לקות שפה מול לקות למידה על פי די-אס-אם-5 לעומת פלאנגן: חלק שני

 

בפוסט הקודם ראינו כיצד מוגדרת לקות שפה ב – DSM-5   ודיברנו על אבחנה מבדלת בינה לבין לקות למידה ב - DSM-5. כעת נדון בלקות שפה מול לקות למידה על פי הגדרת פלאנגן.

ראשית, ניזכר בהגדרת פלאנגן ללקות למידה:

•       הנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון (ציונים נמוכים בסטית תקן אחת לפחות ביחס לממוצע לגיל במבחנים שבודקים ישירות את הקריאה/כתיבה/חשבון).
•       יכולת קוגניטיבית נמוכה אחת (או יותר): ציוני מרבית המבחנים שבודקים את אותה יכולת צריכים להיות נמוכים בסטית תקן אחת לפחות ביחס לממוצע לגיל.
•        היכולת/היכולות הקוגניטיביות הנמוכות צריכות להיות מסוגלות להסביר את ההנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון. למשל, הנמכה במודעות הפונולוגית (עיבוד שמיעתי) יכולה להסביר הנמכה בדיוק בקריאה של מילים בודדות ומילות תפל.
•      מרבית היכולות הקוגניטיביות צריכות להיות תקינות. כלומר, מרבית ציוני המבחנים שבודקים כל יכולת כזו צריכים להיות גבוהים מ – 85, כאשר הממוצע הוא 100 וסטית התקן היא 15.
•        לבסוף, גורמי הדרה כמו פגיעה חושית, פיגור שכלי/מגבלה שכלית התפתחותית, הפרעה רגשית או חברתית, הבדלים תרבותיים או הוראה בלתי מתאימה אינם יכולים להיות הסבר טוב יותר להנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון.

כל חמשת הקריטריונים הללו (וגם הפרעה לתפקוד היומיומי, שזה מובן מאליו) צריכים להתקיים כדי שילד יוגדר כלקוי למידה לפי הגדרת פלאנגן.

הגדרת פלאנגן בדרך כלל מיושמת עם מודל CHC. מכיוון שאנו עוסקים בלקות שפה, נעיין כעת בהגדרת CHC לידע מגובש.

ידע מגובש הוא היכולת להבין ולתקשר ידע בעל ערך תרבותי. הידע המגובש כולל את הרוחב והעומק של ידע וכישורים דקלרטיביים ופרוצדורליים כמו שפה, מילים וידע כללי שהתפתח באמצעות התנסות, למידה ואקולטורציה (כלומר, הסתגלות תרבותית) (Schneider & Mcgrew, 2018).

הנה הגדרות היכולות הצרות של הידע המגובש (Schneider & Mcgrew, 2018):

1.     התפתחות שפה: היכולת להבין ולתקשר באמצעות שפה. הבנה כללית של שפה דבורה ברמת מילים, ביטויים ומשפטים. התפתחות שפה כוללת שפה דבורה וכתובה, רצפטיבית (הבנה) ואקספרסיבית (הבעה).

2.     ידע לקסיקלי: ידע על הגדרות מילים והמושגים העומדים בבסיסן. ידע של אוצר מילים.

3.     ידע כללי: רוחב ועומק הידע שנחשב הכרחי ובעל ערך בתרבות.

4.     יכולת האזנה: היכולת להבין דיבור, החל ממלים בודדות וכלה באמירות מילוליות ארוכות ומורכבות. כלומר: יכולת להבין שפה רצפטיבית דבורה.

5.     יכולת לתקשורת: היכולת להשתמש במילים כדי לתקשר ביעילות.

6.     רגישות לדקדוק: מודעות לכללים הפורמליים של דקדוק ומורפולוגיה של מילים בדיבור.

קשיי השפה הנדרשים בהגדרת לקות שפה ב - DSM-5 הם קושי מתמשך ברכישה ובשימוש בשפה באופנויות שונות (למשל, שפה דבורה, שפה כתובה, שפת סימנים או אחרת), בשל חסכים בהבנה או בהפקה, הכוללים אוצר מילים נמוך (הכרת מילים ושימוש במילים), מבנה משפט לא תקין (קושי ליצור משפטים תקינים לפי כללי הדקדוק והמורפולוגיה) ולקויות בשיח (קושי להשתמש באוצר מילים ובמשפטים כדי להסביר או לתאר נושא או סדרה של אירועים או קושי לקיים שיחה).

