האם הימצאותם של ציונים נמוכים בודדים בין ציונים תקינים רבים מעידה תמיד על בעיה?

 Binder, L. M., Iverson, G. L., & Brooks, B. L. (2009). To err is human: “Abnormal” neuropsychological scores and variability are common in healthy adults. Archives of Clinical Neuropsychology, 24(1), 31-46.‏  https://academic.oup.com/acn/article/24/1/31/3057

סטטיסטיקה נראית לנו לעתים כדבר משעמם או קשה להבנה, או כדבר טכני שאין בו "נשמה דיאגנוסטית".   אבל כאשר אנו מפרשים ציונים אנו מניחים כל הזמן הנחות סטטיסטיות.  חשוב שהנחות אלה תהיינה נכונות, אחרת אנו עלולים לעשות עוול לילד.  יש הטוענים, שמוטב לצמצם את השימוש במבחנים בעלי נורמות ולהשתמש יותר בכלים לא פורמלים כמו ראיון עם הילד, הצוות החינוכי וההורים.  ראיון הוא דבר חשוב וטוב, אך הוא אינו תחליף לשימוש במבחנים בעלי נורמות.  דיאגנוסטיקה התרשמותית עלולה להיות מסוכנת עוד יותר בשביל הילד, מכיוון שהיא נשענת חזק מאד על הסטראוטיפים וההתרשמויות הסובייקטיביות שלנו.  דיאגנוסטיקה טובה משלבת, לדעתי, שימוש מושכל במבחנים עם נורמות והתרשמות קלינית באמצעות ראיונות ובאמצעות התרשמות מאופן העבודה של הילד במבחנים.

במאמר זה מדגישים בינדר וחבריו כמה דברים שחשוב לדעת לגבי פרשנות של מבחנים:

א.  ככל שמעבירים לנבדק יותר מבחנים, הסיכוי לקבל ציונים נמוכים גדל והסיכוי לקבל פיזור גדול בין ציונים גבוהים לנמוכים גדל. 

למשל, כאשר מעבירים 11 תת מבחנים ממבחן ה – WAIS3, ל – 71% מהאוכלוסיה יש פער של שתי סטיות תקן או יותר (שש נקודות או יותר) בין ציון תת המבחן הגבוה והנמוך ביותר.   כאשר מעבירים 14 תת מבחנים ממבחן ה – WAIS3, לרבע מהנבדקים יש פער של שלוש סטיות תקן (תשע נקודות) בין ציון תת המבחן הגבוה והנמוך ביותר.

במדגם התקנון של מבחן ה -  WAIS3  ושל מבחן ה – WMS3  (Wechsler Memory Scale) השתתפו 1250 איש שעברו את שני המבחנים גם יחד.   בשני המבחנים ביחד יש 20 תת מבחנים שמהם ניתן להפיק 12 ציוני אינדקס.  ל – 77% מהנבדקים היה לפחות תת מבחן אחד (מתוך 20 תת המבחנים) שהיה נמוך בסטית תקן אחת (או יותר) מהממוצע.  ל – 51% מהנבדקים היו שלושה תת מבחנים או יותר שהיו נמוכים בסטית תקן אחת (או יותר) מהממוצע, ול – 28% מהנבדקים היו ששה תת מבחנים או יותר שהיו נמוכים בסטית תקן אחת (או יותר) מהממוצע.  

יש סיבות רבות לכך שאנשים בעלי תפקוד תקין מקבלים כמה ציונים נמוכים כאשר מעבירים להם מבחנים רבים:  טעויות מדידה, חולשות בתחומים מסוימים, תנודות במוטיוציה ובמאמץ, הפרעה פסיכולוגית (למשל, היות האדם מוטרד במשהו במהלך מבחנים מסוימים או ביום מסוים בו בוחנים אותו) וגורמים מצביים אחרים כמו חוסר קשב, עייפות או מחלה. 

קבלת מספר ציונים נמוכים מתוך מבחנים רבים שהועברו זה הכלל, ולא היוצא מהכלל.  כאשר מעבירים מבחנים רבים לאותו נבדק, יש להתייחס לציון נמוך בתת מבחן אחד כאל דבר תקין, מכיוון שתופעה זו נפוצה אצל אנשים בריאים.   יש להיזהר מפרשנות יתר של ציונים נמוכים בתת מבחנים בודדים.  זו שגיאה גדולה להניח שציון אחד או שניים מתחת לנקודת החתך תמיד מצביע על נוכחותה של הפרעה.  כדי לומר שהאדם מתפקד באופן תקין, אין צורך שכל תתי המבחנים שלו יהיו תקינים. 

ב. תנודות בין ציונים של תת מבחנים זה מצב נורמלי ואינו מעיד כשלעצמו על בעיה או לקות כלשהיא.

מדגם התקנון של מבחן ה – R-WAIS כלל 1880 נבדקים.  הפער הממוצע בין ציון תת המבחן הגבוה והנמוך ביותר במדגם התקנון היה 6.7 נקודות, כלומר 2.1 סטיות תקן (כי תת המבחנים מתפלגים עם ממוצע 10 וסטית תקן 3).  לכ – 69% מהנבדקים במדגם התקנון היה פער של 6 נקודות או יותר (כלומר שתי סטיות תקן או יותר) בין ציון תת המבחן הגבוה והנמוך ביותר.  לכמעט 49% מהנבדקים היה פער של שבע נקודות או יותר, ל – 32% היה פער של שמונה נקודות או יותר. 

