האם מהירות העיבוד היא גורם סיכון משותף ללקות בקריאה ולהפרעת קשב וריכוז?

Shanahan, M. A., Pennington, B. F., Yerys, B. E., Scott, A., Boada, R., Willcutt, E. G., ... & DeFries, J. C. (2006). Processing speed deficits in attention deficit/hyperactivity disorder and reading disability. Journal of abnormal child psychology, 34(5), 584.‏  https://pdfs.semanticscholar.org/31c0/bafee6abb267b739268540aae8c7be86117f.pdf

כפי שאולי שמתם לב, בפוסטים האחרונים אני מנסה לחדד את ההבנה שלי בנושא מהירות העיבוד.  והפעם:  עד כמה הנמכה במהירות עיבוד גורמת לקשיים בקריאה? ומה הקשר בין מהירות עיבוד נמוכה לבין הפרעת קשב וריכוז?  האם מהירות העיבוד היא גורם סיכון משותף לשני סוגי הקשיים?

לפני שנדון במאמר מעניין זה, הערה:  מחברי המאמר,   Shanahan וחבריה, משתמשים לכל אורכו בביטוי "לקות בקריאה".  ביטוי זה שגוי בעיני, מכיוון שלקות הלמידה היא בקוגניציה, ביכולות הקוגניטיביות, ורק הביטוי הסימפטומטי שלה מופיע בקריאה.  לכן אני מעדיפה להשתמש בפוסט זה בביטוי "לקות המתבטאת בקריאה". 

וכעת לתוכן המאמר:

לקות המתבטאת בקריאה והפרעת קשב וריכוז מופיעות לעתים קרובות ביחד אצל אותו ילד (הן קומורבידיות).  במדגמים של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, אחוז הילדים עם לקות המתבטאת בקריאה הוא בין 25 ל – 40.  במדגמים של ילדים עם לקות המתבטאת בקריאה, אחוז הלקויים בקשב ובריכוז הוא 15-25.   

ילדים המתמודדים עם שני סוגי הקשיים הללו (לקות המתבטאת בקריאה והפרעת קשב וריכוז) מתקשים גם במשימות שיש בהן מרכיב של מהירות.     

מה בדיוק נבדק במשימות שיש בהן מרכיב של מהירות?  ייתכן שמשימות אלה בודקות את המהירות שבה אנשים תופסים ומעבדים את הקלט; ייתכן שהן בודקות את המהירות שבה אנשים נותנים את הפלט; ייתכן שהן בודקות את מהירות העיבוד הקוגניטיבי; וייתכן שהן בודקות הכל:  את יכולת האינטגרציה המהירה של קלט נתפס, את מהירות העיבוד הקוגניטיבי, ואת מהירות הפלט.  במחקר זה השתמשו החוקרים במגוון של משימות בעלות מרכיב של מהירות כדי להקיף היבטים רבים ככל האפשר של מהירות העיבוד.  המשימות כללו אופנויות שונות (חזותי, שמיעתי, מוטורי) ותהליכים קוגניטיבים מגוונים.  כל המשימות דרשו סריקה או זיהוי מהיר של גירויים, יצירה מהירה של קישורים בין גירויים וקבלת החלטות מדויקות או בחירה מדויקת של מלים, ואז שינוי מהיר במצב זיכרון העבודה שמאפשר לעבור במהירות לגירוי הבא. 

מהירות עיבוד בקריאה

אנשים עם לקות המתבטאות בקריאה מתקשים במשימות של שיום מהיר (של אותיות, חפצים, מספרים וצבעים).  המהירות בה אנשים מגיבים במבחני שיום מהיר נמצאה במחקרים רבים במתאם עם הביצועים שלהם בקריאה.  אפשר להבין את זה:  הן קריאה והן שיום מהיר דורשים התאמה מהירה, שוטפת ואוטומטית בין גירוי חזותי לבין הקוד הפונולוגי המתאים לו, שאותו שולפים מהזיכרון במהירות ובשטף.  אנשים עם לקויות המתבטאות בקריאה מגיבים לאט יותר גם משימות פשוטות של לחיצה על כפתור וגם במשימות אחרות של מהירות עיבוד, שהגירויים שלהן אינם מילוליים, כמו קידוד ואיתור סימנים.