קל לראות, שהיכולות הצרות של הידע המגובש מקיפות את כל קשיי השפה הכלולים בהגדרת לקות שפה ב – DSM-5. 

כאשר לפנינו ילד בגיל בי"ס עם הנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון והנמכה בידע מגובש, ואנו רואים שהידע המגובש הנמוך פוגע בתפקודי הקריאה/כתיבה/חשבון – ילד זה יהיה לקוי למידה על פי הגדרת פלאנגן, בתנאי שמרבית היכולות שלו הן תקינות וגורמי הדרה אינם הסבר טוב יותר לקשייו בקריאה/כתיבה/חשבון.

במקרה כזה, האבחנה של לקות שפה למעשה כלולה באבחנה של לקות למידה על פי פלאנגן, ותתבטא בהנמכה בידע מגובש. אדגיש שני דברים: א. הידע המגובש צריך להיבדק בצורה מקיפה, שכוללת לא רק מבחנים שבודקים אוצר מילים וידע כללי אלא מבחנים שבודקים גם דקדוק ותחביר, הבעה והבנה. ב. הנמכה/לקות בידע המגובש, שמופיעה בדרך כלל בשלב מוקדם בהתפתחות, עלולה לגרום לא רק לקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון, אלא גם לקשיים בשפה דבורה. 

החוקרים McArthur et al. (2000) בדקו 110 ילדים בני עשר עם לקות בקריאה ו – 102 ילדים בני עשר עם לקות בשפה. הם מצאו של – 55% מהילדים עם לקות בקריאה היו לקויות בשפה דבורה, ול – 51% מהילדים עם לקות בשפה היו לקויות בקריאה. כך שלמעשה מידת החפיפה בין שתי הלקויות היא גדולה ביותר, מה שמעלה סימני שאלה לגבי ההבדלים ביניהן אצל ילדים בגיל בי"ס ומעלה.

קיימים שלושה מצבים בהם ילד עם הנמכה בידע המגובש לא יהיה לקוי למידה על פי ההגדרה של פלאנגן. המצב הראשון יהיה של ילד צעיר עם הנמכה בידע מגובש שטרם למד קריאה/כתיבה/חשבון באופן פורמלי. לילד כזה לא יכולה להיות הנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון ביחס למצופה מגילו, ולכן הוא לא יוגדר כלקוי למידה, אלא כמתמודד עם לקות שפתית/לקות בידע המגובש. המצב השני יהיה של ילד שההנמכה בידע מגובש שיש לו אינה פוגעת כלל בקריאה/כתיבה/חשבון. קשה לחשוב על מצב כזה, אך תיאורטית הוא אפשרי. הגדרת פלאנגן דורשת לוודא שהיכולת הקוגניטיבית הנמוכה שמצאנו אכן מסבירה את ההנמכה של הילד בתחומי ההישג (קריאה/כתיבה/חשבון). אם הידע המגובש הוא היכולת הנמוכה היחידה שיש לילד, ולא השתכנענו שיכולת זו גורמת לקשיים הספציפים של הילד בקריאה/כתיבה/חשבון, אנחנו לא יכולים לקבוע שהוא לקוי למידה לפי הגדרת פלאנגן. כן נוכל לקבוע שהוא מתמודד עם לקות בשפה (כמובן, בהנחה שהידע המגובש/השפה נמדדו באופן מקיף ורחב). המצב השלישי הוא מצב בו לא רק הידע המגובש של הילד נמוך אלא מרבית היכולות הקוגניטיביות שלו נמוכות. גם במצב זה הילד לא יהיה לקוי למידה, אלא SLOW LEARNER. לקות שפה תהיה רק אחת מכמה לקויות קוגניטיביות שיהיו לילד כזה.

זה עדיין לא כל הסיפור. לעתים בבסיסם של קשיים בשפה עומדים קשיים קוגניטיבים נוספים. למשל, Leonard et al.  (2007) מצאו שזיכרון עבודה ומהירות עיבוד מסבירים 62% מהשונות בציונים במבחני שפה בקרב מתבגרים עם לקות בשפה. כלומר, אבחון טוב של ילדים אלה צריך לכלול לא רק בדיקה של השפה אלא גם בדיקה של היכולות הקוגניטיביות האחרות. הגדרות ה- DSM-5 להפרעת/לקות שפה ולהפרעת/לקות למידה אינן דורשות בדיקה של היכולות הקוגניטיביות, וכך עלולות לפספס גורמים חשובים לקשייו של הילד.

