DSM1 עד DSM5 – מעגל הסיווגים: חלק שני

DSM1 עד DSM5 –    מעגל הסיווגים:  חלק שני   

זהו חלק שני של פוסט שפורסם בתאריך 17 ביוני.

Blashfield, R. K., Keeley, J. W., Flanagan, E. H., & Miles, S. R. (2014). The Cycle of Classification: DSM-I Through DSM-5. Annu. Rev. Clin. Psychol, 10, 25-51

Allen Frances, M.D DSM 5 Is Guide Not Bible—Ignore Its Ten Worst Changes.  https://www.psychologytoday.com/blog/dsm5-in-distress/201212/dsm-5-is-guide-not-bible-ignore-its-ten-worst-changes

DSM4

DSM4 פורסם בשנת 1994.  השינוי העיקרי בו היה הוספת קריטריון החשיבות הקלינית בכמעט חצי מהקטגוריות.  קריטריון זה דרש שהסימפטומים יגרמו מצוקה או פגיעה משמעותית מבחינה קלינית בתפקוד החברתי, התעסוקתי או בתחומי תפקוד אחרים.  

DSM4TR

DSM4TR פורסם בשנת 2000.  הקטגוריות הדיאגנוסטיות ומרבית הקריטריונים הספציפים לדיאגנוזה לא השתנו. 

בשנת 2005 פרסם SADLER ספר חשוב ומשפיע בשם VALUES AND PSYCHIATRIC DIAGNOSIS.  סדלר כתב על חמישה ערכים והתפקיד שלהם בסיווגים פסיכיאטרית:  א.  אסתטיקה – כיצד אנשים מעדיפים שהדברים יהיו, במובן של הדרך בה הם "אוהבים" או "מעריכים" אותם.  ב.  אפיסטמולוגיה – בחירות שאנו עושים לגבי הדרך בה אנו רוכשים ידע על סיווגים (למשל, באילו שיטות מחקר אנו מעדיפים להשתמש).  ג.  אתיקה – הערכים המוסריים הבאים לידי ביטוי במערכת הסיווג.  ד.  אונטולוגיה – הטבע הבסיסי של "הדברים", או במקרה של פסיכיאטריה, המהות של הפרעות נפשיות במובן ה(מטא)פיסי.  ה.  פרגמטיקה – עד כמה הסיווג שימושי או ידידותי למשתמש.  (אני לא בטוחה שהייתי קוראת לחמשת הדברים הללו "ערכים").  עד פרסום ספר זה, אנשי מקצוע התעלמו מדברים אלה או התייחסו אליהם כמובן מאליו.  הספר הפך את התפקיד שהשיח הפילוסופי משחק בהתפתחות סיווגי הפרעות הנפש ללגיטימי. 

DSM5

DSM5 פורסם בשנת 2013, אך תהליך הפיתוח שלו החל בשנת 1999.  הטיוטות פורסמו באתר באינטרנט ואיפשרו לאנשים להעיר ולהציע.  המטרה היתה להתאים את מערכת הסיווג לממצאים מתחום הביולוגיה המולקלורית, הפסיכולוגיה הקוגניטיבית,  מדעי המוח והפסיכומטריקה.  הקטגוריות שהוצעו נבחנו באחד עשר מרכזים רפואיים.  ב – DSM5 קיימת עליה בקטגוריות שמכסות טווח רחב של סיבות שבעטיין אנשים עשויים לפנות לפסיכיאטר ("השמנת יתר"; "בעיות הקשורות להריון בלתי רצוי"). 

ב – DSM5 בוטלה מערכת הצירים שהיתה קיימת מאז ה – DSM3.  ה – DSM5 מחולק לשלושה חלקים:

החלק הראשון מתאר את ארגון ה – DSM5. 

החלק השני מתאר את כל ההפרעות.  שינויים בולטים בחלק זה הם ביטול תת הסוגים של סכיזופרניה וביטול תת הסוגים של הפרעה על הספקטרום האוטיסטי.  כמו כן בוטל הפרק שכלל "הפרעות שמאובחנות לראשונה בינקות, בילדות או בגיל ההתבגרות". 

בחלק השלישי מוצגים מדדים ומודלים חדשניים.  בין השאר מוצג בו מודל אלטרנטיבי להפרעות אישיות, שהוא מודל היברידי (מימדי – קטגוריאלי).  בתקופה שקדמה ל – DSM5 התעורר ויכוח האם וכיצד ניתן לשלב מודלים מימדיים של האישיות ב – DSM.  אחד המודלים הללו הוא מודל חמשת התכונות הגדולות – ה – BIG5, עליו כתבתי בעבר.