אנחנו רגילים לשייך את השיום המהיר ב – CHC לאחסון ושליפה לטווח ארוך.  במשימה זו יש מרכיב של שליפה מהירה ושוטפת של גירויים מהזיכרון לטווח ארוך ויש בה גם מרכיב של מהירות.  Kail and Hall (1994) מצאו, שהקשר בין שיום מהיר וקריאה יכול להיות מוסבר על ידי מהירות העיבוד הכללית.  Catts et al., 2002 מצאו שלאחר שלוקחים בחשבון מדדים כלליים של מהירות עיבוד, שיום מהיר כבר לא מנבא שונות נוספת בקריאה.  ממצאים אלה מפתיעים מאד מכיוון שאנו רגילים לחשוב ששיום מהיר קשור לקריאה יותר מאשר מהירות העיבוד הכללית.   SAVAGE וחבריו בחנו ילדים עם לקות המתבטאת בקריאה במגוון של משימות עם מרכיב של מהירות ובמשימות של עיבוד פונולוגי וקריאה.  שיום מהיר היה במתאם עם עיבוד פונולוגי ועם קריאת מלות תפל.  משימות אחרות של מהירות עיבוד לא היו במתאם עם משימות אלה.  אנשים עם לקות המתבטאת בקריאה נמצאו כפגועים בשני סוגי המשימות (הן בשיום מהיר והן במשימות אחרות של מהירות עיבוד).  עם זאת, ממצא זה רומז על כך שהקשר בין שיום מהיר לקריאה שונה מהקשר בין משימות אחרות של מהירות עיבוד לקריאה.  בכל זאת, כל המחקרים הללו תומכים בכך שקיימת אצל אנשים עם לקות המתבטאת בקריאה לקות גלובלית במהירות העיבוד.  המחקרים נבדלים זה מזה בשאלה האם הקשר בין שיום מהיר לקריאה מתווך על ידי מהירות עיבוד כללית.

מהירות עיבוד בהפרעת קשב וריכוז 

אצל אנשים עם הפרעת קשב וריכוז יש הנמכה במדדים של מהירות עיבוד. מספר מחקרים מצאו שמדדים של מהירות עיבוד הם בין המנבאים הטובים ביותר של סימפטומים של חוסר קשב בהפרעת קשב וריכוז. 

בסדרה של מחקרים שבדקו ביצוע במשימות הדורשות מהירות אצל אנשים עם הפרעת קשב וריכוז, נמצא שמהירות הפלט/מהירות התגובה היא שלקויה אצל אנשים עם הפרעה זו, ולא מהירות הקלט/התפיסה.  אנשים עם הפרעת קשב וריכוז הם איטיים יותר במשימות הבודקות זמן תגובה (לא מילולי) ובמשימות של התאמה בין גירויים (לא מילוליים).  אנשים אלה איטיים יותר גם  במשימות בהן יש מרכיב מילולי כמו משימות שיום מהיר וכמו החלקים של מבחן STROOP בהם יש לשיים מלים (הכתובות בשחור) ופסי צבע במהירות האפשרית. 

מהירות עיבוד בשתי ההפרעות גם יחד  

מהירות עיבוד, כפי שהיא נמדדת על ידי קידוד ואיתור סימנים, פגועה באופן דומה אצל אנשים עם לקות המתבטאת בקריאה בלבד, אצל אנשים עם הפרעת קשב וריכוז בלבד, ואצל אנשים המתמודדים עם שני הקשיים גם יחד.  ממצא זה, ובמיוחד הרמה הדומה של פגיעה בקבוצה הקומורבידית, רומז על כך שלקות במהירות עיבוד היא גורם סיכון קוגניטיבי משותף ללקות המתבטאת בקריאה ולהפרעת קשב וריכוז. 

