מבחן ציור שעון אצל ילדים עם הפרעות קשב וריכוז ודיסלקסיה

על מבחן ציור שעון למדתי מבקי פישמן, מנהלת שפ"ח מועצה אזורית שומרון.

במבחן זה הנבדק מקבל דף חלק ומתבקש לצייר שעון.  אין הגבלת זמן.  הנבדק מצייר את השעון מזכרונו (יש להסיר את כל השעונים בסביבה לפני העברת המבחן).  בגירסה אחרת, הנבדק מקבל עיגול מודפס ומתבקש לצייר את ספרות השעון בתוכו.  לעתים הנבדק מתבקש לצייר מחוגים המצביעים על שעה מסויימת.  בגירסה נוספת, הנבדק מקבל שעון מצויר ללא מחוגים, ומתבקש רק לצייר מחוגים המצביעים על שעה מסוימת.

ביצוע המבחן דורש הבנה מילולית (של ההנחיות), זיכרון ושליפת ידע המקודד באופן חזותי, וכן יכולות הפקה/בניה (CONSTRUCTIVE SKILLS).  סוגי שגיאות כוללים בדרך כלל סידור ומיקום מרחבי לא נכון של הספרות, רצף שגוי של הספרות, השמטת ספרות או חזרה על ספרות, פרסברציה, רוטציה של ספרות או היפוך ספרות, מיקום לא נכון של המחוגים לשעה בה הנבדק התבקש לציין, ופרופורציות לא נכונות בין המחוגים של השעה והדקות.   

על פי שיטת ההעברה והציינון של Watson, הנבדק מתבקש לצייר ספרות בתוך עיגול מודפס בקוטר 10 ס"מ.  בעת הציינון, מחלקים את העיגול לרבעים באמצעות ציור קו אחד דרך מרכז העיגול והמספר 12, וקו שני במאונך לקו הראשון.  סופרים את מספר הספרות בכל רבע.  אם ספרה נופלת על קו, היא נכללת ברבע שנמצא בכיוון השעון מהקו.  מיקום של שלוש ספרות (לא חשוב אילו) בתוך רבע נחשב לנכון.  נותנים נקודת שגיאה אחת עבור פחות או יותר משלוש ספרות בכל אחד משלושת הרבעים הראשונים, וארבע נקודות שגיאה עבור פחות או יותר משלוש ספרות ברבע הרביעי.   כך ניתן לקבל מספר מקסימלי של שבע שגיאות.  הטווח הממוצע של השגיאות הוא 0-3 (אצל מבוגרים).  ציון של 4 או יותר הוא בעל רגישות גבוהה לזיהוי דמנציה.

מבחן ציור שעון משמש במבוגרים לאיתור פגיעות קוגניטיביות ודמנציה וגם כמדד של פגיעה ויזומרחבית ו – NEGLECT.  NEGLET  הוא מצב בו, בעקבות פגיעה באחת ההמיספרות של המוח, נפגע הקשב והמודעות לצד אחד של המרחב.  אדם שסובל מנגלקט מתקשה לעבד ולתפוס גירויים בצד אחד של הגוף או הסביבה, אך קושי זה לא נובע מבעיה חושית.  הנגלקט בדרך כלל מופיע בצד ההפוך להמיספרה הפגועה, והוא שכיח יותר בצד שמאל של המרחב (בעקבות פגיעת ראש בצד ימין).   

מבוגרים הסובלים מנגלקט נוטים לצייר את כל הספרות בצד ימין של השעון.  ניתן לפצות על נגלקט  באמצעות אסטרטגית תכנון (למשל, מיקום הספרות 12,3,6,9 לפני מיקום הספרות האחרות).  

מבחינה התפתחותית, מרבית הילדים בגיל שמונה ומעלה יכולים לצייר את השעה המתבקשת, בעוד שהיכולת לצייר את לוח השעון עצמו ממשיכה להשתפר בהדרגה עד גיל 12 לפחות (החוקר כהן בדק זאת עם ילדים עד גיל 12 בלבד, ובשנת 2000.  מעניין מה יכולות להיות התוצאות כיום, כאשר ילדים משתמשים 

בדרך כלל בתצוגת שעון דיגיטלית בטלפון הנייד). 