אנשי מקצוע וכן החברה הפסיכולוגית הבריטית טוענים שאישיות "נורמלית" ו"אבנורמלית" אינן נפרדות זו מזו אלא נמצאות על פני רצף.  ניתן לסווג אישיות "אבנורמלית" על פי אותן חמש תכונות גדולות.  לקראת יצירת  DSM5 הוצע להחליף את כל הקטגוריות של הפרעות אישיות ב – DSM במודלים מימדיים של אישיות.  Blashfield and Keeley טוענים שהופעלו לחצים פוליטים חזקים נגד שינוי זה, ולכן נוצר המודל ההיברידי של קטגוריות (סימפטומים שמאפיינים הפרעות אישיות שונות, ובכך יוצרים "קטיעה" בין מה שנחשב "נורמלי" למה שנחשב ל"אבנורמלי") ושל מימדים.  היו טענות שלאיגוד הפסיכיאטרי האמריקני לא היה אינטרס כלכלי לאמץ מודלים מימדיים של אישיות מכיוון שהזכויות לכלי המדידה של מימדים אלה היו בידי אחרים. 

ביקורות נוספות על ה – DSM5:

הדרך בה הקטגוריות נבנו:  ה – DSM עוסק בעיקר בסימפטומים של הפרעות נפשיות ולא בגורמים להן.  הוא מקבץ את ההפרעות בהתבסס על דפוסים סטטיסטים או קלינים.  דרך זו עלולה לגרום לקיבוץ של אנשים שיש להם אותם סימפטומים אבל שיתכן שהגורמים לסימפטומים אלה שונים לחלוטין ובכך היא מכבידה על התקדמות המחקר.  אך מהי האלטרנטיבה? אני לא בטוחה שיש לנו מספיק ידע שיאפשר לקבץ הפרעות נפשיות לפי הגורמים להן.

אבחון יתר ומדיקליזציה של מצבים נורמלים: יש טענות על כך שההרחבה הניכרת במספר הקטגוריות הדיאגנוסטיות משקפת וגורמת למדיקליזציה גוברת של טבע האדם, ועלולה לגרום לאבחנת יתר של הפרעות נפשיות.  אחד הטוענים זאת הוא ד"ר Allen Frances, מנהל צוות המשימה של ה – DSM4.   הוא טוען שמצבי חיים נורמלים, כמו TEMPER TANTRUMS או אבל טבעי הופכים להפרעות נפשיות ב – DSM5. 

עד כמה מבנה ה – DSM עולה בקנה אחד עם הדרך בה קלינאים מאבחנים בשטח:  במחקרים על הדרך בה קלינאים מנוסים מקבלים החלטות דיאגנוסטיות עולה שהם אינם משתמשים ברשימות קריטריונים כאשר הם מקבלים החלטות דיאגנוסטיות.  במקום זה הם מתאימים/משווים בין  הפציינט החדש לפציינטים שהם ראו קודם תוך שימוש בפרוטוטיפ/אב טיפוס.  ולכן יש טענה שהקריטריונים הדיאגנוסטים ב – DSM   מתאימים יותר למחקר מאשר לעבודה קלינית (אך ראה נקודת ביקורת קודמת...).  מחברי המאמר (Blashfield and Keeley) כותבים שייתכן שעדיף שיהיו ב – DSM  תיאורים פרוטוטיפים. 

תהליך חיבור ה –    :DSMה – DSM5  עורר ביקורת לגבי הדרך הסודית בה תהליך חיבורו התנהל וההשפעה המשחיתה האפשרית של הרווחים הפוטנציאלים של האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית ממנו.  החלטות חשובות לגבי קטגוריות של הפרעות נפשיות התקבלו על ידי חבר הנאמנים של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני. 

מחברי המאמר ממליצים שב – DSM הבא תהיה שקיפות גדולה יותר לגבי זכויות ותשלומים שמקבלים אנשים המעורבים ביצירת ה – DSM, ולגבי מימון על ידי חברות תרופות או חברות אחרות שיכולות להיות מושפעות כלכלית מהחלטות לגבי DSM, וכו'.  חברים רבים בצוות הפיתוח של ה – DSM5 היו בעלי קשרים כלכליים לחברות תרופות.