מעגל הסיווגים: DSM1 עד DSM5 – חלק ראשון

מעגל הסיווגים:   DSM1 עד DSM5 – חלק ראשון   

Blashfield, R. K., Keeley, J. W., Flanagan, E. H., & Miles, S. R. (2014). The Cycle of Classification: DSM-I Through DSM-5. Annu. Rev. Clin. Psychol, 10, 25-51.‏

המאבקים על הגדרות מחלות הנפש ב – DSM ים השונים מזכירים בעוצמתם ובמאפייניהם את המאבקים על הגדרת לקות למידה.  זו אחת הסיבות שכדאי להכיר אותם. 

DSM = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

מאמר זה סוקר את התפתחות ה – DSM.  פוסט זה (הראשון מבין שניים) אינו סיכום של המאמר אלא מביא מספר דברים שעניינו אותי במיוחד.       

המאמר משתמש במונח "פציינטים" כדי לתאר את האנשים הנזקקים להתערבות פסיכיאטרית ולכן לעתים גם להגדרות DSM.  בהתאם לכך אשתמש במונח "פציינטים" בפוסט הזה.  הדרך בה אנו מכנים את הלקוחות שלנו משקפת לדעתי עמדה ערכית (אני מכנה אותם "קליינטים").  את המונח mental disorder המופיע במאמר תרגמתי כ"הפרעה נפשית/הפרעת נפש".  גם הדרך בה אנו מכנים את הבעיות עמם מתמודדים הלקוחות שלנו משקפת, כמובן, עמדה ערכית.  

נתחיל בטבלה מרתקת זו:

הכנסה במליוני דולרים לאגודה הפסיכיאטרית האמריקנית	מחיר  בדולרים	מספר  אבחנות	מספר עמודים	שנה	שם
לא ידוע	3$	128	132	1952	DSM1
1.27	3.5$	193	119	1968	DSM2
9.33	31.75$	228	494	1980	DSM3
16.65	לא כתוב במאמר	253	567	1987	DSM3R
120	$48.95	383	886	1994	DSM4
לא ידוע	$74.95	383	943	2000	DSM4TR
לא ידוע	$199	541	947	2013	DSM5

DSM1

לאחר מלחמת העולם השניה, היו בארה"ב ארבע מערכות של קלאסיפיקציות של מחלות נפש.  האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני APA- AMERICAL PSYCHIATRIC ASSOCIATION החלוט להתגבר על מגדל בבל זה על ידי יצירת קלאסיפיקציה שתהיה מקובלת על כל חברי האירגון ושתאחד את המונחים הדיאגנוסטים של הפסיכיאטרים.  התוצאה היתה DSM1.

מערכת הסיווג של ה - DSM1         היתה היררכית.  בצומת הראשונה הקלינאי נדרש להבחין בין תסמונות/סינדרומים מוחיים אורגנים לבין הפרעות בתפקוד (כנראה ללא גורם אורגני).  ההפרעות בתפקוד חולקו לשלושה סוגים:  פסיכוטי, נוירוטי או הפרעות אופי CHARACTER.  ארגון זה של ה – DSM היה דומה לתהליך בו אנשי המקצוע קיבלו החלטות דיאגנוסטיות.  תיאורי ההפרעות נכתבו בפרוזה שכללה מאפיינים התנהגותיים ותכונות TRAITS.  המונחים התיאורטיים היו יחסיים, כל קלינאי פירש אותם אחרת, וזה הוביל לבעיות של מהימנות בין אנשי המקצוע. 

DSM2

DSM2 שפורסם בשנת 1968 היה תוצר של מאמץ לאחד את מערכות הקלסיפיקציה בעולם.   הוא היה מאורגן באופן דומה ל – DSM1 ונוספו לו קטגוריות שהיו קשורות לטיפול בפציינטים שאינם מאושפזים.

בשנת 1971, הוכן סט של שמונה סרטוני וידאו של פציינטים מארה"ב ומבריטניה.  סרטונים אלה שהכינו KENDELL וחבריו הוצגו בפני פסיכיאטרים אמריקנים ובריטים.  האמריקנים אבחנו את כל הפציינטים שהופיעו בסרטונים כסכיזופרנים.  הבריטים אבחנו את חלקם כמאנים דפרסיבים, חלקם כסכיזופרנים וחלקים כסובלים מהפרעות אישיות.  מחקר זה סיפק עדות לכך שעדיין קיימים הבדלים בגישה בין אנשים מקצוע ממדינות שונות.  יש שראו בו עדות לכך שהאמריקנים נוטים לאבחנת יתר של סכיזופרניה.

