הערכה קוגניטיבית מקיפה אינה הכרחית לזיהוי ולטיפול בלקויות למידה לדעת פלטשר ומיסיאק

Fletcher, J. M., & Miciak, J. (2017). Comprehensive cognitive assessments are not necessary for the identification and treatment of learning disabilities. Archives of Clinical Neuropsychology, 32(1), 2-7  https://pdfs.semanticscholar.org/6a12/dda5556b9470c63c359d2861132a94ef9418.pdf

אזהרה – פוסט שעלול לקומם פסיכולוגים חינוכיים!

בפוסט זה אתן רשות דיבור נרחבת ל – Jack Fletcher  ולחברו Miciak שכתבו מאמר קצר הפוסל הערכה קוגניטיבית כאשר מאבחנים לקות למידה.  מאמר זה משקף מאבק שמתרחש כעת בארה"ב על מקום ההערכה הקוגניטיבית באבחון לקות למידה.  עמיתינו ג'ואל שניידר (ממפתחי ה – CHC ביחד עם מקגרו) ואלאן קאופמן (מפתח מבחן הקאופמן) פרסמו מאמר תגובה למאמר זה.  אני מקווה להביא את תגובתם כאן בקרוב.  חשוב לי מאד לתת בבלוג ביטוי לדעות בולטות ומשפיעות בתחום שלנו, גם כאשר הן מקוממות אותנו הפסיכולוגים החינוכיים.

ג'ק פלטשר הוא נוירופסיכולוג ילדים, פרופ' לפסיכולוגיה באוניברסיטת יוסטון.  חוקר פיגור שכלי ולקויות התפתחותיות.  חוקר תסמונות נוירופסיכולוגיות אצל ילדים.  עוסק בהגדרת לקות למידה ובתכניות התערבות עם ילדים לקויי למידה.  שימש בועדות שונות שעסקו בלקויות למידה ובחינוך המיוחד.  קיבל פרסים שונים בחקר לקויות הלמידה.  פירסם שלושה ספרים ומעל 350 מאמרים.  היה נשיא האגודה הנוירופסיכולוגית הבינלאומית ב -2008-2009.  זהו חוקר רציני מאד.

Jack Fletcher

את פלטשר פגשנו כבר בבלוג בעבר.  אני ממליצה מאד לגלוש לפוסט קודם בו הצגתי מחקר שלו עם ההסתייגויות שלי על הדרך בה הוא ביצע אותו.  

דבריהם של פלטשר ומיסיאק מובאים בשחור ובכתום, והערות שלי בכחול.  איני מביאה כאן את כל המאמר, וגם לא את דבריהם של פלטשר מלה במלה, אלא את רוח הדברים בצורה שאני מקווה שהיא נאמנה מאד למקור.  

רשות הדיבור לפלטשר ומיסיאק:

קיימות מעט מאד עדות התומכת בהערכה שגרתית של הקוגניציה אצל ילדים עם לקות למידה או הפרעת קשב וריכוז.  לגבי הפרעת קשב וריכוז, קיימות עדויות המצביעות על התאמה חלשה בין מדדים קוגניטיבים לבין הראיונות המובנים וסולמות הציינון המשמשים לזיהוי הפרעת קשב וריכוז.  לגבי לקויות למידה, הערכת תחומי ההישג (קריאה/כתיבה/חשבון) היא הכרחית לזיהוי לקות למידה.  קיים מתאם בין מדדים קוגניטיבים לבין תחומי ההישג.  אנו מעלים שאלה לגבי הערך המוסף של מבחנים קוגניטיבים/נוירופסיכולוגים.  האם הם מובילים לזיהוי ולטיפול טובים יותר של ילדים לקויי למידה? 