על פי המדריך לבוחן של מבחן WAIS3, ל – 90.3% מהאוכלוסיה יש פער של לפחות שלוש נקודות (סטית תקן אחת) בין הציונים של ששת תת המבחנים המילוליים. 

כלומר תנודתיות גדולה בציונים של תת מבחנים היא הכלל ולא היוצא מהכלל.

ג. ככל שהמהימנות של המבחנים בהם אנו משתמשים נמוכה יותר, מידת התנודתיות בציונים תגדל. 

מידת התנודתיות בין מבחנים עולה ככל שהמהימנות של המבחנים יורדת מכיוון שבציון של מבחן עם מהימנות נמוכה יש יותר טעויות מדידה מאשר בציון של מבחן עם מהימנות גבוהה.  לכן, כאשר משתמשים בבטריות של מבחנים עם מהימנות נמוכה וללא נתונים על מידת השכיחות של ציונים נמוכים, צריך להיזהר מאד מלפרש פערים תוך אישיים גדולים או מלפרש אחוז קטן של ציונים נמוכים כמצביע על בעיה. 

ציוני אינדקסים (יכולות) הם מהימנים יותר מהציונים של תת המבחנים המרכיבים את אותם האינדקסים.  יש תנודתיות גבוהה בין תת המבחן הגבוה והנמוך ביותר במבחן WAIS – R.  התנודתיות בין ציוני אינדקסים השונים באותו מבחן תהיה פחות גבוהה מהתנודתיות בין ציוני תת המבחנים שהם מהימנים פחות מהאינדקס.  זו אחת הסיבות לכך שעדיף לפרש ברמת האינדקס, כלומר היכולת הרחבה, מאשר ברמת תת מבחנים בודדים.  הגבול התחתון של מהימנות סבירה של מבחן יהיה מהימנות של 0.7 -0.6. 

 ד.  ככל שרמת המשכל הכללית גבוהה יותר, יש תנודות גדולות יותר בציונים.  במלים אחרות, ככל שרמת המשכל הכללית גבוהה יותר, יש פערים גדולים יותר בין תת המבחן הגבוה והנמוך ביותר ובין ציוני האינדקסים (היכולות).     

במדגם התקנון של מבחן ה – R-WAIS , אצל מבוגרים עם רמת משכל כללית גבוהה יותר יש שכיחות גבוהה יותר של פערים גדולים בין ציון תת המבחן הגבוה והנמוך ביותר.   לכן התייחסות (שגויה) לתנודות בין תת מבחנים כמעידות על לקות למידה מגדילה את הסיכוי של אנשים עם משכל גבוה יותר להיות מאובחנים כלקויי למידה לעומת אנשים עם משכל נמוך יותר.    

במדגם התקנון של מבחן ה – R-WAIS , ל -  113 מבוגרים היה ציון 16 באחד מתתי המבחנים.  בקבוצת אנשים זו, הציון הממוצע של תת המבחן הנמוך ביותר היה 7.6.   ל – 64.6% מאנשי קבוצה זו הציון של תת המבחן הנמוך ביותר היה 8 או פחות.   מבין 205 המבוגרים שציון תת המבחן הגבוה ביותר שלהם היה 12, ציון תת המבחן הנמוך ביותר היה 5.7 בממוצע;  ל – 98% מהם הציון של תת המבחן הנמוך ביותר היה 8 ומטה.  

בינדר וחבריו, שהם נוירופסיכולוגים, גוזרים מנתונים אלה השלכות לגבי הערכה של היכולת הקוגניטיבית של האדם לפני שהתרחשה הפגיעה המוחית.  קיימת שיטה שנקראת "שיטת הביצוע הטוב ביותר" בה מעריכים את רמת היכולות הקוגניטיביות לפני הפגיעה באמצעות הציונים הגבוהים ביותר שהתקבלו.  מניחים שציונים אלה מייצגים את כל היכולות שהיו לפני הפגיעה.  אבל מכיוון שאנו רואים שהימצאות מספר ציונים גבוהים אינה מעידה על כך שגם שאר הציונים אמורים להיות גבוהים, שימוש בגישה זו עלול להוביל להערכת יתר של היכולות הפרה – מורבידיות.

זו טעות להניח, למשל, שהציונים של תת המבחנים של מבוגרים עם רמת משכל גבוהה מהממוצע צריכים כולם להיות גבוהים מהממוצע. 

כך גם לגבי ציוני האינדקסים (היכולות) שכל אחד מהם מורכב ממספר תת מבחנים.  ככל שרמת המשכל הכללית עולה, כך גדל הסיכוי לקבל הבדלים גדולים בין ציוני אינדקס.  למשל, במדגם התקנון של מבחן  , WAIS3 פער של 20 נקודות בין הבנה מילולית ובין מהירות עיבוד מופיע רק ב – 8% מהנבדקים עם רמת משכל נמוכה מ – 79 אך מופיע ב – 28% מהנבדקים עם רמת משכל של 120 ומעלה.