אילו מבחנים מבחינים בין לקות בשפה לבין הפרעת קשב והיפראקטיביות?

Redmond, S. M. (2016). Markers, models, and measurement error: Exploring the links between attention deficits and language impairments. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 59(1), 62-71.‏ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4867933/

מאמר מעניין שקיבלתי משרון פילובסקי.

אחוז הילדים המאובחנים עם ADHD בארה"ב הולך ועולה והוא עמד ב – 2014 על 11% באוכלוסיה הכללית ו – 15% אצל בנים.  קיימים הבדלים בין המדינות השונות של ארה"ב באחוזי המאובחנים.  הבדלים גאוגרפים כאלה קיימים גם בלקויות אחרות ובהפרעות פסיכיאטריות.  מן הסתם הם מבטאים הבדלים במודעות ובשיטות האבחנה.

הקומורבידיות בין ADHD ללקות בשפה מוערכת בכ – 30-50%.  כלומר, 30-50% מהילדים שמתמודדים עם אחת הלקויות הללו מתמודדים גם עם השניה.  הערכה זו מבוססת על טווח רחב מאד של ממצאים: חלק מהמחקרים מדווחים על קומורבידיות של יותר מ -  65% וחלקם על קומורבידיות של פחות מ -  20%.  גם כאן, מן הסתם הבדלים אלה נובעים מהדרכים השונות בהן הילדים ממוינים לקבוצות וגם מהדרכים השונות בהן הלקויות מאובחנות.

חשוב לדעת להבחין בין ADHD לבין לקות בשפה.  לקות בשפה אצל ילד שיש לו גם ADHD עשויה להיראות אחרת מאשר לקות בשפה אצל ילד שאין לו ADHD.  יתכן שאופן הטיפול בשפה המתאים לילד שיש לו לקות בשפה בלבד שונה מאופן הטיפול המתאים לילד שמתמודד עם שתי הלקויות.      מצד שני, קומורבידיות גבוהה של שתי הלקויות עשויה לרמז על כך שקיים גורם משותף לשתיהן.  אם נבין מהו הגורם הזה, זה יכול להוביל להתערבות יעילה יותר.

מבחנים רבים הבודקים שפה לא מבחינים בצורה מהימנה בין ילדים לקויי שפה לילדים שאינם כאלה.  כאלה הם למשל מבחנים שבודקים פרגמטיקה ומבחנים שבודקים אוצר מלים.

הנמכה באוצר מלים יכולה לנבוע לא מלקות בשפה אלא מחוסר טיפוח לשוני, למשל. 

פרגמטיקה היא היכולת להשתמש בשפה באינטראקציה חברתית ולהבין כוונות לא מפורשות והנחות מוקדמות העומדות בבסיס המבע המילולי.  הגבולות בין קשיים בפרגמטיקה, קשיים בקשב וריכוז, קשיים חברתיים ורגשיים ותכונות אישיות הם מטושטשים.  כאשר מגדירים מחדש קושי בפרגמטיקה כהפרעה בקשר בינאישי, בלי קשר למקורה, הפרעות פסיכיאטריות רבות הופכות להפרעות בפרגמטיקה.  כך ניתן להמשיג מחדש סימפטומים של פסיכוזה, הפרעה אישיות והפרעות מצב רוח כסימפטומים של קשיים בפרגמטיקה.  זה אינו רק הבדל חסר חשיבות בטרמינולוגיה (כלומר, מה שקלינאי תקשורת מכנים כבעיה בפרגמטיקה הוא מה שפסיכולוגים קלינים מכנים כישורים חברתיים ובינאישיים).  הדרך שבה ממשיגים קשיים חברתיים שיש לילדים עם לקויות בשפה יכולה להשפיע על דרכי הטיפול בלקויות אלה.  כאשר קשיים בפרגמטיקה שיש לילד לקוי שפה נתפסים כנובעים מהפרעה פסיכיאטרית קומורבידית שיש לילד, הטיפול יהיה שונה מאשר כאשר קשיים אלה נתפסים כנובעים מלקויות השפה.  יש עדויות מחקריות לכך שקיים מתאם נמוך בין בעיות בפרגמטיקה לבין מדדים אחרים של שפה.
   

