ברוכים הבאים! בלוג זה נועד לספק משאבים לפסיכולוגים חינוכיים ואחרים בנושאים הקשורים לדיאגנוסטיקה באורייטנצית CHC אבל לא רק.

בבלוג יוצגו מאמרים נבחרים וכן מצגות שלי וחומרים נוספים.

אם אתם חדשים כאן, אני ממליצה לכם לעיין בסדרת המצגות המופיעה בטור הימני, שכותרתה "משכל ויכולות קוגניטיביות".

Welcome! This blog is intended to provide assessment resources for Educational and other psychologists.

The material is CHC - oriented , but not entirely so.

The blog features selected papers, presentations made by me and other materials.

If you're new here, I suggest reading the presentation series in the right hand column – "intelligence and cognitive abilities".

עקבו אחר הבלוג באימייל Follow by email

Saturday, September 16, 2017

אינטליגנציה - כל מה שחשוב

Ritchie, S. (2015). Intelligence: All that matters. Hodder & Stoughton.

זהו ספר דק וקטן מימדים (115 עמודים, ללא הנספחים והמלצות לקריאה) המציג את נושא המשכל בצורה רחבה ומעניינת.  הספר כתוב לקהל הרחב ומתאים גם לאנשי מקצוע.  המחבר ד"ר סטיוארט ריצ'י הוא חוקר במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת אדינבורו.  הוא חוקר את ההתפתחות של האינטליגנציה והשתנותה במהלך החיים. 




נושא המשכל הוא רגיש מאין כמותו.  קל לנו לקבל הבדלים בין אנשים ביכולת הספורטיבית, למשל, אבל קשה לנו כחברה לקבל הבדלים בין אנשים ביכולות הקוגניטיביות וברמת המשכל הכללית.  לכן אין בעולם הרבה אנשים שעוסקים בחקר המשכל.  חלק מהחוקרים הקיימים נכוו קשות מעיסוקם זה, בשל ביקורת ציבורית על אמירותיהם על הבדלים בין קבוצות אוכלוסיה ביכולות הקוגניטיביות.   ריצ'י מטפל בנושא הנפיץ הזה בעדינות ועדיין מדגיש את החשיבות הכללית שבלהכיר את העובדות על משכל.

והנה כמה עובדות כאלה:

משכל קשור לתוחלת חיים.  אנשים בעלי רמת משכל גבוהה יותר חיים יותר, פשוטו כמשמעו.  במחקר שנערך בשבדיה והתפרסם ב – 2008 נבדקה רמת המשכל של יותר ממיליון גברים.  גברים שציון המשכל שלהם נמצא בקבוצה הנמוכה מבין תשע היו בעלי סיכון גבוה (יותר מפי 3) למות בעשרים השנים שלאחר מכן מאשר גברים שציון המשכל שלהם נמצא בקבוצה הגבוהה מבין תשע.  למה זה כך?

ייתכן שאנשים בעלי רמת משכל גבוהה יותר מודעים יותר להתנהגויות מקדמות בריאות כמו בדיקות תקופתיות, פעילות גופנית, תזונה נכונה.  אנשים בעלי רמת משכל גבוהה יותר הם בעלי סיכוי גבוה יותר ליהנות ממיצב סוציואקונומי גבוה יותר, המאפשר להם לממן ביטוחי בריאות טובים יותר, לפנות זמן רב יותר לפעילות גופנית ולרכוש מזון בריא שלעתים הוא גם יקר יותר.  אנשים בעלי רמת משכל גבוהה יותר הם בעלי סיכוי גבוה יותר לעסוק בעבודות שיש בהן פחות סיכון בריאותי (פחות סיכון לתאונות עבודה, פחות סיכון לחשיפה לחומרים מסוכנים). 

במחקר השבדי התברר שמשכל נמוך היה גורם סיכון לכך שאדם יירצח בעשורים הבאים.  משכל נמוך קשור גם לסיכון גבוה יותר של מוות בתאונות.  ייתכן שאנשים בעלי משכל גבוה מצליחים יותר להבחין בסיכונים ולהגיב להם או להימנע מהם.   

הקשר בין רמת המשכל לבריאות הוא קשר של מתאם ולא קשר סיבתי.  במידה מסוימת רמת המשכל מושפעת מבעיות בריאות ומבעיות תזונה.  ייתכן שאנשים שנולדו למיצב סוציואקונומי נמוך מקבלים תזונה פחות טובה שפוגעת להם ברמת המשכל. 

חמישים אחוז מההבדלים בין אנשים ברמת המשכל הכללית הם גנטיים (צריך לזכור שזה נתון ממוצע, שנכון לקבוצות גדולות של אנשים ולא תמיד נכון לאדם ספציפי).  אלה חדשות "טובות" ו"רעות" כאחד:  מחד זה אומר שרמת המשכל הכללית מושפעת מאד מגנטיקה, ואלה חדשות רעות עבור אנשים שמזלם הגנטי לא שפר עליהם בהיבט של המשכל.  מאידך חמישים אחוז מההבדלים בין אנשים ברמת המשכל הכללית הם לא גנטיים.  משמעות הדבר היא שיש לסביבה בה האדם גדל ולחינוך שהוא מקבל השפעה על המשכל. 

בשנת 1960, הממשלה הנורבגית החליטה להוסיף עוד שנתיים של לימודים לחוק חינוך חובה.  החוק הזה יושם באופן מדורג באזורים שונים בנורבגיה.  כל הגברים הנורבגים מגויסים לשירות חובה בצבא.  כאשר הוא מתגייס, כל גבר נורבגי עובר מבחן משכל.  בשנת 2012 השוו חוקרים בין ציוני המשכל של מתגייסים שלמדו שנתיים נוספות לבין ציוני המשכל של מתגייסים שלא למדו שנתיים נוספות, מכיוון שהחוק טרם יושם באזור מגוריהם.  החוקרים מצאו שכל שנה נוספת של לימודים הוסיפה 3.7 נקודות לציון המשכל הכללי. 

