכים לממוצעים (ציון תקן 81 עד ציון תקן 92).

·         שיום מהיר – ציונים תנודתיים. מהירות שיום אותיות 76.

·         מהירות עיבוד – נמוכה.  ביצוע הכי נמוך במדדים המכילים יחידות אורתוגרפיות כגירויים (ציוני תקן 46-77)

·         זיכרון לטווח קצר:  ביצוע תנודתי.  זיכרון עבודה 77, טווח זיכרון 95. 

·         מודעות אורתוגרפית:  נמוכה.  ציונים נעים בין 46 ל – 72. 

·         קריאה:  ציון הפענוח 74, ציון השטף 75, ציון קשר בין צליל לסמל  84, ציון הבנת הנקרא 75, ציון כתיבה 80.

·         רמת משכל כללית 94, יכולת פלואידית 110-115, ידע מגובש 99-124, אינדקס חשבון 92, הבנת הנשמע 120, הבעה בעל פה 116.

מהנתונים עולה שחוסר היכולת של אמה לפענח מלים נגרם מחולשה בעיבוד אורתוגרפי, בזיכרון עבודה ובשיום מהיר.  יש לה גם קשיים בהיבטים מסוימים של עיבוד פונולוגי. 

על פי המידע שנאסף עד כה, סביר להניח שיש לאמה לקות למידה,  אולי דיסלקסיה.  נדרש מידע נוסף כדי לקבוע את סוג הדיסלקסיה.  טבלה 5 מתארת סוגים שונים של דיסקלקסיה (כאן אני שיניתי קצת מהמקור כדי להתאים למאפייני השפה העברית).

טבלה 5:  סוגים שונים של דיסלקסיה

 בניתוח השגיאות שאמה עשתה מתברר שאמה זיהתה רק מעט מאד מלים אמיתיות ומלות תפל באופן אוטומטי.  לעתים קרובות אמה ניחשה את המלה על פי האות הראשונה. היא גם בלבלה בין כוונים.  למשל קראה ON כ – NO;  בילבלה בין b-d  p-q.  שגיאות כאלה עשויות להצביע על קשיים בעיבוד אורתוגרפי.  

כעת בדקנו אם אותם דפוסי שגיאות באים לידי ביטוי בחיי היום יום.  התברר שגם כשהיא קוראת בכיתה בקול רם אמה מבלבלת בין אותיות, למשל קוראת BAT כ – PAT.  היו לה שגיאות כתיב רבות בשיעורי הבית הכוללות הפיכת אותיות.  למשל, book – dook.  Graded   gradeb.     .  לעתים היא כתבה לפי קוד פונטי. למשל במקום PEOPLE   היא כתבה PEPUL; במקום NIGHT LIGHT   כתבה – NITE LITE.  סוג השגיאות עולה בקנה אחד עם ייצוגים אורתוגרפים לא נכונים.    בתצפיות שערכה המורה, היו שגיאות בקריאה קולית. המורה כתבה:  "אמה מתקשה לזהות אותיות ונוטה לנחש מלים.  היא צריכה לשים לב יותר ל – b ול – "d.  המורה להוראה מתקנת כתבה:  "אמה נוטה להישען על תמונות כדי לפענח.  למשל, במקום לקרוא "הילד תופס את הכדור" אמה אמרה, לאחר שהסתכלה על התמונה, "הילד משחק תופסת".  היא עשויה לנחש מלים ואז קוראת למשל HOUSE   כ – HOSE.  לעתים היא יוצרת מלה חדשה על בסיס האות הראשונה.  למשל במקום PART קוראת PEOPLE".  

בטבלה 1 יש חצים דו כיווניים בטור הראשון בין הערכה, התרשמויות קליניות, בחינת דפוס שגיאות והתרשמויות קליניות המבוססות על דפוסי שגיאה.  משמעות החיצים היא שתהליך החיבור בין הנתונים לאבחנה הוא לא בהכרח לינארי.  לעתים יש צורך לחזור לנתונים קודמים או לאסוף נתונים חדשים כדי להגיע לאבחנה ולהתערבות. 

למשל, נראה שיש לאמה חולשה אורתוגרפית ובמידה מועטה יותר גם חולשה פונולוגית.  ניתוח מעמיק יותר מספק מידע נוסף.  לגבי מודעות אורתוגרפית, במשימה של קישור בין אותיות , אמה הצליחה בשלושים אחוז.  היא התבלבלה בין אותיות דומות השונות בכיוון ודילגה על שורה של פריטים פעמיים.  במשימה של התאמה בין מספרים, היא התקשתה.  היא לעתים בחרה מספרים דומים אך לא זהים.  למשל 38 ו – 83, 17  - 71.  היה לה קשה כאשר מספר הספרות עלה לשלוש.  דפוסי השגיאות הספציפים שלה עולים בקנה אחד עם סוגי השגיאות שכבר נמצאו במבחנים אחרים של קריאת מלים אמיתיות ומלות תפל.