לא נדון במאמר זה בזיהוי לקות למידה לפי נוסחת הפערים (לקות למידה כפער בין רמת המשכל לבין הישג).  נוסחה זו ספגה ביקורת נרחבת והדרישה להשתמש בה הוסרה בשנת 2006, כשיצאו התקנות לחוק האמריקני, IDEA 2004.  קיימות עדויות משמעותיות לכך שיש הבדל קטן בלבד בין ילדים עם פערים (בין רמת המשכל הכללי לבין הישגים) ובלי פערים (בין רמת המשכל הכללי וההישגים)  - בהישגים, בהתנהגות או בכישורים הקוגניטיבים, בפרוגנוזה, בתגובה להתערבות ובסמנים של תפקודים מוחיים בהדמיה מוחית. 

כיצד נפסלה נוסחת הפערים?  ראו פוסט זה. 

ציוני המשכל לא מייצגים את היכולת של ילד ללמוד, אלא הם תוצרים של אותם תהליכים המובילים להישג נמוך, וזו הסיבה לכך שציוני המשכל יורדים במשך הזמן אצל ילדים עם לקות למידה.

המומחים התומכים בהערכה קוגניטיבית כחלק מתהליך הערכה מקיף לאבחון לקות למידה נשענים על חמישה טיעונים:

  1.  החוק הפדרלי האמריקני המגדיר לקות למידה מחייב הערכה קוגניטיבית.

  2.  יש מתאם בין היכולות הקוגניטיביות לבין הנמכות בתחומי הישג שיש לילדים לקויי למידה.

  3.  ניתן להבחין בין ילדים לקויי למידה לבין ילדים SLOW LEARNERS באמצעות שיטת "דפוסים של חוזקות וקשיים". 
 

שיטת "דפוסים של כוחות וקשיים" PATTERNS OF STRENGTHS AND WEAKNESSES  - PSW   היא הגישה לפיה בנויה הגדרת פלאנגן ללקות למידה.   קיימות עוד שתי הגדרות מאד דומות ללקות למידה, הבנויות על פי אותם עקרונות.  בהגדרת פלאנגן חמישה שלבים שהילד צריך לעמוד בכולם כדי להיות לקוי למידה:  א.  לילד הישג נמוך בסטית תקן אחת לפחות מהממוצע בקריאה/כתיבה/חשבון.  ב.  לילד יכולת קוגניטיבית אחת או שתיים נמוכות בסטית תקן אחת לפחות מהממוצע (מבין היכולות הללו: יכולת פלואידית, ידע מגובש, עיבוד חזותי, עיבוד שמיעתי, זיכרון לטווח קצר, אחסון ושליפה לטווח ארוך, מהירות עיבוד).  ג. יש קשר הגיוני או אמפירי בין ההישג הנמוך לבין היכולת הנמוכה (היכולת הנמוכה יכולה להסביר את ההישג הנמוך; היא הגורמת לו).  ד.  מרבית היכולות הקוגניטיביות של הילד ממוצעות ומעלה.  ה. גורמי הדרה (למשל, מצב רגשי, הוראה לא מספקת וכו') לא יכולים להסביר טוב יותר את ההנמכה בהישג.  כך, לילד יש דפוס של כוחות (היכולות התקינות שלו) וקשיים (היכולת הנמוכה, המתאימה להישג הנמוך). 

 4.  כשבודקים את היכולות הקוגניטיביות ניתן לתכנן התערבות באופן טוב יותר.

  5.  קלינאים שמשתמשים במבחנים קוגניטיבים מקבלים החלטות בצורה מושכלת יותר.

כעת נתייחס לכל אחד מטיעונים אלה:

       1.  החוק הפדרלי האמריקני המגדיר לקות למידה מחייב הערכה קוגניטיבית.

ההגדרה הפדרלית ללקות למידה אומרת ש"המונח לקות למידה ספציפית משמעו לקות באחד או יותר מהתהליכים הפסיכולוגים הבסיסיים המעורבים בהבנה או בשימוש בשפה, מדוברת או כתובה, שעשוי לבוא לידי ביטוי ביכולת לא מושלמת להאזין, לדבר, לקרוא, לכתוב, לאיית או לבצע חישובים מתמטים". 