קיים מתאם חזק בין ציון המשכל לבין ציוני בחינות בבית הספר, ולבין שנות חינוך (האם אדם ינשור מהתיכון והאם ימשיך לאוניברסיטה).  החוקר IAN DEARY, אחד מחוקרי המשכל הבולטים בעולם, בדק במחקר שהתפרסם ב - 2007 את המשכל של 13,000 ילדים בגיל 11, ואת ההישגים של אותם ילדים בגיל 16 במבחני הישג סטנדרטים באנגליה ובווילס.   המתאם בין ציון המשכל בגיל 11 לבין הציון במבחני ההישג בגיל 16 היה 0.81.  זהו מתאם גבוה מאד.  משמעותו היא שמבחני ההישג בדקו משהו מאד דומה למה שמבחני המשכל בדקו חמש שנים קודם לכן.   

אמרנו קודם, שהמשכל מושפע מאד מגנטיקה.  באופן מוזר, ההשפעה הגנטית על המשכל היא נמוכה יחסית אצל ילדים (השפעה גנטית של כ – 20 אחוזים)  וחזקה יותר אצל מבוגרים (השפעה גנטית של עד 80 אחוזים).  איך מסבירים את זה?  נראה, שילדים פתוחים יותר להשפעות של הסביבה על המשכל, בין השאר באמצעות בית הספר.  ייתכן שכמבוגרים, אנו נוטים לבחור סביבות עבודה שתתאמנה יותר ויותר לתחומים הקוגניטיבים בהם אנו חזקים וכך אנו מאמנים פחות ומאתגרים פחות את התחומים הקוגניטיבים בהם אנו חלשים. 

עד כמה ההורות משפיעה על המשכל?  את זה ניתן ללמוד בין השאר ממחקרי תאומים. 

סביבה משותפת היא כל הדברים שעשויים להפוך זוג תאומים לדומים יותר זה לזה:  סגנון הורות, מספר הספרים בבית, המיצב הסוציואקונומי של השכונה ועוד.  סביבה לא משותפת היא כל הדברים שהופכים תאומים לשונים יותר זה מזה:  מורים שונים שיש לכל אחד מהם, קבוצת חברים שונה שיש לכל אחד מהם, חוויות שונות שכל אחד מהם חווה. 

מחקרי תאומים מראים שלסביבה המשותפת יש השפעה קטנה מאד על המשכל.  כאשר בודקים את רמת המשכל הכללית של תאומים בבגרות, כמעט כל השונות מוסברת על ידי שילובים של גנטיקה וסביבה לא משותפת.  חוץ מבמקרים של התעללות או הזנחה, לסגנון ההורות אין השפעה חזקה על האינטליגנציה של ילדים בטווח הארוך. 

חוקר המשכל רוברט פלומין Robert Plomin הצביע על כך שככל שאתה מבין יותר בגנטיקה של המשכל, כך אתה יכול פשוט להירגע ולאהוב את הילדים שלך כפי שהם וכפי שהם יתפתחו להיות, ואתה יכול לזנוח את הרעיון שילדים נולדים כלוח חלק שעליך לעצב בעצמך.  זה מסיר חלק מהנטל ומהחרדה מההורות.

בחברה שיש בה פערים סוציואקונומים גדולים, התורשתיות של רמת המשכל הכללית נוטה להיות גבוהה יותר במשפחות ממיצב סוציואקונומי גבוה מאשר במשפחות ממיצב סוציואקונומי נמוך.  זאת אולי מכיוון שילדים ממשפחות ממיצב סוציואקונומי גבוה ממצים את כל מה שהסביבה המעשירה יכולה להעניק להם, וכך הבדלים ביניהם ברמת המשכל הם בעיקר גנטיים.  ילדים ממשפחות ממיצב סוציואקנומי נמוך, לעומתם, לא תמיד ממצים את מה שהסביבה יכולה להעניק להם, ולכן הבדלים ביניהם ברמת המשכל יכולים להיגרם יותר בשל הבדלים בהזדמנויות העשרה והתפתחות שהסביבה מעניקה להם.

ריצ'י כותב על ניסוי מחשבה שמציע הפסיכולוג סטיבן פינקר.  פינקר מציג עולם דמיוני בו המשכל נקבע לגמרי על ידי הסביבה, ואין עליו השפעה ביולוגית/גנטית כלל.  אין סיבה, לדעת פינקר, לחשוב שעולם כזה יהיה מקום טוב יותר.  בעולם כזה, הסביבה הסוציואקונומית תגביל את ההתפתחות האינטלקטואלית של כל ילד שנולד למשפחה עניה לנצח.  בעולם כזה הממשלה תוכל לקבוע מדיניות חברתית באמצעותה היא תדאג לכך שאנשים מסוימים יחיו בסביבה מקפחת/לא מטפחת וכך תגרום לכך שאותה קבוצה של אנשים תהיה בעלת רמת משכל נמוכה.  זה נשמע כמו תסריט בלהות.  מסתבר שיש יתרונות לכך שהמשכל מושפע מגנטיקה.  

Wednesday, September 6, 2017

Considerations at the base of DSM5 learning disorder criteria - Part B


Tannock, R. (2013). Specific learning disabilities in DSM-5; Are the changes for better or worse. The International Journal for Research in Learning Disabilities1(2), 2-30.

This is part B of a post discussing a document by Prof. Rosemary Tannock, a member of the DSM-5 Work-Group for ADHD and Disruptive Behavior Disorders and a Liaison member of the Neurodevelopmental Disorders Work Group to advise on Learning Disabilities.  I'll continue to present Prof.  Tannock's views in black or orange and my thoughts in green.

In this part, Prof. Tannock first tries to explain why the work group abandoned the IQ-achievement discrepancy criterion for learning disabilities (LD) in DSM5.  Then she tries to explain why the work group also waived the possibility to include cognitive processing deficits as a criteria for LD.