לסיכום שני הפוסטים בנושא זה, האם לקות בשפה תהיה גורם הדרה ללקות למידה אצל ילד בגיל בי"ס עם קשיים בקריאה/כתיבה/חשבון?

אם עובדים לפי DSM-5, לקות בשפה יכולה להיות גורם הדרה ללקות למידה, אם היא הגורם העיקרי לקשיים של הילד בקריאה/כתיבה/חשבון.

אם עובדים לפי הגדרות פלאנגן, ידע מגובש נמוך, כאשר הוא נבדק בצורה מקיפה, הוא מקביל וזהה לקשיים בשפה הנדרשים להגדרת לקות שפה. כך שאצל ילד בגיל בי"ס שמתקשה בקריאה/כתיבה/חשבון, שיש לו ידע מגובש נמוך שיכול להסביר את הקושי שלו בתחומי ההישג, וגורמי הדרה לא מסבירים טוב יותר את הקושי בתחומי ההישג, ניתן לקבוע לקות למידה (שמקורה בלקות בידע המגובש/בשפה). בהמשגה כזו, לקות בשפה לא תהיה גורם הדרה ללקות למידה אלא למעשה תיכלל בתוך ההגדרה של לקות למידה.

Leonard, L. B., Weismer, S. E., Miller, C. A., Francis, D. J., Tomblin, J. B., & Kail, R. V. (2007). Speed of processing, working memory, and language impairment in children. Journal of speech, language, and hearing research, 50(2), 408-428.

McArthur, G. M., Hogben, J. H., Edwards, V. T., Heath, S. M., & Mengler, E. D. (2000). On the “specifics” of specific reading disability and specific language impairment. The Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 41(7), 869-874.

Schneider, W. J., & McGrew, K. S. (2018). The Cattell-Horn-Carroll theory of cognitive abilities. Contemporary intellectual assessment: Theories, tests, and issues, 733, 163.

  

לקות שפה מול לקות למידה על פי די-אס-אם-5 לעומת פלאנגן, חלק ראשון

 

בפוסט זה ובפוסט הבא נעסוק בלקות בשפה אל מול לקות למידה, על פי DSM-5  לעומת על פי הגדרת פלאנגן.

במה נעסוק?

כיצד מוגדרת לקות בשפה על פי DSM-5, והאם היא גורם הדרה ללקות למידה על פי DSM-5?

כיצד תתייחס פלאנגן ללקות בשפה וללקות למידה?

לפני שנתחיל, הערה על השימוש במושגים. גם כשאדון בהגדרות על פי   ,DSM-5 אשתמש במילה "לקות" ולא במילה "הפרעה". למה? כי אני רוצה להשתמש באותו שם ("לקות") הן בדיון בהגדרה של DSM-5 והן בדיון בהגדרה של פלאנגן. למה חשוב להשתמש באותו שם בשתי ההגדרות? מכיוון ששתיהן עוסקות באותה מהות. יוצרי הגדרת לקות/הפרעת למידה ב - DSM-5 מכירים בכך שהנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון נובעת מלקות ביכולות קוגניטיביות. הם סברו, שלהעביר לכל ילד אבחון פסיכולוגי כדי למצוא את הלקות הקוגניטיבית שעומדת בבסיס קשייו זה תהליך איטי ויקר מאד, ולא תמיד מועיל לילד בהשוואה למצב בו קובעים שהוא לקוי למידה מבלי לבדוק את היכולות הקוגניטיביות שלו. המטרה שלהם היתה לפשט ולהקל על התהליך, ואני חושבת שהם צודקים במובנים רבים. יוצרי ההגדרה ב – DSM-5 מעולם לא התכוונו ליצור מצב בו הקריטריונים שלהם אינם מספיקים לקביעת לקות למידה. הם סברו, שדי בהנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון, שקיימת למרות עזרה שהילד קיבל, ושאינה נובעת מאף גורם הדרה, כדי שהילד יוגדר כלקוי למידה (או, בלשונם, כמתמודד עם "הפרעת למידה ספציפית"). הם מעולם לא התכוונו לכך שתיווצרנה שתי הגדרות שונות, "הפרעת למידה" ו"לקות למידה". מבחינתם, "הפרעת למידה" = "לקות למידה". השימוש במילה "הפרעה" מופיע ב - DSM-5 מכיוון שזו המילה בה מתוארים כל סוגי הקשיים המנטליים. גם לקות בשפה מוגדרת ב – DSM-5 כ"הפרעת שפה" LANGUAGE DISORDER. זה לא מצביע על קיומם של שני דברים שונים: "לקות שפה" ו"הפרעת שפה".