אמנם "תהליכים פסיכולוגים בסיסיים" הם היכולות הקוגניטיביות, אבל הגדרה זו לא מחייבת לבדוק את היכולות הקוגניטיביות.  היא מחייבת לבדוק רק את ההתבטאויות של היכולות הקוגניטיביות בקריאה/כתיבה/חשבון (כלומר, לבדוק רק קריאה/כתיבה/חשבון).

בתקנות/המדריך ל – IDEA 2004 (החוק הפדרלי האמריקני) כתוב כך: "[משרד החינוך האמריקני] לא מאמין שהערכה של תהליכים קוגניטיבים צריכה להיות נדרשת כשקובעים אם יש לילד לקות למידה ספציפית.  אין עדויות לכך שהערכות כאלה הן הכרחיות או מספיקות לזיהוי של לקות למידה ספציפית.  יתרה מזאת, במרבית המקרים, לא נעשה שימוש בהערכות כאלה כדי לקבל החלטות על התערבויות מתאימות". 

     2.  יכולות קוגניטיביות נמצאות במתאם עם הישגים.

אכן יש מתאם בין יכולות קוגניטיביות לתחומי הישג, אבל מתאם כזה אין פירושו שמדדים של יכולות קוגניטיביות מספקים מידע בעל ערך מוסף לזיהוי לקות למידה ולבניית התערבות.  העובדה שיש מתאם בין יכולות קוגניטיביות לבין תחומי ההישג אין פירושה שיש קשר סיבתי בין יכולות קוגניטיביות לתחומי הישג (כלומר, שלקות קוגניטיבית מסוימת גורמת להנמכה בתחום הישג מסוים).  לפחות לגבי עיבוד שמיעתי/מודעות פונולוגית, יש הוכחות לקשר סיבתי כזה (מודעות פונולוגית נמוכה גורמת לקושי בפענוח מלים).  לקות קוגניטיבית לא מסבירה למה יש לילד לקות למידה; יכול להיות שהבעיה בלמידה היא שגרמה לבעיה ביכולת הקוגניטיבית.  כלומר, שקושי לפענח מלים בודדות גורם לקושי במודעות הפונולוגית?  אולי...היכולת לפרק מלים להברות ולצירופים, שדורשת מודעות פונולוגית, מתפתחת לפני שהילד מתחיל לרכוש את הקריאה.  אבל היכולת לפרק מלים לפונמות בודדות מתפתחת במלואה במקביל לרכישת הקריאה.   

     3.  ניתן להבחין בין ילדים לקויי למידה לבין ילדים SLOW LEARNERS באמצעות שיטת "דפוסים של חוזקות וקשיים".  

במדינות רבות בארה"ב פסיכולוגים חינוכיים מיישמים שיטות זיהוי לקות למידה המבוססות על דפוסים של כוחות וקשיים.  שיטות אלה הן מקור עיקרי למחלוקת.  למרות שהן הגיוניות, יש מעט מאד עדות למהימנות ולתוקף שלהן.  יש לקבוע את המהימנות והתוקף שלהן באמצעות השוואה בין תלמידים בעלי הישגים נמוכים שאובחנו כלקויי למידה לפי קריטריונים של "דפוסים של כוחות וקשיים" לתלמידים בעלי הישגים נמוכים שלא עומדים בקריטריונים אלה.  סימולציות והשוואות אמפיריות לא תומכות בגישות של "דפוסים של כוחות וקשיים".  בסימולציה שערך Stuebing et al. (2012)  נמצאו אחוזי זיהוי נמוכים של ילדים עם לקות למידה, מה שהיה מפתיע מכיוון שהסימולציה תוכננה להערכות שמתבצעות לאחר סדרה של התערבויות וזה אומר שאחוז ליקויי הלמידה צריך להיות גבוה.  ההחלטות היו מדויקות מאד כאשר הנוסחה הראתה שהילד לא לקוי למידה.  אבל היה אחוז גבוה של טעויות של זיהוי לקות למידה כאשר היא לא קיימת.