According to the IQ – achievement discrepancy model, an LD child is a child with poor achievement in reading/writing/mathematics and a full scale IQ that is average or above average.  Thus this child has a discrepancy between his achievement level in reading/writing/math and his IQ score.  The child is learning disabled if we can't explain his low achievement better with one of the excluding factors (a sensory problem like poor vision, intellectual disability, emotional or behavioral problems, lack of motivation, insufficient instruction, poor English proficiency and so on).  If one of these excluding factors explains the child's poor achievement better, the main cause of his difficulties is probably not learning disability.

According to the IQ-achievement discrepancy model, LD is a situation in which the child has specific cognitive deficits that lower his reading/writing/math achievement, but due to his average intellectual ability, the child has a good chance to withstand the disability or "bypass" it.  Such a child may have trouble with reading comprehension because he reads slowly and inaccurately, but may be able to understand the same text well if it is read to him.

According to the IQ-achievement discrepancy model, LD is not a situation in which a child has many poor cognitive abilities.  Such broad deficits usually lower the general intelligence score.  A child with many poor cognitive abilities will find it hard to "bypass" his difficulties.  Such a child may have trouble with reading comprehension because he reads slowly and inaccurately, but may also find it difficult to understand the same text if it is read to him.  That's because his general and lexical knowledge, abstract thinking and deduction abilities may also be poor and lower his listening comprehension.

Prof.  Tannock writes:

"The logic behind the IQ-discrepancy definition is that the cause of the learning difficulties would differ between those with and without IQ-Achievement discrepancy".

I think the same cognitive disabilities can cause problems in acquiring reading/writing/mathematics both with people with (at least) average IQ (people with discrepancy) and with people with an IQ score lower than average (people without a discrepancy).  The difference between the groups is that people without a discrepancy have more cognitive deficiencies/disabilities than people with a discrepancy.  The reason for that is simple:  the general IQ score is comprised of a person's scores in the various cognitive abilities.  The more poor abilities a person has, the lower is his IQ score.  This quantitative difference (a child having many poor abilities) makes a qualitative difference in the ability to learn and problem solve.

"Thus, we sought evidence to support or refute the notion that individuals with learning difficulties with and without an IQ-achievement discrepancy differ in clinically meaningful ways…"    

"..numerous studies (e.g., Fletcher et al., 2005; Francis et al., 2005; Siegel, 1992) and meta-analyses (Hoskyn, 2000; Maehler & Schuchardt, 2009; Stuebing et al., 2002) have been conducted to test for differences between discrepant and non-discrepant groups of children with LD in terms of cognitive processes that contribute to learning. Findings are consistent:  the two groups do not differ in their cognitive processing skills".

I looked at some of the papers cited here.  The Maehler & Schuchardt, 2009  study, for instance, is not a "meta-analysis".  This research compared between three groups of children in grades 2 to 4.  Each group had 27 children (a minimal group size for acceptable statistical results is 30, if I'm not mistaken).

In the control group the children did not have reading difficulties. In the other two groups the children had significant reading difficulties.

The children in one of the reading difficulty groups had an "IQ-achievement discrepancy".  The children in the other reading difficulty group did not have such a "discrepancy".
The authors found that the control group children's working memory was higher than that of both reading difficulty groups.

Another finding was that there were no differences in working memory between the "no discrepancy" and the "discrepancy" groups.  This finding is cited by Prof. Tannock as supporting the argument that the IQ-achievement criterion is not suitable for LD diagnosis.

A closer look at this study shows that the children were assigned into the "no discrepancy" and "discrepancy" groups not according to their IQ score but according to…the simultaneous processing index of the KABC test.  Almost all tests in this index (except matrix analogies) measure visual processing in tems of CHC abilities (Alfonso et al, 2005).  Thus, the children were assigned to "no discrepancy" and "discrepancy" groups not by their IQ scores but according to their visual processing scores.

Thus it can't be concluded from this research that there's no difference in working memory between children with and without IQ-achievement discrepancy.

What can be concluded is that among children with poor reading there is no difference in working memory between children with average visual processing and children with poor visual processing. And why would there be? Children with good visual processing will not always have good working memory as well.  Although both working memory and visual processing are parts of general intelligence, and there should be a positive correlation between them, the size of the correlation may be too low to cause a significant difference between the groups in working memory.

Why is the working memory of the reading difficulty groups poorer than that of the control group of children without reading difficulties?  Since short term memory may be one of the causes of reading difficulties.

Prof. Tannock further writes:

".. our review of studies of predictive validators also failed to find robust evidence of difference between those with and without an IQ-achievement discrepancy. The groups do not differ in long-term prognosis, nor do they differ in terms of response to intervention."

It would be interesting to read the papers which looked at the long term prognosis.  Is it long term prognosis of reading or of the child's general wellbeing?  It's reasonable to assume that a child with reading difficulties and high IQ, say 120, will have a better educational and vocational outlook than a child with reading difficulties and low IQ, say 75.

Our review of literature from the past two decades concurred with several previous reviews: there is no robust evidence to support the validity of this criterion. The criterion is conceptually and statistically flawed.

The IQ-achievement discrepancy criterion has its disadvantages (for example "wait to fail" in young children; adolescents failing to achieve a discrepancy despite being leaning disabled).  Abandoning this criterion because of the argument that there is no difference in cognitive processing between children with and without a discrepancy or because of the argument that children with and without a discrepancy have the same long term prognosis – is not serious in my opinion.

The Work-Group reviewed the literature to seek validation of three major approaches that have been proposed:

 i) inclusion of cognitive processing deficits (e.g., Hale, 2010; Kavale & Forness, 2000); Hale 2010 is an expert white paper consensus written by 58 of the best researchers in the LD field.  They agreed that "To meet SLD statutory and regulatory requirements, a “third method” approach that identifies a pattern of psychological processing strengths and weaknesses, and achievement deficits consistent with this pattern of processing weaknesses, makes the most empirical and clinical sense".

ii) ‘response-to-intervention’ criterion (e/g. US Department of Education, 2004; Vaughn & Fuchs, 2003);

and iii) augmentation of the low-achievement-for-age component of the DSM-IV criterion (e.g., Dombowski et al., 2004; Tumney & Greaney, 2009).