במבחני עיבוד פונולוגי, אמה הצליחה להפיק מלים שמתחילות בצליל מסוים, לחרוז מלים ולבצע התאמה בין צלילים.  אך במבחנים פונולוגים שדרשו השמטה ופירוק של צלילים, אמה התקשתה.  למשל, כשהתבקשה לומר מלה שיש בה את הצליל /ג/ באמצע, היא נתנה מלה שהתחילה בצליל /ג/.  כאשר התבקשה לומר מלה שמסתיימת בצליל /ר/ היא נתנה מלה שהכילה את הצליל /ר/ באמצע.  היא אמרה שהמשימה קשה.  היא התקשתה להחליף בין צלילים  (תגידי את המלה RAY.  עכשיו תגידי אותה אבל תחליפי את הצליל  R  בצליל B).   היא התקשתה כאשר הפריטים הפכו מבעלי הברה אחת למלות תפל רבות הברות, והתקשתה בפירוק פונמי.   במשימה של השמטת פונמה אמה התקשתה לבודד את הפונמות שאותן יש להשמיט.  כלומר על פי ניתוח השגיאות, המודעות הפונולוגית הבסיסית מפותחת אבל אמה מתקשה במשימות מתקדמות של מודעות פונולוגית.  ככל הנראה הקושי במשימות מתקדמות נובע מזיכרון עבודה נמוך, ממהירות עיבוד נמוכה ומקושי בשיום מהיר – קושי לשלוף מידע מהזיכרון במהירות.  כאשר אמה נבחנה באופן לא פורמלי, היא הצליחה להשמיט ולפרק צלילים באופן מדויק יותר כשהיא קיבלה רמזים חזותיים ומידע חזותי.  כלומר, כאשר מפחיתים את הדרישות מזיכרון העבודה, אמה מצליחה יותר במשימות עיבוד פונולוגי. 

על פי טבלה 1, יש לאמה דיסלקסית שטח.  זאת על פי הצלבה של כל מקורות המידע.  היכולות החזקות שלה הן הידע המגובש, היכולת הפלואידית והעיבוד החזותי וגם שפה דבורה.  הקושי שלה בדיוק בקריאת מלים הוא בלתי צפוי.  אבל יש עדויות שהקשיים שלה נובעים מקשיים בעיבוד אורתוגרפי, זיכרון עבודה ומהירות שיום.  מידע זה, יחד עם מידע הרקע, המידע האטיולוגי ומידע על התבטאויות התנהגותיות של תת סוגים של דיסלקסיה, מצביע על לקות למידה.  

המלצות:

·         בניית זיהוי אותיות באמצעות משחקים של התאמה (כנראה הכוונה להתאמה בין אותיות לצלילים/לאובייקטים שמתחילים באותה אות).

·         ללמד פירוק פונמי והשמטה פונמית (תוך שימוש בגירויים חזותיים כדי להפחית דרישות מזיכרון עבודה).

·         שימוש בספרי אודיו כדי להגיע לטקסטים ברמת הגיל.  אפשר גם שהילדה תעקוב אחר הספר במהלך קריאתו במיוחד עם הוא ממוחשב והקטע הנקרא מודגש.

·         פעילויות קריאה בזוגות.

·         אסטרטגיות לניטור ההבנה (למשל, לשאול את עצמה אם המשפט הגיוני כפי שהוא נקרא).

·         הטרמה של הטקסט וביאור מלים לא מוכרות בטקסט לפני הקריאה.

·         תוכנה ספציפית ללמידת קריאה ותהליכים אורתוגרפים.

האם ניתן היה להבין את המקרה למלוא עומקו, ולהגיע להמלצות אלה מבלי לבצע את תהליך ההערכה הקוגניטיבית (כפי שפלטשר טוען)?  נקודה למחשבה!

לבסוף, מציינים פלאנגן ועמיתיה, תמיד יהיו מקרים בהם ציונים נראים כמו לקות למידה ספציפית אבל הם אינם כאלה, ובהם ציונים לא נראים כמו לקות למידה ספציפית, אבל לילד יש לקות למידה.  טעויות כאלה מתרחשות בעבודה עם כל סוג של הגדרת לקות למידה.  הדרך היחידה להפחית מקרים כאלה היא להסתכל על דפוס הציונים בתוך הקשר של ריבוי מקורות מידע ונתונים, שנאספים באמצעות שיטות שונות.