קשה להבחין בין סימפטומים של הפרעה בעיבוד שמיעתי לסימפטומים של הפרעת קשב

 

 

הפסיכולוג Keller (1992) ציין שלעתים קרובות האבחנה המבדלת בין הפרעה בעיבוד שמיעתי Auditory Processing Disorder (APD) לבין הפרעת קשב Attention Deficit Disorder (ADD) נקבעת בעיקר לפי זהות איש המקצוע הראשון עמו המשפחה התייעצה:  אודיולוג או פסיכולוג.

Moore (2018) הציע שחוסר בשלות התפתחותי בשמיעה ובהאזנה אצל ילדים מגיל שש ומעלה נגרם ברובו מקושי להפנות קשב, להבין ולזכור מטלות שמיעתיות מאתגרות ולא מהפרעה בעיבוד שמיעתי.

אמירות אלה משקפות קושי להבחין בין הפרעה בעיבוד שמיעתי לבין הפרעות אחרות ובראשן הפרעת קשב.  אחת הסיבות לקושי היא חוסר הסכמה בין אודיולוגים על ההגדרה של הפרעה בעיבוד שמיעתי.  סלע המחלוקת טמון בשאלה אם הפרעה בעיבוד שמיעתי נובעת מלקויות בשפה או ביכולות קוגניטיביות אחרות או לא. הארגון האמריקני לשפה, דיבור ושמיעה American Speech-language, Hearing Association (ASHA) והאקדמיה האמריקנית לאודיולוגיה American Academy of Audiology (AAA) הגדירו עיבוד שמיעתי כיעילות שבה מערכת העצבים המרכזית משתמשת במידע שמיעתי.  עיבוד שמיעתי כולל מנגנונים שעומדים בבסיס מיקום צלילים, הבחנה בין צלילים, זיהוי דפוסי צליל, היבטים של זמן בעיבוד צלילים, עיבוד שמיעתי במצב של סיגנלים אקוסטים מתחרים ובמצב של סיגנלים אקוסטים באיכות ירודה.  הפרעה בעיבוד שמיעתי לפי הגדרה זו היא קושי בעיבוד של מידע שמיעתי במערכת העצבים המרכזית המתבטא בביצוע גרוע באחד או יותר מהכישורים שנזכרו למעלה, שאינו נובע מתפקודים קוגניטיבים, תקשורתיים או שפתיים גבוהים יותר. 

אודיולוגים רבים קושרים עיבוד שמיעתי לקשיים בהאזנה Listening difficulties.  Wilson (2019) מציע הגדרה בת שלושה שלבים, הדומה להגדרת לקות למידה לפי 4DSM:  1.  פער בין יכולת להישג:  "קשיים בלתי מוסברים בהאזנה"  unexplained listening difficulties.  2.  ביצוע נמוך במבחנים שבודקים האזנה ודורשים גם עיבוד שמיעתי, קשב, זיכרון ו/או שפה.  3.  גורמי הדרה לא מסבירים טוב יותר את הקשיים בהאזנה. גורמי הדרה יכולים להיות לקות בקשב, ASD, לקות בשפה או הפרעה בזיכרון.

Moore ממליץ להגדיר הפרעה בעיבוד שמיעתי כלקות בדרך שבה גירויים שמיעתיים מעובדים שאינה נובעת מבעיה בשמיעה ושאינה תוצאה של לקות עיקרית בזיכרון, בקשב או בשפה.     

 Bench וחבריו (2020) מציעים להיעזר בהגדרות של מודל CHC כדי להגדיר הפרעה בעיבוד שמיעתי וכדי להבחין בינה לבין הפרעת קשב כפי שהיא מוגדרת ב – 5DSM.  הצעה זו נותנת לנו הזדמנות להיזכר בהגדרות של יכולת העיבוד השמיעתי לפי ושל הפרעת קשב.

במודל CHC, עיבוד שמיעתי מוגדר כ"יכולת להבחין, לזכור, לחשוב ולעבוד באופן יצירתי עם גירויים שמיעתיים, שעשויים להיות מורכבים מצלילים, קולות מהסביבה ויחידות דיבור" (Schneider and McGrew, 2018).  העיבוד השמיעתי הוא מה שהמוח עושה עם מידע שמיעתי, לעתים זמן רב לאחר שהוא הגיע לאוזן.  היכולת שלנו לשמוע שיר "באוזני רוחנו", כלומר ליצור דימוי שמיעתי, היא דוגמה לעיבוד שמיעתי שאינו תלוי בגירוי שמיעתי שקיים באותו רגע.  עיבוד שמיעתי אינו הבנה של שפה דבורה.  הבנת שפה דבורה דורשת היבטים נוספים (של סמנטיקה/משמעות, דקדוק, תחביר) הקשורים לידע המגובש.  עיבוד שמיעתי מתייחס לצלילי המילים בלבד, ללא ההיבט הסמנטי שלהן. 