I'll write here only about the first suggested criterion (Prof. Tannock writes about all three).

Cognitive processing deficits as a possible diagnostic criterion

The underlying premise is that various cognitive (psychological) processing deficits play a causal role in SLD and therefore would serve as valid indicators of SLD. The presumption of underlying cognitive processing deficits is part of the IDEA (2004) definition of SLD, and this approach is strongly supported in the field of neuropsychology as well as by advocacy groups (e.g., Hale et al., 2010).

Prof. Tannock describes critique of this approach and then presents the results of the literature review of the work group concerning this issue.

One major critique of this approach is that ‘processing deficits’ are rarely measured directly, but inferred from scores on various neuropsychological tests, which in turn measure a complex web of cognitive, behavioral, and motivational processes. This is true.  We can't get every child into a brain  scanner. 

A second major critique is the limited empirical support for the inclusion of cognitive processing deficits in the diagnostic criteria for SLD. For instance although a meta-analysis found moderate to large effect sizes for differences in cognitive processing between children with SLD and typical development, there was no evidence that cognitive deficits contributed to differential diagnosis of SLD).

It's true that a person who has a cognitive disability does not necessarily have LD.  A person can have poor visual-spatial processing, for example, and will find it difficult to navigate to new places.  But he may read, write and do math well.  A person who has good reading/writing/math is not learning disabled.  Thus a specific cognitive disability is not a sufficient criterion for LD.  But many researchers think that a specific cognitive disability is a necessary criterion for LD.  IDEA 2004 is written according to this view.

Cognitive processing skills cannot be used to rule in or rule out a diagnosis of RD, because the relationship between the cognitive processing skills and reading skill is probabilistic and not deterministic (i.e., not diagnostic).

By contrast, the Work-Group’s review of the literature on predictive validators revealed quite strong support for the inclusion of cognitive processing deficits as a diagnostic criterion for SLD. For example, several studies report that measures of cognitive processing skills associated with reading (e.g., phonological awareness, naming speed) predicted response to intervention in children with RD (Al Otaiba & Fuchs, 2002; Frijters et al., 2011); Fuchs et al., 2012).

However, counter arguments include:

 i) cognitive deficits associated with RD are not unique to this disorder but are shared with other neurodevelopmental disorders, such as ASD, ADHD, and developmental coordination disorder (e.g., Willcutt et al., 2010);

 ii) cognitive processing deficits that underlie other manifestations of SLD  (mathematics, written expression) remain unclear (Geary, 2010; Ramus & Hissar, 2012);

and iii) the required assessment of cognitive processing skills may be prohibitively expensive and waiting lists are often long (Compton et al., 2012).

Thus the Work-Group ruled out cognitive processing deficits as a possible diagnostic criterion for SLD based on consideration of its empirical evidence and clinical utility.  

That's too bad!   I find the last three counter arguments un-persuasive.  In doing so, the work group has weakened LD diagnostic criteria in DSM5.  The new criteria widen the boundaries of the LD group to include people who are not LD.

Children who have average achievement in reading/writing/math can be learning disabled according to DSM5 if their achievement "is sustainable only by extraordinary high levels of effort or support".  Thus LD is diagnosed according to subjective judgement of the extent of effort that the child invests to reach average achievement.  Admittedly, this has nothing to do with the cognitive ability criteria.

On the other end of the scale, children with an IQ score of, say, 66, can also be diagnosed as LD according to DSM5, although clearly their reading/writing/math difficulties are caused by many cognitive disabilities that lower their general intelligence and significantly interfere with everyday academic and other functioning.  These are "SLOW LEARERS" in Flanagan's conceptualization.  These are not children with a specific cognitive disability that interferes with learning in a limited way, as LD children are meant to be.

The inclusion of these groups causes improper spending of funds.  Slow learners need much more financial resources than LD children or children who have "average achievement sustainable by high levels of effort or support".

Alfonso, V. C., Flanagan, D. P., & Radwan, S. (2005). The impact of the Cattell-Horn-Carroll theory on test development and interpretation of cognitive and academic abilities. Contemporary intellectual assessment: Theories, tests, and, (2nd), 185-202.

Maehler C, Schuchardt K.(2009). Working memory functioning in children with learning disabilities: does intelligence make a difference? J Intellect Disabil Res.53(1):3-10
http://www.nnce.org/Arquivos/Seminarios/2009.1/04-Abril/luciana_dias_pdf_0901.1_abr.pdf

Tuesday, September 5, 2017

Considerations at the base of DSM5 learning disorder criteria - part A



Tannock, R. (2013). Specific learning disabilities in DSM-5; Are the changes for better or worse. The International Journal for Research in Learning Disabilities1(2), 2-30.

Prof. Rosemary Tannock was a member of the DSM-5 Work-Group for ADHD and Disruptive Behavior Disorders and a Liaison member of the Neurodevelopmental Disorders Work Group to advise on Learning Disabilities.

In this paper she describes the considerations that lead to the decisions that were made regarding LD diagnostic criteria. I'll present her views in black or orange, and thoughts of mine in green.

This post does not "cover" all the aspects the paper discusses, but rather focuses on the things that were interesting to me.  Because of the post's length, it's divided into two parts.  This is part A.

"DSM-5, the fifth edition of the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, was published in May 2013, amidst a storm of controversy.  As with the previous versions, this new volume has received strong criticism from the public, individuals with LD and their families, policy makers and well as from clinicians and researchers in the field of mental health.