בשנת 1973, ROSENHAN פירסם מחקר פרובוקטיבי בו הוא תיאר כיצד קבוצה של אנשי מקצוע פנתה למספר מרכזי אישפוז בארה"ב בבקשה להתאשפז.  במהלך האינטייק הם ענו בכנות על עצמם למעט שני דברים:  א.  הם נתנו שמות בדויים.  ב.  הם דיווחו ששמעו קול שאומר "EMPTY" או "THUD".  כולם אושפזו עם דיאגנוזה של סכיזופרניה.  זמן האישפוז הממוצע שלהם היה 19 יום.  כאשר הם שוחררו, רובם קיבלו אבחנה של "סכיזופרניה ברמיסיה" (סכיזופרניה בהפוגה).  רוזנהן וחבריו ציינו שמרבית הפציינטים המאושפזים הבחינו שאנשי המקצוע שאושפזו אינם חולים אמיתיים, אבל איש מאנשי הצוות לא הבחין בכך.  רוזנהן הסיק שהמוסדות האישפוזיים לא הצליחו להבחין בין חולי נפש לאנשים בריאים.  מחקרו עורר תגובות סוערות. 

מחקרים אלה ודומים להם השפיעו על יצירת ה – DSM3

DSM3

פרסום ה - DSM3 ב – 1980 היה חלק משינוי פרדיגמטי בפסיכיאטריה ובתחום בריאות הנפש בכללותו.  לפני ה – DSM3, הפסיכיאטריה נשלטה על ידי פסיכיאטרים שהושפעו מהפסיכואנליזה.  קבלת אבחנה פסיכיאטרית לא נחשבה בעיניהם כחשובה במיוחד או כמשפיעה על הפסיכותרפיה שהפציינטים שלהם קיבלו.   לעומתם, המחברים הראשיים של ה- DSM3  היו קבוצת פסיכיאטרים שניסו להחזיר את הפסיכיאטריה לשורשים הרפואיים שלה.  רעיונותיהם התאימו למעבר מהתמקדות בפסיכותרפיה להתמקדות בשימוש בתרופות. 

הרצון של מחברי ה – DSM3 להשמיט את מושג הנוירוזה עורר מחלוקת רבה בין אנשי המקצוע.  בסופו של דבר הגיעו לפשרה בה המלה "נוירוזה" הופיעה בסוגריים לאחר המפה "הפרעה" במקרים מסויימים.  

SPITZER , שהוביל את עריכת ה –  DSM3 והועדה המארגנת ל – DSM3 עשו צעד אמיץ והציעו הגדרה טנטטיבית של המושג של הפרעה נפשית.  הם נזקקו להגדרה זו מכיוון שמטרה מפורשת של יוצרי ה – DSM3 היתה להימנע מספקולציות על הגורמים לפסיכופתולוגיה (ובמיוחד ממושגים פסיכואנליטים).  הגדרה זו היתה גם בניגוד ישיר לתנועת האנטי פסיכיאטריה שניסתה להגדיר מחלת נפש כדרך של החברה להתמודד עם אנשים בלתי רצויים – על ידי כך שהיא שמה עליהם תוית של מחלת נפש כדי לשמור אותם שקטים ומופרדים מהחברה ה"נורמטיבית". 

ההגדרה של ה – DSM3 היתה כזו:  הפרעה נפשית היא תסמונת או דפוס התנהגותי או פסיכולוגי בעל חשיבות קלינית המופיע באנשים והקשור בדרך כלל לסימפטום כואב (מצוקה) או לפגיעה בתחום חשוב אחד או יותר של התפקוד (לקות).  בנוסף לכך, ניתן להסיק שקיימת דיספונקציה התנהגותית, פסיכולוגית או ביולוגית, ושההפרעה היא לא רק ביחסים בין האדם לחברה.

ובאנגלית:

Each of the mental disorders is conceptualized as a clinically significant behavioral or psychological syndrome or pattern that occurs in an individual and that is typically associated with either a painful symptom (distress) or impairment in one or more important areas of functioning (disability). In addition, there is an inference that there is a behavioral, psychological, or biological dysfunction, and that the disturbance is not only in the relationship between the individual and the society.

הגדרה זו של הפרעה נפשית הובילה לדיון מעניין ורחב של פילוסופים, פסיכולוגים קוגניטיבים, אנתרופולוגים חברתיים והיסטוריונים על אודות סיווגים פסיכיאטרים.

ה – DSM3  הכיל קריטריונים דיאגנוסטים בנוסף לתיאורי פרוזה.  כל קטגוריה של הפרעת נפש כללה תיאור של פרופיל דמוגרפי טיפוסי של פציינטים שסבלו מהפרעה זו, הסבר על משמעות הקטגוריה, תיאור כיצד לבצע אבחנה מבדלת, ודיון קצר במה שהיה ידוע על מהלך ההפרעה ועל הופעתה.  בנוסף לכך היו חמישה "צירים", שכל פציינט מוקם בכל אחד מהם:  א.  הקטגוריה של ההפרעה הנפשית.  ב.  הפרעת אישיות ו/או הפרעה אינטלקטואלית  ג.  בעיות רפואיות רלוונטיות לסימפטומים הפסיכיאטרים.  ד.  גורמי לחץ פסיכוסוציאלים בסביבה של הפציינט.  ה.  רמת התפקוד המסתגל הגבוהה ביותר של הפציינט בשנה האחרונה.  