וכעת לענייננו. לקות שפה ב - DSM-5 מופיעה תחת הפרעות/לקויות בתקשורת -  COMMUNICATION DISORDERS  והיא מוגדרת כך:

א.     קושי מתמשך ברכישה ובשימוש בשפה באופנויות שונות (למשל, שפה דבורה, שפה כתובה, שפת סימנים או אחרת), בשל חסכים בהבנה או בהפקה הכוללים:

1.     אוצר מילים נמוך (הכרת מילים ושימוש במילים)

2.     מבנה משפט לא תקין (קושי ליצור משפטים תקינים לפי כללי הדקדוק והמורפולוגיה)

3.     לקויות בשיח (קושי להשתמש באוצר מילים ובמשפטים כדי להסביר או לתאר נושא או סדרה של אירועים או קושי לקיים שיחה)

ב.     היכולות הלשוניות נמוכות מהמצופה לגיל באופן משמעותי. נגרמת פגיעה בתקשורת יעילה ו/או בהשתתפות חברתית ו/או בהישגים לימודיים ו/או בתפקוד בעבודה.

ג.      הסימפטומים מתחילים בשלב מוקדם בהתפתחות.

ד.     הקשיים לא נגרמים בגלל פגיעה בשמיעה או בחוש אחר, בשל קשיים מוטורים או בשל מצב רפואי או נוירולוגי אחר, והם לא מוסברים טוב יותר על ידי לקות אינטלקטואלית (הפרעה אינטלקטואלית התפתחותית) או עיכוב התפתחותי כללי.

 

האם לקות שפה כפי שהיא מוגדרת ב- DSM-5 היא גורם הדרה ללקות למידה כפי שהיא מוגדרת ב- DSM-5, אצל ילד בגיל בי"ס עם קשיים בקריאה/כתיבה/חשבון?, בסעיף קומורבידיות בהגדרת לקות למידה (עמוד 74 ב – (DSM-5, נכתב שלקות למידה מופיעה לעתים קרובות עם לקויות בתקשורת (שכאמור למעלה, לקות שפה היא אחת מהן). לקות שפה לא בהכרח מדירה את האבחנה לקות למידה, אך עשויה להקשות על האבחנה המבדלת. זאת מכיוון שהן לקות למידה והן לקות שפה פוגעות בתפקודי למידה. אם יש אינדיקציה לכך שלקות שפה יכולה להסביר את הקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון, אז הילד לא יאובחן כלקוי למידה.

כלומר, האבחנה המבדלת תלויה במילת המפתח "עיקרי". אם לקות שפה היא הגורם העיקרי לקשיים של הילד בקריאה/כתיבה/חשבון, הילד לא יוגדר כלקוי למידה. אם לקות שפה קיימת, אך היא לא הגורם העיקרי לקשייו של הילד בקריאה/כתיבה/חשבון, הילד יוכל לקבל את שתי ההגדרות. הוא יאובחן הן עם לקות למידה והן עם לקות שפה.

כדי להשתכנע שלקות שפה אינה הגורם העיקרי לקשיי הילד בקריאה/כתיבה/חשבון, מן הסתם צריך למצוא גורם קוגניטיבי אחר שהוא הגורם העיקרי לקשיים אלה. אבל DSM-5   אינו דורש לבדוק את היכולות הקוגניטיביות כדי לחפש גורם כזה. כאן יש בעיה לדעתי.

איך תתייחס ההגדרה של פלאנגן ללקות שפה לעומת לקות למידה, והאם תתעורר בעיה של אבחנה מבדלת גם לפי הגדרת פלאנגן?  על כך בפוסט הבא.

American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5: Amer Psychiatric Pub Inc. 991 p.