One of the ongoing concerns was that this version of the DSM continues to reify the concept of ‘discrete disorders’ of the mind, based on various sets of observable signs and symptoms, rather than on specific biological tests or atypical patterns of brain-based states.    However, since scientific knowledge had not yet advanced enough to use neuroscience and genetics to shape the conceptualization of mental disorders in DSM-5, the diagnostic criteria were to remain as behavioral descriptors.

The DSM has a broad influence not only on the diagnosis of mental disorders, but also on how they are perceived by the public, healthcare personnel, employers, and those in the school and judicial systems; how they are funded by medical insurance agencies; how the public policy for mental health is maintained or changed; and how research agendas are set.

Significant changes in diagnostic criteria undermine our ability to rely on research done thus far.  All previous learning disabilities (LD) research was done in light of the old criteria.  Research subjects were divided into LD groups and control groups according to the old criteria, thus conclusions about differences between LD and non – LD persons are valid for people diagnosed in light of the old criteria. 

LD is a "disorder" in DSM5, since medical conditions are called disorders rather than disabilities: ‘Learning Disabilities’ is an educational term.

I still wonder why LD should appear in the DSM and why it is considered to be a "medical condition".

The DSM-5 Manual advises that the diagnostic criteria “are offered as guidelines for making diagnoses, and their use should be informed by clinical judgment.”

The field lacks a complete understanding of LD: instead there are burgeoning descriptions, guises, guesses, hypotheses, and controversies. To date, there is no international consensus as to what constitutes LD, its operational definition (diagnostic criteria), or who can or cannot conduct the required assessment or make the diagnosis.

Early perspectives of LD, in the 1960's, recognized that impaired academic skills (reading, arithmetic) occur in the context of average or even superior intellectual abilities. Other important insights from these early perspectives include the notion that LD (dyslexia) was congenital, heritable, and manifested primarily by males. Underlying cognitive deficits (possible causal factors) focused initially on visual problems. For example, Hinshelwood (1917) postulated that the primary disability of children with word blindness was in visual memory for letters and words and that it was an inherited condition.

According to the U.S. Federal Law (IDEA, 2004, 20 USC Sec. 1401 (30, SLD), LD is defined as “a disorder in one or more basic psychological processes involved in understanding or using language, spoken or written, that may manifest itself in the imperfect ability to listen, think, speak, read, write, spell, or d arithmetical calculations.”  Thus the notion of underlying deficits in cognitive processing as causal factors was instantiated in the conceptualization of LD.  CHC abilities are of course cognitive abilities and thus a disability in one or more CHC abilities is one of the criteria for LD diagnosis not only according to Flanagan but according to the US federal law as well.

This prevailing legal definition restricts the concept of LD to a language-based disorder, but does not include non-language-based learning difficulties, such as dyscalculia, as defined by some researchers. Motor skills are also not included.  It does seem like language gets in this definition a role more central than it should takeDifficulties in thinking/reading/ writing/ arithmetic etc. can have many other causes beyond language. 

According to DSM-5, SLD (specific learning disorder) is a type of Neurodevelopmental Disorder that impedes the ability to learn or use specific academic skills, such as reading, writing, or arithmetic, which serve as the foundation for other academic learning. The learning difficulties are ‘unexpected’ in that other aspects of development seem to follow a typical trajectory, or are only minimally delayed. Early signs of learning difficulties may be discernible in the preschool years (e.g., difficulty learning names of letters or to count objects), but they can only be diagnosed reliably after starting formal education.

In DSM-5, SLD is understood to be a chronic condition that typically persists into adulthood, albeit with changes in the way the learning difficulties manifest. In part, this is because adults learn compensatory strategies (e.g., avoid reading by using other media to obtain information or for calculation; use specialized software to assist with reading/writing activities or calculators to assist with numerical activities).  Adults can also use non-technical compensatory strategies like the ability to comprehend what they read despite inaccurate decoding due to better use of general knowledge and deduction skills.

The causes of SLD are unknown, but research suggests the learning difficulties run in families, are heritable, and involve interplay of both genetic anomalies and environmental factors (e.g., prematurity, prenatal exposure to neurotoxins from tobacco, alcohol, street drugs, or other environmental toxins). Neither are the underlying mechanisms of SLD known, although both neural and psychological accounts exist, particularly for difficulties learning to decode words.  Neuroimaging studies have revealed alterations in both structure and function, but it is unclear whether these brain differences are a cause, consequence or correlate of SLD.

A developmental history of Speech Sound Disorder and/or Specific Language Impairment in preschool years is a common precursor of all three LD categories listed in DSM-IV-TR (reading, writing, mathematics), but particularly for poor skills in reading comprehension, spelling, arithmetic fact retrieval, and calculation.  Moreover, one longitudinal study of a community-based sample of children identified with pervasive speech/language disorders in kindergarten were found to have an estimated 3- to 6-fold greater risk for LD (all categories alone or in combination) in young adulthood compared to typically-developing youngsters.


 Longitudinal studies provide strong evidence of a developmental accumulation of learning difficulties with increasing cognitive demands of the curriculum. For instance, children with speech sound disorders in early childhood, later manifest difficulties learning to read, spell, and write in the school years.  Also, over 50% of children with phonologically-based reading difficulties but no apparent difficulties in learning basic arithmetic at age 5 years, manifest learning difficulties in mathematics as well as continued problems in reading at age 7.  However, intervention outcome studies provide no evidence that intervention for one academic domain or its subskills transfer to other academic domains. 

Sunday, September 3, 2017

שיקולים שעמדו בבסיס הגדרת לקות למידה בDSM5: חלק ב




שיקולים שעמדו בבסיס הגדרת לקות למידה 
ב – 5DSM :  חלק ב'

Tannock, R. (2013). Specific learning disabilities in DSM-5; Are the changes for better or worse. The International Journal for Research in Learning Disabilities1(2), 2-30.

זהו חלק ב' של פוסט שדן במסמך שחיברה פרופ' רוזמרי טאנוק, שהיתה חברה בקבוצת העבודה שחיברה את הקריטריונים לאבחון לקות למידה ב – DSM5.   אמשיך להציג את  עמדותיה בצבע שחור או כתום ותוספות/הרהורים שלי עליהן בצבע ירוק. 