ממצאים נוספים שעלו ממחקרו של כהן הם, שעד גיל שבע מרבית הילדים לא מציירים ספרות הפוך.  ילדים 

מתחת לגיל שמונה עשויים לא לצייר ספרות על אחד הרבעים של העיגול.  בדרך כלל זה יהיה הרבע השמאלי העליון.  סוג זה של "נגלקט" לכאורה נובע כנראה מקשיים באירגון ובתכנון הקשורים לחוסר בשלות של האונות הפרונטאליות בגיל זה, ולא נובע מבעיה נוירולוגית.  אף ילד במחקר של כהן לא התעלם מהרבע הימני העליון של העיגול.  בגיל שמונה ילדים תקינים לא התעלמו מרבעים של לוח השעון (כלומר לא היו ילדים בגיל שמונה שלא ציירו ספרות בכלל ברבע שלם של השעון).   

מחקר של כהן נמצאה התפתחות ביכולת לצייר רווחים שווים בין הספרות בין הגילאים שש עד אחת עשרה, כאשר היכולת הזו אינה מפותחת במלואה עד גיל שתים עשרה. 

מבחן ציור שעון אצל ילדים עם ADHD

ילדים עם ADHD מתקשים בויסות עצמי, בתכנון ובתפקודים ניהוליים.  במחקרים נמצא,  שילדים עם ADHD מתקשים לצייר נכון את רצף הספרות בשעון ולמקם נכון את הספרות למרות יכולות ויזומרחביות וויזומוטוריות תקינות.  קושי במיקום נכון של הספרות עשוי לנבוע מקשיים בתכנון.    כאשר ילדים עם ADHD  קיבלו ציור של  שעון שכבר הכיל את הספרות 3,6,9 ו – 12, הביצועים שלהם השתפרו מאד, ולכן ניתן לשער ששגיאות בציור המקורי שלהם נבעו מקושי בתכנון ולא מקשיים ויזו מרחביים. 

במחקר של KIBBY, COHEN AND HYND שפרטיו מופיעים למטה, השתתפו 41 ילדים עם ADHD  ו – 41 ילדים בקבוצת ביקורת.  הילדים היו בגילאי 5-12, וכולם לא נטלו תרופות בעת הבחינה.   לכל הילדים לא היו בעיות בלמידה והפרעות התנהגות.   ילדים עם ADHD ציירו שעון פחות טוב במובהק מקבוצת הביקורת, וציירו את השעה שהתבקשו לצייר פחות טוב במובהק מקבוצת הביקורת.   אבל הילדים עם ADHD עדיין ביצעו ברמה הנמוכה של הטווח הממוצע במדדים אלה, ולא ברמה שמתחת לממוצע.     

נגלקט הוגדר במחקר זה כאי ציור ספרות ברבע שלם של לוח השעון, כאשר כל הספרות 1-12 מצוירות בדרך כלל אך מצופפות ביחד בחלקים אחרים של העיגול.  אף ילד מעל גיל שמונה במחקר זה לא הפגין נגלקט.  מידה מסויימת של נגלקט לצד שמאל הופיעה אצל ילדים עם ADHD מתחת לגיל שמונה, ואצל ילדים בקבוצת הביקורת מתחת לגיל שבע.  הנגלקט נבע ככל הנראה מקושי בתכנון, או מחוסר בשלות של התפקודים הניהוליים, ולא מבעיה נוירולוגית.  ניתן לשער זאת מכיוון שכל הילדים עם ADHD שהתעלמו מרבע -  התעלמו מהרבע השמאלי העליון, ו – 67 אחוזים מהם התעלמו משני הרבעים השמאליים.  כל הילדים מקבוצת הביקורת שהתעלמו מרבע, התעלמו מהרבע השמאלי העליון, ו – 33% מהם התעלמו משני הרבעים השמאליים.  אף אחד מהילדים לא התעלם מרבעים בצד ימין. 

בשתי הקבוצות היו טעויות בריווח הספרות בכל הגילאים, אבל בקבוצת הביקורת אחוז השגיאות ירד בהדרגה עם העליה בגיל.  אף אחד מהילדים בגיל שש ושבע לא צייר מרווחים שווים בין הספרות, בעוד שעשרים ושבעה אחוזים מבני העשר והאחת עשרה היו מסוגלים ליצור מרווחים שווים בין הספרות מסביב לשעון.  בניגוד לכך, כל הילדים בקבוצת ה-  ADHD המשיכו לצייר מרווחים לא שווים בין הספרות בגילאים 10 עד 12. 

נמצא מתאם חיובי בין היכולת לצייר שעון לבין מדדים של תפקודים ניהוליים כמו פרסברציות וקושי לשמור על סט במבחן WCST.  תפיסה ויזומרחבית וכישורים גרפו מוטורים לא היו קשורים ליכולת לצייר שעון אצל ילדים עם ADHD,  אבל מבחן קוביות היה מנבא משמעותי של היכולת לצייר שעון אצל ילדים אלה (אולי מכיוון שאף הוא דורש מידה מסויימת של תכנון ותפקודים ניהוליים). 