גם סימפטומים של חוסר קשב, היפראקטיביות ומוסחות שהם חלק מהאבחנה של ADHD יכולים להיגרם מקשיים בפרגמטיקה או להיראות כמו קשיים בפרגמטיקה.  למשל, קושי לקחת תורות בשיחה, קושי ליזום ולהתמיד בשיחה, קושי לעבור באופן מתאים מנושא לנושא בשיחה יכולים להעיד על בעיה בפרגמטיקה או על בעיה של ADHD.  אז איך אפשר להבחין בין לקות בשפה ל – ADHD? מחבר המאמר, REDMOND, מציע לעשות שלושה דברים:

        א.   לבדוק דקדוק ובמיוחד הטיות של פעלים.

        ב.   לבדוק זיכרון לטווח קצר של מידע מילולי, ובמיוחד חזרה על מלות תפל וחזרה על משפטים. 

       ג.    כאשר מעבירים שאלוני אכנבך וקונרס, לא להתחשב בשאלות הבודקות קשיים בשפה או בתחומי ההישג.

ביצוע במבחנים של הטיות פעלים, חזרה על מלות תפל וזכירת משפטים לא מושפע מ – ADHD.  במחקר שהתבצע בילדים בני 7-8 עם לקות בשפה, ADHD והתפתחות תקינה קבוצת לקויי השפה קיבלה ציונים נמוכים מקבוצת ה- ADHD ומקבוצת הילדים שהתפתחותם תקינה בשלושת המבחנים הללו.  מאידך, לא נמצא מתאם בין הביצוע במבחנים אלה לבין ביצוע במדדים של תפקודים ניהוליים (אינהיביציה, זיכרון עבודה, תכנון וגמישות קוגניטיבית).  ניזכר שברקלי טוען ש – ADHD היא הפרעה בתפקודים ניהוליים.  אך ביסוס אבחנה של ADHD על תפקודים ניהוליים בלבד הוא שגוי.  לילדים רבים שאין להם ADHD יש קשיים בתפקודים ניהוליים.  ולכ- 50% מהילדים עם ADHD יש תפקוד תקין במדדים של תפקודים ניהוליים.    

שאלונים שאמורים לבדוק סימפטומים של ADHD כוללים סימפטומים שניתן ליחס ללקויות בשפה או לקשיים אקדמים. (למשל "לא מקשיב למה שאומרים לו", "מתקשה להכין שיעורים").  ההמלצה של REDMOND היא לא להתייחס לפריטים הללו כאשר משתמשים בשאלונים האלה עם ילדים עם חשד ללקות בשפה או עם לקות מאובחנת בשפה.  במחקר שביצעו REDMOND ו – ASH בשנת 2014, הורים של ילדים עם לקויות שפה, ADHD וילדים שהתפתחותם תקינה מילאו אכנבך וקונרס.  התוצאות הראו שהסרת הפריטים המתייחסים לשפה ולהישגים אקדמים לא השפיעה על היכולת של הסולמות להבחין בין ADHD לבין התפתחות תקינה, אך שיפרה את היכולת של הסולמות להבחין בין ADHD לבין לקות בשפה, במיוחד בסולמות הקשורים לסימפטומים של חוסר קשב. 

האם ילד שיש לו שילוב של לקות בשפה ו – ADHD יתמודד עם סימפטומים חמורים יותר מאשר ילד שמתמודד עם לקות בשפה בלבד?  REDMOND וחבריו מצאו שאין הבדל בין קבוצת ילדים עם ADHD ולקות בשפה לבין קבוצה של ילדים עם לקות בשפה בלבד בהטית פעלים, חזרה על מלות תפל וחזרה על משפטים.  שתי קבוצות אלה תפקדו באופן פחות טוב מאשר קבוצת ילדים עם התפתחות תקינה.  במבחן חזרה על משפטים ילדים שהתמודדו עם שתי הלקויות תפקדו אפילו טוב יותר מילדים שהתמודדו עם לקות בשפה בלבד. 

כלומר, שילוב של ADHD  ולקות בשפה כנראה אינו מחריף את הסימפטומים של לקות בשפה.  לא ברור אם שילוב של ADHD ולקות בשפה מחריף את הסימפטומים של ADHD.  יתכן ששילוב כזה מחריף בעיות חברתיות לעומת ילדים שיש להם ADHD בלבד.