בחלק זה פרופ' טאנוק מנסה להסביר מדוע קבוצת העבודה ויתרה על הגדרת לקות למידה לפי "נוסחת הפערים" ב –5 DSM.  לאחר מכן היא מנסה להסביר מדוע קבוצת העבודה ויתרה גם על האפשרות להגדיר לקות למידה לפי ליקויים בעיבוד הקוגניטיבי/ביכולות הקוגניטיביות.

על פי נוסחת הפערים, ילד לקוי למידה הוא ילד בעל הישגים נמוכים בקריאה/כתיבה/חשבון ורמת משכל כללית תקינה ומעלה.  כלומר קיים אצלו פער בין רמת ההישגים בקריאה/כתיבה/חשבון לבין רמת המשכל הכללית.  כל זאת בתנאי שלא ניתן להסביר את ההישגים הנמוכים בקריאה/כתיבה/חשבון באופן טוב יותר באמצעות אחד מגורמי ההדרה (בעיה חושית כמו כבדות ראיה, פיגור שכלי, מצב רגשי, חוסר תפקוד לימודי, הוראה לא מתאימה, היות הילד עולה חדש ועוד).  אם אחד מגורמי ההדרה הללו מסביר טוב יותר את ההישגים הנמוכים של הילד בקריאה/כתיבה/חשבון, הסיבה לקשייו אינה לקות למידה.

על פי נוסחת הפערים, לקות למידה היא מצב בו יש לילד קשיים קוגניטיבים ספציפים הגורמים להנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון אצל ילד שהוא בסך הכל נבון ויכול לתפקד בלימודים לא רע אם ילמד להתמודד עם הלקות או "לעקוף" אותה.  ילד כזה שקורא באופן לא מדויק ובקצב איטי, יתקשה להבין את הנקרא, אבל יהיה מסוגל להבין היטב את אותו הטקסט אם הוא יוקרא בפניו.

על פי נוסחת הפערים לקות למידה אינה מצב בו יש לילד קשיים בתפקודים קוגניטיבים רבים.  קשיים רחבים כאלה מורידים בדרך כלל את רמת המשכל הכללית.  ילד עם קשיים בתפקודים קוגניטיבים רבים יתקשה "לעקוף את הלקות".  ילד כזה שקורא באופן לא מדויק ובקצב איטי, יתקשה להבין את הנקרא וגם יתקשה להבין את אותו הטקסט אם הוא יוקרא בפניו. זאת מכיוון שהבנת הנשמע, הנשענת בין השאר על יכולת ההסקה (היכולת הפלואידית) ועל הידע המגובש – עלולה להיות נמוכה אצלו.

פרופ' טאנוק כותבת כך:

  הלוגיקה מאחורי הגדרת לקות למידה לפי פער בין רמת המשכל הכללית להישגים בקריאה/כתיבה/חשבון היא שהגורמים לקשיים בלמידת קריאה/כתיבה/חשבון יהיו שונים בין אנשים שיש להם פער כזה ובין אנשים שאין להם פער כזה.

ובמקור:

The logic behind the IQ-discrepancy definition is that the cause of the learning difficulties would differ between those with and without IQ-Achievement discrepancy.

אני לא מבינה זאת כך.  כפי שאני מבינה, אותן לקויות קוגניטיביות יכולות לגרום לקשיים בלמידת קריאה/כתיבה/חשבון הן אצל אנשים בעלי רמת משכל ממוצעת (כלומר אנשים שיש להם פער) והן אצל אנשים בעלי רמת משכל נמוכה מהממוצע (כלומר אנשים שאין להם פער).  ההבדל בין שתי הקבוצות הוא שלאנשים שאין להם פער יהיו יותר לקויות קוגניטיביות מאשר לאנשים שיש להם פער.  הסיבה לכך היא פשוטה: רמת המשכל הכללית נקבעת לפי רמת התפקוד ביכולות הקוגניטיביות השונות.  ככל שיכולות קוגניטיביות רבות יותר הן נמוכות – רמת המשכל הכללית תהיה אף היא נמוכה.  

 לכן, חיפשנו עדויות התומכות או סותרות ברעיון שאנשים עם קשיי למידה עם ובלי פער בין משכל להישג שונים בדרכים משמעותיות באופן קליני...  מחקרים ומטא אנליזות רבים נערכו כדי לבחון אם יש הבדלים בתהליכים הקוגניטיבים בין ילדים שיש להם פער לבין ילדים שאין להם פער.  נמצא באופן עקבי ששתי הקבוצות אינן נבדלות בתהליכים הקוגניטיבים שלהן. 

ובאנגלית:

"Thus, we sought evidence to support or refute the notion that individuals with learning difficulties with and without an IQ-achievement discrepancy differ in clinically meaningful ways…"    
"..numerous studies (e.g., Fletcher et al., 2005; Francis et al., 2005; Siegel, 1992) and meta-analyses (Hoskyn, 2000; Maehler & Schuchardt, 2009; Stuebing et al., 2002) have been conducted to test for differences between discrepant and non-discrepant groups of children with LD in terms of cognitive processes that contribute to learning. Findings are consistent:  the two groups do not differ in their cognitive processing skills".

הסתכלתי בחלק מהמחקרים המצוטטים כאן.  המחקר של , Maehler & Schuchardt, 2009  לדוגמה, מכונה על ידי פרופ' טאנוק "מטא אנליזה".  אולם הוא אינו מטא אנליזה.  זהו מחקר שהשווה בין שלוש קבוצות של ילדים בכיתות ב' – ד', שבכל אחת מהן היו 27 ילדים (גודל קבוצה שנחשב למינימלי עבור תוצאות סטטיסטיות טובות הוא, למיטב הבנתי, 30).   

בקבוצת הביקורת הילדים לא התקשו בקריאה.  בשתי הקבוצות האחרות הילדים כן התקשו בקריאה. 