עיבוד שמיעתי משחק תפקיד חשוב בפעילויות כמו שיחה, ניווט בחשכה, נגינה, רכישת שפה זרה וקריאה. עיבוד שמיעתי כולל תהליכים קוגניטיבים מורכבים כמו קשב, מיקום צלילים במרחב, זיכרון, פירוק מילה לצלילים וזיהוי דפוסי צליל.  בגירסאות האמריקניות של מבחן הוודקוק ג'ונסון 3 ו – 4, יכולת העיבוד השמיעתי נמצאת במתאם גבוה יותר עם רמת המשכל הכללית מאשר יכולת העיבוד החזותי – בכל הגילאים. 

העיבוד השמיעתי כולל את היכולות הצרות הבאות (אני מתרשמת שחלק מהיכולות הצרות הללו חופפות באופן חלקי.  ייתכן שבניסוחים הבאים של המודל הן יתלכדו):

קידוד פונטי/פונולוגי: היכולת להבחין בין פונמות; עיבוד פונולוגי ומודעות פונולוגית.  אנשים עם קושי בקידוד פונטי מתקשים לשמוע את המבנה הפנימי של צלילים במילים.  קושי ביכולת זו פוגם בקריאת מלים לא מוכרות ומהווה גורם סיכון ללקות למידה שמתבטאת בקריאה. לכאן מסווגים המבחנים הבאים:  מלים לא שלמות ומיזוג צלילים ממבחן הוודקוק; מיזוג פונמות למילה, בידוד פונמה ראשונה במילה, בידוד פונמה אחרונה במילה, פירוק מילה לפונמות, השמטה של הברה ממילה, השמטה של פונמה ממילה ממבחן א-ת; הפרדה פונמית ממבחן מסלו"ל והשוואת עיצורים פותחים ממבחן שתי"ל. 

הבחנה בין צלילים: היכולת לגלות ולהבחין בהבדלים בצלילי דיבור (שאינם פונמות) בתנאים בהם אין הסחות דעת או עיוותים.  קושי בהבחנה בין צלילי דיבור עלול לגרום לקושי ביכולת להבחין בטון הדיבור, גוון הקול, וגובה הקול, וזה עלול לפגוע ביכולת להבחין בשינויים אמוציונלים קלים או בשינויים קלים במשמעות הנגרמים מדגשים שונים במהלך הדיבור. 

עמידות לעיוותים בגירויים שמיעתיים: היכולת לשמוע מלים או מבעים דבורים באופן נכון בתנאים של עיוות או רעש רקע.  לא ברור עד כמה יכולת זו תלויה בחדות השמיעה. יכולת זו יורדת עם ההזדקנות.  שימו לב: מבחן קשב שמיעתי ממבחן הוודקוק מסווג לכאן, ולא ליכולת הצרה "הבחנה בין צלילים" (ראו פוסט קודם בנושא זה).

זיכרון לדפוסי צליל:  היכולת "להחזיק" בראש לטווח קצר צלילים, דפוסי צליל, קולות או צלילי דיבור.  יכולת זו חשובה למוסיקאים, שצריכים להיות מסוגלים "להחזיק" בראש משפט מוסיקלי שהם שומעים כדי לנגן אותו. 

שמירה על קצב ושיפוט של קצב: היכולת לזהות ולשמר מקצב מוסיקלי. זה יכול להיות היבט של זיכרון לדפוסי צליל.  זיכרון לטווח קצר מעורב ביכולת צרה זו. 

הבחנה ושיפוט מוסיקלים:  היכולת להבחין ולשפוט בין דפוסים צליליים במוסיקה בקשר להיבטים מלודים, הרמונים והבעתיים (קצב, הבעה, מורכבות הרמונית, שינויים בעוצמה). 

שמיעה אבסולוטית:  היכולת לזהות באופן מושלם גובהי צלילים. 

מיקום צלילים: היכולת למקם צלילים במרחב. 

שניידר ומקגרו (2018) תוהים על הקשר בין עיבוד שמיעתי וזיכרון עבודה.  היכולת לעקוב באופן מנטלי אחר צלילים/קולות/דפוסי צליל ולהיות מסוגלים לבצע בהן מניפולציות (למשל, למנות אותם או לסדר אותם מחדש) נשענת על שליטה קשבית שהיא חלק מזיכרון העבודה.    

עבור אבחנה של ADD נדרש על פי 5DSM דפוס עקבי של חוסר קשב שמפריע לתפקוד או להתפתחות.  כמו כן נדרשים לפחות ששה מהסימפטומים הבאים, שצריכים להתקיים במשך ששה חדשים לפחות במידה שאינה עולה בקנה אחד עם הרמה ההתפתחותית ושמשפיעה באופן שלילי על פעילויות אקדמיות או תעסוקתיות.  חלק מהסימפטומים צריכים להופיע לפני גיל 12 לפחות בשני הקשרים:

א.      לעתים קרובות לא מצליח להפנות קשב לפרטים או שוגה בחוסר תשומת לב.

ב.     לעתים קרובות מתקשה לשמור על קשב במטלות או פעילויות.