המחקר

מחקר זה היה חלק ממחקר תאומים רחב יותר אך השתתף בו רק תיאום אחד מכל זוג  (נושא התאומות לא היה רלוונטי כאן).  במחקר השתתפו  395 ילדים ומתבגרים בגילאי 8-18.            105 ילדים התמודדו עם הפרעת קשב וריכוז בלבד (שאובחנה באמצעות שאלון שנבנה לפי הקריטריונים ב – DSM4),   95 ילדים התמודדו עם לקות המתבטאת בקריאה בלבד (שאובחנה באמצעות דיווחי בית הספר וציון נמוך ב – 1.75 סטיות תקן מממוצע קבוצת הביקורת במבחני קריאה), 51 ילדים התמודדו  עם שתי ההפרעות, ושאר הילדים היו בקבוצת ביקורת.  רוב הילדים בקבוצת הפרעת הקשב והריכוז ורוב הילדים בקבוצה עם שתי ההפרעות היו עם מוקד של חוסר קשב.  הילדים עבדו במחקר ללא ריטלין. 

בשלושת הקבוצות הקליניות (לקות המתבטאת בקריאה, הפרעת קשב וריכוז, והקבוצה עם שתי ההפרעות), המיצב הסוציואקונומי היה נמוך יותר במובהק מאשר בקבוצת הביקורת.  קבוצת הילדים שהתמודדה עם שתי ההפרעות לא היתה שונה מקבוצת הפרעות הקשב בלבד בסימפטומים של הפרעת קשב, וגם לא היתה שונה מקבוצת לקויות הקריאה בלבד בציון הקריאה.  כלומר, הקומורבידיות לא היתה קשורה לחומרה של הסימפטומים.  רמת המשכל הכללית של הקבוצות הקליניות היתה נמוכה מזו של קבוצת הביקורת (למשל, רמת המשכל הממוצעת של הקבוצה עם שתי ההפרעות היתה 93, ושל קבוצת הביקורת היתה 113).  ועדיין רמת המשכל הכללית בכל הקבוצות היתה ממוצעת.  אנו רואים שהילדים במחקר זה אובחנו כלקויי למידה על פי נוסחת הפערים, המגדירה לקות כפער בין הישג נמוך בקריאה, כתיבה ו/או חשבון לבין יכולת תקינה, הנמדדת בדרך כלל באמצעות רמת המשכל הכללית, בהנחה שגורמי הדרה לא מהווים הסבר טוב יותר להישג הנמוך.   

כיצד נבדקה מהירות העיבוד במחקר זה?

החוקרים כללו את כל המבחנים ממחקר התאומים הרחב, שהיה בהם איזשהו מרכיב של מהירות:

 קידוד, ,TRAIL MAKING TEST מבחן שיום מהיר, מבחן STROOP על שלושת חלקיו (קריאת מלים, שיום צבעים, ושיום צבע שבו כתובה מלת צבע שונה), וכן משימות פחות מוכרות:

משימת עצור:  במשימה זו מציגים על מסך את האותיות X או O.  הנבדק צריך ללחוץ על מקש המתאים לאות שהוצגה.  לעתים מופיע צליל לאחר הופעת האות.  כאשר נשמע הצליל, הנבדק צריך להימנע מללחוץ על המקש.  משימה זו בודקת אינהיביציה, אך יש בה גם מרכיב של מהירות.    

:The Gordon Diagnostic System  זהו מבחן ביצוע מתמשך (CPT)  שמעריך את היכולת לשמור על קשב מתמשך ולעשות אינהיביציה לתגובות לא מתאימות במהלך משימה חזותית מתמשכת.  מכיוון שמשימה זו דורשת אינטגרציה מהירה של גירויים חזותיים (למשל, זיהוי של זוג של 1 ו – 9) ותגובה מוטורית (לחיצה על כפתור כאשר מזהים זוג), חשבו Shanahan וחבריה שמשימה זו עשויה גם לבדוק מהירות עיבוד. 

The Colorado Perceptual Speed Test (CPS) – במבחן זה מוצגים על מסך רצפים של אותיות.  הנבדק מתבקש לזהות רצפי אותיות מסוימים מבין מסיחים באופן מהיר ומדויק.   The ETS Identical Pictures Test  דומה למבחן הקודם אך משתמש בתמונות ולא באותיות.

