שיקולים שעמדו בבסיס הגדרת לקות למידה בDSM5: חלק א

 שיקולים שעמדו בבסיס 
'הגדרת לקות למידה ב – 5DSM :  חלק א

Tannock, R. (2013). Specific learning disabilities in DSM-5; Are the changes for better or worse. The International Journal for Research in Learning Disabilities, 1(2), 2-30.‏

פרופ' רוזמרי טאנוק היתה חברה בקבוצת העבודה שחיברה את הקריטריונים לאבחון לקות למידה ב – DSM5.  במסמך זה היא מתארת את השיקולים שהובילו להחלטות שהתקבלו.  אציג את  עמדותיה בצבע שחור או כתום ותוספות/הרהורים שלי עליהן בצבע ירוק. 

פוסט זה אינו "מכסה" את כל ההיבטים הנידונים במאמר, אלא מתמקד בכמה דברים שעניינו אותי.     בשל אורכו של הפוסט חילקתי אותו לשני חלקים.  להלן חלק א'.

"כפי שקרה במהדורות הקודמות של ה – DSM, הגדרת ה – DSM5 ללקויות למידה שפורסמה במאי 2013 ספגה ביקורות חריפות מהציבור, מאנשים  לקויי למידה ובני משפחותיהם, מקובעי מדיניות וכן מקלינאים ומחוקרים בתחום בריאות הנפש.  חלק מהביקורת נסבה על כך שה – DSM  ממשיך לאבחן הפרעות נפשיות על בסיס סימנים וסימפטומים התנהגותיים נצפים, ולא על בסיס מבחנים ביולוגים או דפוסי פעילות במוח (בעוד שברפואה, למשל, אבחנה נקבעת פעמים רבות הן על בסיס בדיקות מעבדה והן על בסיס תצפית התנהגותית).  אך הידע המדעי עדיין לא התקדם מספיק כדי להשתמש במדעי המוח ובגנטיקה כדי לאבחן הפרעות נפשיות. 

ל –  DSM יש השפעה רחבה לא רק על האבחנה של הפרעות נפשיות, אלא גם על הדרך בה הפרעות נפשיות נתפסות בעיני הציבור, אנשי בריאות הנפש, מעסיקים ואנשים במערכת החינוך והמשפט.  הגדרת DSM  משפיעה על היכולת של סוכנויות ביטוח רפואי לממן מצבים שונים, על אופן ביצוע מחקרים (למשל, הגדרת הקריטריונים להכללת אנשים בקבוצת מחקר) ועל מדיניות ציבורית בתחום בריאות הנפש.

אוסיף, שכאשר מכניסים שינוי משמעותי בהגדרת לקות למידה, צריך לקחת בחשבון שכל המחקרים שנערכו בתחום לקות הלמידה עד כה - נערכו על פי ההגדרות הקודמות.  למשל, הנבדקים חולקו לקבוצה של לקויי למידה ולקבוצת ביקורת על פי הקריטריונים שהיו נהוגים בהגדרות הקודמות, ולכן מסקנות שהוסקו על הבדלים בין אנשים לקויי למידה לבין אנשים שאינם לקויי למידה תקפות לאנשים שהוגדרו כך על פי ההגדרות הקודמות.  שינוי משמעותי בהגדרה מעמיד בסימן שאלה את היכולת שלנו להסתמך על ממצאים של מחקרים שנערכו עד כה.   

לקות למידה מכונה ב –      Specific learning disorder    DSM5  כלומר "הפרעת למידה ספציפית", ולא "לקות למידה ספציפית", מכיוון שמצבים רפואיים מכונים "הפרעות" ולא "לקויות".  לקות למידה היא מונח חינוכי ולא רפואי.

אני עדיין תוהה למה לקות למידה צריכה להופיע במדריך ההפרעות הנפשיות, ולמה היא נחשבת ל"מצב רפואי".

המדריך ל – DSM5 מדגיש, שהקריטריונים הדיאגנוסטים לכל אבחנה יהיו קווים מנחים לקביעת אותה אבחנה, ושהשימוש בהם יונחה גם על ידי שיפוט קליני.

באופן כללי, אנו לא לגמרי מבינים מהי לקות למידה.  יש לנו כל מיני תיאורים, ניחושים, השערות ומחלוקות לגבי לקות למידה.  אין הסכמה בינלאומית לגבי מהי לקות למידה, מהי ההגדרה האופרציונלית שלה (כלומר מהם הקריטריונים הדיאגנוסטים לקביעת לקות למידה) ולגבי אילו אנשי מקצוע רשאים לקבוע אבחנה של לקות למידה. 

מושג לקות הלמידה הופיע בשנות הששים של המאה העשרים.  אז חשבו, שאצל אנשים לקויי למידה יש הנמכות בקריאה, כתיבה או חשבון לצד יכולת אינטלקטואלית ממוצעת או אפילו גבוהה.  תפיסות מוקדמות אלה גרסו שלקות למידה היא מולדת, עוברת בתורשה,  ובאה לידי ביטוי בעיקר אצל בנים.  על פי תפיסות אלה, בבסיס הקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון עומדות לקויות קוגניטיביות, בעיקר בעיבוד חזותי.  למשל, חשבו שלילדים עם "עיוורון למלים" (כלומר, לילדים עם קושי לקרוא מלים) יש לקות בזיכרון החזותי לאותיות ולמלים ושזה מצב שעובר בתורשה. 