ג.      לעתים קרובות נראה שאינו מקשיב כאשר פונים אליו בדברים. 

ד.     לעתים קרובות מתקשה לארגן פעילויות ומטלות.

ה.    לעתים קרובות נמנע, לא אוהב או מתנגד לעסוק במטלות שדורשות מאמץ מנטלי מתמשך.

ו.       לעתים קרובות מאבד דברים שנדרשים למטלות או פעילויות.

ז.      לעתים קרובות מוסח בקלות על ידי גירויים חיצוניים.

ח.    לעתים קרובות שוכח דברים בפעילויות יומיומיות.   

Bench וחבריו (2020) בדקו אם ילדים שהופנו למרפאה בשל חשד להפרעה בעיבוד שמיעתי עונים גם לקריטריונים ל – ADD.  המחקר נערך באוסטרליה.  החוקרים נתנו לאמהות (וגם מעט דודות וסבתות. נכנה את כולן "אמהות") של הילדים להשיב על מספר שאלונים.  במחקר השתתפו אמהות של 149 ילדים בני 6-16 ש – 61% מהם היו בנים. מרבית הילדים (71%) למדו בבתי ספר פרטיים.  לילדים לא היתה אבחנה של ASD, ODD, חרדה חמורה, דיכאון קליני או מגבלה שכלית התפתחותית. 

האמהות מילאו שאלוני BRIEF לבדיקת תפקודים ניהוליים ושאלון ADHD. בשאלונים אלה, 66% מהילדים דורגו כמתפקדים באופן גרוע מהממוצע (בסטית תקן אחת או יותר) במדד הקשב, ו – 80% מהילדים דורגו כמתפקדים באופן גרוע מהממוצע (בסטית תקן אחת או יותר) במדד של תפקודים ניהוליים (חוסר יכולת ליזום, לתכנן, לארגן ולהחזיק בעיה בזיכרון העבודה עד לפתרונה העתידי).

החוקרים הכינו כרטיס שבצדו האחד נכתבו סימפטומים של הפרעה בעיבוד קשבי לפי היכולות הצרות של ה – CHC בתחום זה, ובצדו השני נכתבו סימפטומים של הפרעת קשב לפי 5DSM.  רשימות הסימפטומים לא כללו את שמות ההפרעות שאותן הם מתארים. האמהות התבקשו לומר באיזו מידה יש לילד סימפטומים מכל אחד ממקבצי הסימפטומים הללו.  סימפטומים של ADD תיארו כ – 90% מהילדים באופן "די נכון" ו"מאד נכון".  סימפטומים של הפרעה בעיבוד שמיעתי תיארו רק כ – 23% מהילדים באופן "די נכון" ו"מאד נכון" .  תוצאות אלה עלו בקנה אחד עם תוצאות שאלוני הבריף וה – ADD. 

אולם יש לי כמה הסתייגויות ממחקר זה:  קשה להעריך את קיומם של הסימפטומים של עיבוד שמיעתי (למעשה, היכולות הצרות) מהסתכלות בילד בחיי היומיום.  כדי לבדוק את קיומם יש צורך במבחנים. יתכן שזו הסיבה לכך שרק 23% מהילדים תוארו כמתמודדים עם סימפטומים אלה. החוקרים לא מדווחים כמה ילדים במחקר זה אכן אובחנו עם הפרעה בעיבוד שמיעתי בסופו של דבר.  בנוסף, החוקרים התבססו על שאלונים בלבד ולא על מבחנים שבדקו עיבוד שמיעתי או הפרעת קשב.

עם זאת יתכן שכל האמור למעלה מחדד את הצורך באבחון קשב אצל ילדים שיש להם קושי בעיבוד שמיעתי, וגם את הצורך בבדיקה של העיבוד השמיעתי אצל ילדים שיש להם הפרעת קשב. 

 

Bench, J., Jacobs, K., & Furlonger, B. (2020). On differentiating auditory processing disorder (APD) from attention deficit disorder (ADD): an illustrative example using the Cattell-Horn-Carroll (CHC) model of cognitive abilities. International journal of audiology, 59(3), 224-229.

Keller, W. D. 1992. “Auditory Processing Disorder or Attention Deficit Disorder?” In Central AP: A Transdisciplinary View, edited by Jack Katz, Nancy Austin Stecker, and Donald Henderson, 112. St. Louis, MO: Mosby.

Moore, D. R. 2018. “Challenges in Diagnosing Auditory Processing Disorder.” Hearing Journal: Viewpoint 71 (10): 36.

Schneider, W.J.; McGrew, K.S. The Cattell-Horn-Carroll theory of cognitive abilities. In Contemporary Intellectual Assessment: Theories, Tests, and Issues; Flanagan, D.P., McDonough, E.M., Eds.; Guilford Press: New York, NY, USA, 2018.

Wilson, W. J. 2019. “On the Definition of APD and the Need for a Conceptual Model of Terminology.” International Journal of Audiology 58 (8): 516–523. doi:10.1080/14992027.2019.1600057