לאחר פרסום ה – DSM3 חל חידוש נוסף בפסיכיאטריה – הראיון המובנה, שפותח לראשונה על ידי SPITZER וחבריו.  עד לשנת 2000 היו מעל 240 סוגים של ראיונות מובנים שבדקו היבטים שונים של פסיכופתולוגיה והפרעות נפשיות.  המהימנות של הערכה דיאגנוסטית באמצעות כלים אלה היתה טובה הרבה יותר מכפי שהיתה קודם.  בעוד שבאמצעות שימוש ב – DSM3 בלבד, מידת ההסכמה בין קלינאים היתה בין 0.4 ל – 0.6,  באמצעות שימוש בראיון מובנה, המהימנות עלתה לטווחים של 0.75-0.90.  הראיונות המובנים הפכו לדומיננטים במחקר למרות שהשימוש הקליני בהם הוא מועט גם כיום.

עד כמה מבנה ה – DSM3  תואם את הדרך ה"טבעית" בה קלינאים מאבחנים?

בשנת 1980 החוקר קנטור וחבריו ביקשו מ – 13 קלינאים לרשום מאפיינים שהם מקשרים עם תשע קטגוריות דיאגנוסטיות של פסיכוזה מה – DSM2.  כל מאפיין שנבחר על ידי שלושה קלינאים לפחות נשמר לרשימה הסופית.  לאחר מכן החוקרים לקחו 12 תיאורי מקרים של פציינטים שקיבלו אחת מארבע אבחנות פסיכוטיות (סכיזופרניה מאנית, סכיזופרניה דכאונית, סכיזופרניה פרנואידית וסכיזופרניה בלתי מובחנת).  ארבעה מתיאורי המקרים נחשבו לדי טיפוסיים לארבע האבחנות (הם הכילו כמעט את כל המאפיינים ש – 13 הקלינאים כתבו), ארבעה היו פרוטוטיפים באופן בינוני, וארבעה היו לא טיפוסיים (כלומר, היו להם ארבעה או פחות מהמאפיינים שכתבו 13 הקלינאים).  נתנו את תיאורי המקרים הללו לקלינאים וביקשו מהם לתת להם אבחנות.  מהימנות האבחנה ביתה תלויה במידת הפרוטוטיפיות של המקרה:  ככל שהמקרה היה יותר טיפוסי, פרוטוטיפי, הוא אובחן באופן מהימן יותר.  

ממחקר זה וממחקרים אחרים הסיקו שקלינאים לא משתמשים בקריטריונים דיאגנוסטים כדי לאבחן.  הם נוטים לאבחן באמצעות השוואת מאפייני הפציינט לפרוטוטיפ של אותה תסמונת או הפרעה, ולא באמצעות בדיקה אם הפציינט עונה לקריטריונים של אותה הפרעה.  זה דומה לדרך בה ילדים לומדים מושגים קטגוריאלים – באמצעות השוואתם לפרוטוטיפ.  וזה אומר שארגון ה – DSM לפי תיאורים פרוטוטיפים ולא לפי קריטריונים מתאים יותר לדרך הטבעית בה קלינאים עובדים. 

 .

DSM3R

DSM-III-R    שפורסם ב – 1987 לא היה שונה במבנהו מה – DSM3 (גם הוא הכיל כמה צירים, שימוש בקריטריונים דיאגנוסטים וההפרעות הנפשיות אורגנו בו באופן דומה).  אך הוא כלל קטגוריות חדשות.

בעוד שלאחר פרסום ה – DSM3 המאבק הפוליטי התמקד בין הקבוצה הפסיכואנליטית באגודה הפסיכיאטרית האמריקנית לבין הקבוצה בעלת האוריינטציה הביולוגית, כאשר נוצר ה – DSM3R המאבק הפוליטי לבש פנים אחרות.  פמיניסטיות הביעו דאגה על כך שעמדו לכלול ב- DSM קטגוריות כמו סינדרום טרום-וסתי והפרעת אישיות מזוכיסטית.  כתוצאה מהמחלוקת ה – DSM3R הוסיף נספח שנקרא "קטגוריות דיאגנוסטיות מוצעות שדורשות מחקר נוסף".  בנספח זה נכללו שלוש קטגוריות: LATE LUTEAL PHASE DYSPHORIC DISORDER (שם חדש לסינדרום טרום-וסתי),  הפרעת אישיות סדיסטית (כדי לאזן את הפרעת האישיות המזוכיסטית), והפרעת אישיות המביסה את עצמה    SELF DEFEATING    (שם חדש להפרעת אישיות מזוכיסטית). 

בשנת 1992, WAKEFIELD הסב את תשומת הלב לכך שההגדרה של הפרעה נפשית מבוססת על שיפוט ערכי.  אותם סימפטומים עשויים להישפט כהפרעה נפשית בהקשר אחד ולא בהקשר אחר.  כאשר ערכים חברתיים משתנים במשך הזמן, מצבים מסויימים שנחשבו קודם להפרעות נפשיות כבר לא ייחשבו לכאלה (למשל, הומוסקסואליות).  מצבים אחרים שלא נחשבו להפרעות נפשיות עשויים להפוך לכאלה (למשל, שימוש באינטרנט).  כך, לעולם לא תהיה גירסה סופית של ה – DSM. 

  

מהדורות ההמשך של ה – DSM יסקרו בקצרה בפוסט הבא.