החוקרים מצאו שמהירות העיבוד נחלקת לשני גורמים:  גורם אחד כלל משימות מהירות עם פלט מילולי (שיום מהיר, STROOP) והגורם השני כלל משימות מהירות עם פלט מוטורי (שאר המשימות).   

הילדים עם לקות המתבטאת בקריאה היו נמוכים במהירות העיבוד (הן במשימות עם פלט מילולי והן במשימות עם פלט מוטורי) לעומת קבוצת הביקורת. 

הילדים עם הפרעת קשב וריכוז היו נמוכים במהירות העיבוד (הן במשימות עם פלט מילולי והן במשימות עם פלט מוטורי) לעומת קבוצת הביקורת. 

ההנמכה במהירות העיבוד היתה גדולה הרבה יותר בקבוצת הילדים עם לקות המתבטאת בקריאה מאשר בקבוצת הילדים עם הפרעת קשב וריכוז. 

קבוצת הילדים שהתמודדו עם שתי ההפרעות לא היתה שונה באופן משמעותי מקבוצת לקויי הקריאה באף אחד מהגורמים של מהירות העיבוד.

האם מהירות התגובה האיטית של הילדים עם לקות המתבטאת בקריאה ועם הפרעת קשב וריכוז נובעת מכך שהם מאטים כדי להגיב בצורה מדויקת יותר?  לא בדיוק.  לא היה מבחן בו הילדים בקבוצות הקליניות שגו פחות מאשר הילדים בקבוצת הביקורת.   במבחני  TRAIL MAKING TEST, ככל שילדים ביצעו באופן איטי יותר, כך הם עשו יותר שגיאות. 

שנהאן וחבריה הסיקו, שמהירות העיבוד מסבירה חלק משמעותי מהקשר בין קשיים בקריאה לבין הפרעת קשב וריכוז.  ככל הנראה מהירות העיבוד היא גורם סיכון קוגניטיבי משותף שגורם או לפחות תורם להתפתחות הן של לקויות בקריאה והן של הפרעת קשב וריכוז ועוזר להסביר את הקומורבידיות שלהם.  יש לציין שאין עדות מחקרית לכך שקשיים במהירות עיבוד מופיעים מוקדם יותר בהתפתחות מאשר כל אחת מההפרעות הללו. 

האם  לקות בשיום מהיר שיש לאנשים רבים עם לקות המתבטאת בקריאה נגרמת בשל לקות כללית יותר במהירות העיבוד?  שנהאן וחבריה נוטים לחשוב שכן, אך הם כותבים גם שההנמכה בשיום מהיר מעידה על קושי מורכב יותר שיש לילדים לקויי קריאה.  לו ההנמכה בשיום מהיר אצל ילדים עם לקות המתבטאת בקריאה היתה נובעת רק מקושי במהירות התפיסה או מקושי במתן פלט מהיר, אז גם משימה בה מציגים את הגירויים של השיום המהיר אחד אחד על גבי מסך היתה אמורה להיות במתאם גבוה עם קריאה.  אבל לא כך הדבר.  משימה כזו קשורה לקריאה באופן פחות עקבי מאשר הגירסה הרציפה של מבחן השיום המהיר.  שנהאן וחבריה כותבים שמשמעות הדבר היא שילדים עם לקות המתבטאת בקריאה מתקשים להתמודד עם עומס העיבוד הקוגניטיבי שיש במשימת שיום מהיר.  אני חושבת שייתכן שהמרכיב הרצפי במשימת השיום המהיר (שאינו קיים כאשר מציגים את הגירויים אחד אחד) הוא שהופך את המשימה הזו לקשה עבור ילדים עם לקות המתבטאת בקריאה, מכיוון שגם קריאה דורשת עיבוד של רצפי גירויים. 

Catts, H. W., Gillespie, M., Leonard, L. B., Kail, R. V., & Miller, C. A. (2002). The role of speed of processing, rapid naming, and phonological awareness in reading achievement. Journal of Learning Disabilities, 32,38–50.

Kail, R., & Hall, L. K. (1994). Processing speed, naming speed, and reading. Developmental Psychology, 30(6), 949–954.