באחת משתי קבוצות המתקשים בקריאה הילדים היו "עם פער" (כלומר עם "רמת משכל ממוצעת") ובשניה הילדים היו "בלי פער" (כלומר עם "רמת משכל נמוכה מהממוצע"). 

החוקרות מצאו שהזיכרון לטווח קצר של ילדי קבוצת הביקורת היה גבוה משל הילדים שהתקשו בקריאה בשתי הקבוצות גם יחד ("עם פער" ו"בלי פער").

ממצא נוסף היה, שלא היו הבדלים בזיכרון לטווח קצר בין קבוצת הילדים "בלי פער" לבין קבוצת הילדים "עם פער". וממצא זה שימש עבור פרופ' טאנוק לביסוס הטענה שנוסחת הפערים אינה מתאימה להגדרת לקות למידה.

אבל אם נסתכל בתשומת לב במחקר זה, נראה שהילדים חולקו לקבוצות "עם פער" ו"בלי פער" לא לפי רמת המשכל הכללית אלא לפי...אינדקס העיבוד הסימולטני במבחן קאופמן KABC.  כל מבחני העיבוד הסימולטני (למעט אנלוגיות צורניות) במבחן הקאופמן בודקים עיבוד חזותי במונחים של CHC.  כלומר הילדים חולקו לקבוצות "עם פער" בין רמת המשכל הכללית שלהם לבין הישגיהם בקריאה/כתיבה/חשבון ו"בלי פער" כזה לא לפי רמת המשכל הכללית אלא לפי העיבוד החזותי. 

לכן לא ניתן להסיק מהמחקר הזה שאין הבדל בזיכרון לטווח קצר בין ילדים מתקשים בקריאה שיש להם פער ושאין להם פער.

מה שניתן להסיק הוא שאין הבדל בזיכרון לטווח קצר בין ילדים מתקשים בקריאה שהם גבוהים בעיבוד חזותי ולבין כאלה שהם נמוכים בעיבוד חזותי.  ולמה שיהיה?  ילדים גבוהים בעיבוד חזותי לא תמיד יהיו גבוהים גם בזיכרון לטווח קצר.  אמנם הן הזיכרון לטווח קצר והן העיבוד החזותי בודקים את המשכל, ולכן צריך להיות ביניהם מתאם חיובי כלשהו, אבל הוא עשוי להיות נמוך מכדי לגרום להבדל משמעותי בין שתי הקבוצות בזיכרון לטווח קצר. 

למה הזיכרון לטווח קצר של שתי קבוצות הילדים המתקשים בקריאה ביחד היה נמוך מזה של ילדי קבוצת הביקורת שלא התקשו בקריאה?  מכיוון שזיכרון לטווח קצר עשוי להיות אחד הגורמים לקשיים בקריאה.

פרופ' טאנוק ממשיכה וכותבת:

קבוצות של ילדים עם פערים וללא פערים לא נבדלות בתגובה להתערבות, וגם לא בפרוגנוזה לטווח ארוך.

מעניין לקרוא את המאמרים שבדקו את הפרוגנוזה לטווח ארוך.  האם מדובר בפרוגנוזה של הקריאה בלבד או בפרוגנוזה של מצבו הכללי של הילד לטווח ארוך?  סביר להניח שילד עם קשיים בקריאה ומשכל מעל לממוצע, למשל 120, יהיה בכל זאת בעל פרוגנוזה להצלחה טובה יותר בלימודים ובתעסוקה מאשר ילד עם קשיים בקריאה ומשכל שמתחת לממוצע, למשל 75. 

כך, סקירת הספרות מראה שאין עדות חזקה ומוצקה התומכת בתוקף של פער בין רמת המשכל הכללית להישגים בקריאה/כתיבה/חשבון כקריטריון ללקות למידה.  הקריטריון הזה הוא שגוי באופן המשגתי וסטטיסטי.

לנוסחת הפערים יש אמנם חסרונות (שדווקא אותם פרופ' טאנוק לא מפרטת), אך לפסול אותה בשל הטיעון שאין הבדל בתהליכים הקוגניטיבים בין ילדים עם פערים לבין ילדים ללא פערים, או בשל הטיעון שלילדים עם פערים ובלי פערים יש אותה פרוגנוזה לטווח ארוך – זה לא רציני לדעתי.

באיזה קריטריון להשתמש במקום הקריטריון הזה?  עלו בפני קבוצת העבודה שלוש הצעות:

א.  קריטריון של ליקויים בעיבוד קוגניטיבי (הנמכות ביכולות הקוגניטיביות, כפי שנהוג בהגדרה של פלאנגן ללקות למידה, על פי CHC).  קריטריון זה הוצע על ידי Hale, 2010; Kavale & Forness, 2000Hale 2010 הוא נייר עמדה של 58 מטובי המומחים בתחום לקויות הלמידה.  מומחים אלה הסכימו ביניהם ש"הגישה ההגיונית ביותר מבחינה אמפירית וקלינית לזיהוי לקות למידה ספציפית היא גישה שמזהה חוזקות וחולשות בתהליכי עיבוד פסיכולוגים, וחסכים בהישג שעולים בקנה אחד עם חולשות אלה".   פוסט שכתבתי על נייר עמדה זה מופיע כאן.   
  

ב.  קריטריון של תגובה להתערבות.

ג.  קריטריון של הישג נמוך בקריאה/כתיבה/חשבון ביחס למצופה בגיל הילד.

בפוסט זה אתייחס רק לקריטריון הראשון (פרופ' טאנוק מפרטת גם על שני הקריטריונים האחרים).

חסכים בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי אפשרי

ההנחה העומדת בבסיס הרעיון הזה היא שלקויות שונות בעיבוד הקוגניטיבי גורמות לקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון ולכן יכולות לשמש כסמנים של לקות למידה.  הנחה זו היא חלק מהגדרת IDEA 2004 ללקות למידה, והיא מקובלת מאד בשדה הנוירופסיכולוגיה.