מבחן ציור שעון אצל ילדים עם דיסלקסיה

במחקר של EDEN, WOOD AND STEIN שפרטיו מופיעים למטה, השוו החוקרים בין ארבע קבוצות של ילדים בכיתה ה': 

א.      ילדים עם דיסלקסיה – 26 ילדים בעלי ציון של מתחת ל – 85במבחני קריאה של הוודקוק ג'ונסון (סטית תקן אחת ויותר מתחת לממוצע) ומשכל בטווח הממוצע במבחן WISCR.

ב.      ילדים לא דיסלקטים – 39 ילדים בעלי ציון של מעל 85 במבחן קריאה של הוודקוק ג'ונסון ומשכל בטווח הממוצע במבחן WISCR.   

ג.       קוראים מתקשים שאינם דיסלקטים – 12 ילדים בעלי ציון של מתחת ל – 85 במבחני קריאה של הוודקוק ג'ונסון (סטית תקן אחת ויותר מתחת לממוצע) וציון משכל של מתחת ל – 85 במבחן WISCR.

ד.      קוראים תקינים בעלי משכל גבוה או נמוך – 16 ילדים בעלי ציון של מעל 85 במבחן קריאה של הוודקוק ג'ונסון ומשכל מעל הממוצע (מעל 115) או מתחת לממוצע (מתחת ל – 85)  במבחן WISCR.   

החוקרים בדקו כמה ילדים בכל קבוצה ביצעו ברמה של שתי סטיות תקן או יותר מתחת לממוצע של קבוצת הילדים הלא דיסלקטים.  התברר ש- 7.7% מהילדים הלא דיסלקטים, 46.2% מהילדים הדיסלקטים ו – 25% מהקוראים המתקשים שאינם דיסלקטים ביצעו ברמה נמוכה זו.   הילדים עם הדיסלקסיה נטו יותר לצופף את הספרות בצד הימני של לוח השעון בהשוואה לילדים הלא דיסלקטים. 

לחצו על התמונה להגדלה

נגלקט מתון זה של צד שמאל, רומז לדעת החוקרים על כך שיתכן שיש לילדים הדיסלקטים פגיעה בהמיספרה הימנית.  ילדים אלה בדרך כלל שמו לב שהשעונים שלהם "לא נראים טוב" ויכלו לומר למה.  ניתן לטעון שמכיוון שמציירים שעון בדרך כלל בכיוון השעון, ייתכן שמבחן ציור השעון גורם להטיה לעבר קיבוץ הספרות בצד ימין.  אבל קבוצת הילדים הלא דיסלקטים הפגינה דפוס הפוך, כלומר נטיה קלה לכווץ את הספרות לצד שמאל. 

לא היו הבדלים בין הילדים הדיסלקטים והלא דיסלקטים בגודל עיגול השעון או בסדר הספרות שצוירו.  מבחן ציור שעון לא היה במתאם עם רמת המשכל הביצועית או המילולית.    

מכיוון שלחלק מהילדים הדיסלקטים במחקר זה היה גם ADD, היה נסיון לבדוק את השפעתו על מבחן ציור שעון, ונמצא שהוא לא השפיע.  יש לקחת בחשבון שבמחקר לא נבדקה קבוצה של ילדים עם ADD  ללא לקויות בקריאה. 

לסיכום, מחקרים אלה לא מקנים לנו נורמות למבחן ציור שעון.  באופן איכותני, נראה שלא כדאי לתת את המבחן לפני גיל ההתבגרות (אף כי הממצאים כאן מתייחסים לילדים צעירים יותר).  ילדים עם ADHD מבצעים במבחן זה פחות טוב מילדים תקינים, אך עדיין בגבולות הממוצע.  שגיאותיהם נובעות מקושי בתכנון ובתפקודים ניהוליים, והן מתבטאות לעתים קרובות מהתעלמות מהרבע השמאלי העליון של השעון ומריווח לא שווה בין הספרות.  ילדים דיסלקטים נוטים אף הם לבצע במבחן זה פחות טוב מילדים תקינים, כאשר אף הם  נוטים לצופף את הספרות ולצייר פחות ספרות ברבע השמאלי העליון של השעון.

 Agrell, B., & Dehlin, O. (1998). The clock-drawing test. Age and Ageing, 27(3).

Kibby, M. Y., Cohen, M. J., & Hynd, G. W. (2002). Clock face drawing in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of clinical neuropsychology, 17(6), 531-546.‏

 Eden, G. F., Wood, F. B., & Stein, J. F. (2003). Clock drawing in developmental dyslexia. Journal of Learning Disabilities, 36(3), 216-228.‏