לפי החוק הפדרלי האמריקני     IDEA   2004 , לקות למידה מוגדרת כ"הפרעה בתהליך פסיכולוגי בסיסי אחד או יותר המעורב בהבנה או בשימוש בשפה דבורה או כתובה, שעשוי להתבטא ביכולת בלתי מושלמת להאזין, לחשוב, לדבר, לקרוא, לכתוב, לאיית או לבצע חישובים מתמטים".

גם הגדרה מודרנית זו מבטאת את הרעיון שבבסיס הקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון עומדות לקויות קוגניטיביות (פגיעות בתהליכים קוגניטיבים/ביכולות קוגניטיביות).  "הפרעה בתהליך פסיכולוגי בסיסי אחד או יותר..." = הפרעה בתהליך קוגניטיבי.  יכולות ה –   CHCהן כמובן יכולות קוגניטיביות ולכן לקות באחת או יותר מהן היא אחד הקריטריונים לאבחנה של לקות למידה, לא רק על פי פלאנגן אלא גם על פי החוק הפדרלי האמריקני.

הגדרה זו רואה לקות למידה כהפרעה מבוססת שפה, אך זו תפיסה מגבילה.  דיסקלקוליה, למשל, אינה קשורה רק בשפה, ולקשיים מוטורים אין מקום בהגדרה זו.  אכן המלה שפה תופסת בהגדרה זו מקום מרכזי מדי.  קשיים בחשיבה/קריאה/כתיבה/חשבון וכו' יכולים לנבוע מסיבות רבות מעבר לשפה.  

לפי ה – DSM5, הפרעת למידה ספציפית היא סוג של הפרעה נוירו-התפתחותית הפוגעת בקריאה, כתיבה או חשבון, המשמשים כבסיס לכל תחומי הלמידה.   הקשיים בקריאה, כתיבה או חשבון הם "בלתי צפויים" בכך שנראה שהיבטים אחרים של ההתפתחות הם תקינים, או שיש בהם עיכוב מינימלי.  בגיל גן חובה ניתן להבחין בסימנים מוקדמים לקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון (למשל, קושי ללמוד שמות של אותיות או לספור אובייקטים) אבל ניתן לאבחן לקות למידה באופן מהימן רק לאחר שהילד מתחיל לרכוש השכלה פורמלית.

ב – DSM5 לקות למידה מומשגת כמצב כרוני שבדרך כלל ממשיך לגיל הבגרות, אך עם שינויים בדרך בה הקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון באים לידי ביטוי, בין השאר מכיוון שמבוגרים לומדים להשתמש באסטרטגיות פיצוי (למשל, להימנע מקריאה באמצעות שימוש בתוכנה מקריאה או בצפיה בוידאו, להשתמש במחשבון כדי לבצע חישובים).  הייתי מוסיפה גם אסטרטגיות פיצוי לא טכניות כמו יכולת להבין את הנקרא למרות קריאה לא מדויקת בשל שימוש טוב יותר שעושה המבוגר בכישורי ההסקה ובידע הכללי שיש לו.

הגורמים ללקות למידה אינם ידועים, אך המחקר מציע שקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון עוברים במשפחות, הם תורשתיים ונגרמים משילוב של גורמים גנטים וסביבתיים (למשל, פגות, חשיפה כעובר לטבק, אלכוהול או סמים).  גם המנגנונים הקוגניטיבים שעומדים בבסיס לקות למידה אינם ידועים, למרות שקיימים הסברים נוירולוגים וקוגניטיבים, במיוחד לקשיים בפענוח מלים.  מחקרי הדמיה מוחית גילו שינויים הן במבנה והן בתפקוד של אזורים מוחיים שונים אצל אנשים עם קשיים בקריאה/כתיבה/חשבון, אך לא ברור אם הבדלים מוחיים אלה הם גורם לקשיים אלה, תוצאה שלהם או שהם פשוט נמצאים במתאם עם קשיים אלה.

היסטוריה התפתחותית של הפרעות בשפה בגיל הרך היא גורם מקדים נפוץ לקשיים בקריאה, כתיבה וחשבון, ובמיוחד לבעיות בהבנת הנקרא, איות, שליפה של עובדות חשבון וחישוב.  במחקר אורך מסוים נמצא שלילדים עם לקות בשפה שאובחנה בגיל הרך יש סיכון של פי שלוש עד פי שש לקשיים בקריאה, כתיבה וחשבון בגיל בגרות, בהשוואה לילדים בעלי התפתחות תקינה. 

מחקרי אורך מספקים עדות חזקה לכך שיש הצטברות התפתחותית של קשיי למידה ככל שהדרישות הקוגניטיבית של תכנית הלימודים עולות.  במחקר מסוים נמצא, שילדים עם קשיים במודעות פונולוגית בגיל הילדות המוקדמת התקשו ללמוד לקרוא, לאיית ולכתוב בבית הספר.  מעל חמישים אחוז מהילדים במחקר זה, שהיו להם קשיי קריאה שמקורם בקשיים פונולוגים, ושלא היו להם קשיים בלמידת חשבון בסיסי בגיל חמש, התקשו הן בקריאה והן במתמטיקה בגיל שבע.  למרות שיש קו – מורבידיות בין קשיים בקריאה, כתיבה וחשבון (כלומר, ילדים שסובלים מקשיים בקריאה נמצאים בסיכון גבוה יותר לסבול גם מקשיים בכתיבה ובחשבון), אין מספיק הוכחות לכך שסיוע בתחום אחד (למשל בקריאה) עוזר גם לתחומים אחרים (כתיבה וחשבון).