פרופ' טאנוק פותחת בתיאור ביקורות על הנחה זו, ולאחר מכן מציגה את תוצאות סקירת הספרות שערכה הועדה בנושא זה.

ביקורות על הנחה זו:

ביקורת עיקרית אחת על הנחה זו היא ש"לקויות העיבוד" רק לעתים רחוקות נמדדות באופן ישיר, אלא בדרך כלל מוסקות מציונים במבחנים נוירופסיכולוגים שונים. אכן אנחנו לא עושים לכל ילד הדמיה מוחית כדי לבדוק לקויות בעיבוד קוגניטיבי. 

ביקורת עיקרית שניה היא תמיכה מחקרית מוגבלת לשימוש בקריטריון זה לאבחנה של לקות למידה.  למשל, למרות שמטא – אנליזה מסויימת מצאה שיש הבדלים משמעותיים בעיבוד הקוגניטיבי בין ילדים עם לקויות למידה לבין ילדים עם התפתחות תקינה, לא נמצאה עדות לכך שהלקויות הקוגניטיביות תרמו לאבחנה מבדלת של לקות למידה.  בנוסף, מחקר רחב היקף בארה"ב ומחקר אורך בינלאומי מצאו, שמנבאים קוגניטיבים שחוקרים מאמינים שיש להם תפקיד סיבתי בדיסלקסיה הם לא הכרחיים ולא מספיקים לאבחנה של לקות למידה בקריאה. 

אכן, עצם העובדה שיש לאדם לקות ביכולת קוגניטיבית מסויימת, אין פירושה שאותו אדם הוא לקוי למידה.  אדם יכול להיות לקוי בעיבוד חזותי – מרחבי, למשל, ויתקשה מאד לנווט למקומות חדשים.  אבל הוא עשוי לתפקד באופן תקין בקריאה, בכתיבה ובחשבון.  אדם שמתפקד באופן תקין בקריאה, כתיבה וחשבון אינו לקוי למידה.  כך, לקות ביכולת קוגניטיבית אינה קריטריון מספיק לקביעת לקות למידה.  אולם חוקרים רבים סבורים שלקות ביכולת קוגניטיבית היא כן קריטריון הכרחי לקביעת לקות למידה.  לכן קריטריון זה נכלל בהגדרת לקות למידה בחוק האמריקני.
    
 כישורי עיבוד קוגניטיבי אינם יכולים לשמש כדי לקבוע או לשלול אבחנה של לקות בקריאה, מכיוון שהקשר בין כישורי עיבוד קוגניטיבי וכישורי קריאה הוא הסתברותי ולא דטרמיניסטי (כלומר, לא דיאגנוסטי).

בניגוד לעמדה שהוצגה בספרות שהוצגה עד כאן, סקירת הספרות של קבוצת העבודה של ה – 5DSM  תומכת בהצעה לכלול לקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות למידה.  מספר מחקרים דיווחו שמדדים של כישורי עיבוד קוגניטיבי הקשורים לקריאה (למשל, מודעות פונולוגית, מהירות שיום) מנבאים תגובה להתערבות אצל ילדים עם לקות בקריאה. 

אולם הועלו טיעונים כנגד עמדה זו:

א.  לקויות קוגניטיביות נמצאות גם בהפרעות נוירו-התפתחותיות אחרות, כמו ASD, adhd  והפרעת קואורדינציה התפתחותית. 

ב.  לא ברור אילו לקויות בעיבוד קוגניטיבי עומדות בבסיס קשיים במתמטיקה ובהבעה בכתב. 

ג.  ההערכה הנדרשת של כישורי עיבוד קוגניטיבים עשויה להיות יקרה והתורים לאבחון יהיו ארוכים.  

מסיבות אלה (שאף אחת מהן אינה משכנעת לדעתי) קבוצת העבודה פסלה את הלקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות למידה.

חבל מאד!  בעשותה זאת החלישה הועדה מאד את הגדרת לקות למידה על פי 5DSM.  הגדרה חדשה זו מרחיבה מאד את קבוצת הילדים לקויי הלמידה וכוללת בתוכה אוכלוסיות שאינן לקויות.

ילדים שמגיעים להישגים תקינים בקריאה/כתיבה/חשבון יכולים להיות מוגדרים כלקויי למידה על פי DSM5  אם "ניתן לשמר הישגים אלה רק באמצעות רמות גבוהות של מאמץ או תמיכה".  כך לקות למידה נקבעת על פי שיפוט סובייקטיבי של מידת המאמץ שהילד משקיע כדי להגיע להישגים התקינים. 

בקצה השני של הסקאלה, ילדים עם רמת משכל 66, למשל, יכולים אף הם להיות מוגדרים כלקויי למידה על פי DSM5, למרות שברור שקשייהם בקריאה/כתיבה/חשבון נגרמים בשל לקויות קוגניטיביות נרחבות, ביכולות רבות, שגורמות לרמת המשכל הכללית הנמוכה, ופוגעות באופן רחב במגוון של תפקודים לימודיים ואחרים. אלה ילדים שפלאנגן מכנה SLOW LEARNERS.             אלה לא ילדים שיש להם לקות קוגניטיבית ספציפית שפגיעתה בתפקודים הלימודיים והאחרים היא מוגבלת, כפי שאמורים להיות ילדים לקויי למידה. 

הכללתן של שתי קבוצות אלה גורמת להקצאה לא נכונה של תקציבים.  ילדים שהם SLOW LEARNERS זקוקים לעזרה אינטנסיבית הרבה יותר מילדים לקויי למידה. 

Maehler C, Schuchardt K.(2009). Working memory functioning in children with learning disabilities: does intelligence make a difference? J Intellect Disabil Res.53(1):3-10
http://www.nnce.org/Arquivos/Seminarios/2009.1/04-Abril/luciana_dias_pdf_0901.1_abr.pdf