אני לא בטוחה שיש לנו דרך לשפוט מתי החלטה היא מדויקת ומתי לא.  הן במחקר סימולציה והן במחקר אמיתי, אין לנו דרך לדעת מה צריך להיות האחוז "האמיתי" של הילדים לקויי הלמידה בקבוצת ילדים שלא מגיבים להתערבות. 

אין הבדלים מובהקים בדפוסי ההישגים בקריאה/כתיבה/חשבון אצל ילדים שמאובחנים כלקויי למידה על פי שיטות דפוסים של כוחות וקשיים לבין ילדים בעלי הישג נמוך שאינם לקויי למידה על פי שיטת דפוסים וקשיים. 

לא חייב להיות הבדל מובהק בדפוסי ההישגים.  אבל כן נצפה שיהיה הבדל מובהק בתגובה להתערבות מתאימה וגם בפרוגנוזה לטווח ארוך.      

     4. כשבודקים את היכולות הקוגניטיביות ניתן לתכנן התערבות באופן טוב יותר.

מיסיאק וחבריו (2016) ביצעו מחקר התערבות שכלל הערכה של היכולות הקוגניטיביות ובדקו האם התקבלו תוצאות שונות  אצל ילדים נמוכים בקריאה שזוהו כלקויי למידה ולא לקויי למידה על פי דפוסים של כוחות וקשיים.  הבדיקה הקוגניטיבית לא הוסיפה הרבה ערך מוסף לעומת מה שניתן היה לקבל בבדיקה של הקריאה לפני ההתערבות.  הממצאים הללו עולים בקנה אחד עם ממצאים של סטובינג וחבריו 2015 שעשו מטא אנליזה של מחקרי התערבות ומצאו שמדדים קוגניטיבים מסבירים רק 1-2% מהשינוי שנוצר בעקבות ההתערבות מעבר למה שמסבירים מדדים של הקריאה שנבדקו לפני ההתערבות.

עיינתי במחקר של מיסיאק וחבריו (2016).  המחקר מרשים מאד בגודל המדגם וגם בבדיקה היסודית של היכולות הקוגניטיביות השונות (למעט העיבוד החזותי).  הילדים במחקר היו באמת נמוכים בקריאה בצורה מובהקת ביחס לממוצע.  ההתערבות שניתנה היתה בהיקף משמעותי (כל יום במשך 16 שבועות בקבוצות קטנות).  הבעיה היא שההתערבות שניתנה (ושנבדקה) היא התערבות אוניברסלית.  כלומר:  כל הילדים בקבוצת ההתערבות קיבלו אותה התערבות (העשרת אוצר מלים, למידת קריאה של מלים וקריאת טקסט).  ההתערבות שכל ילד קיבל לא היתה מותאמת לקשיים הקוגניטיבים הספציפים של אותו ילד. 

כדי לבדוק את היעילות של המלצות הנגזרות משיטות של דפוסי חוזקות וקשיים, צריך לקחת קבוצה של ילדים מתקשים בקריאה, לבדוק אצל כל ילד את היכולות הקוגניטיביות ולהבין אילו יכולות קוגניטיביות נמוכות גורמות אצלו להנמכה בקריאה, לתת לחצי קבוצה התערבות שנגזרת מההנמכה הקוגניטיבית שיש לכל ילד, ולחצי קבוצה שני התערבות אוניברסלית, ולבדוק האם ההתערבויות שנגזרות מההנמכה הקוגניטיבית מועילות יותר מאשר ההתערבות האוניברסלית.

אבל זה לא מה שעשו מיסיאק וחבריו (2016).  הם בדקו הפוך:  האם יש הבדלים קוגניטיבים בין ילדים שהגיבו היטב להתערבות האוניברסלית לבין ילדים שלא הגיבו היטב להתערבות האוניברסלית.  אני חושבת שזו דרך הרבה יותר חלשה לבדוק את שיטת דפוסים של חוזקות וקשיים.

מה שניתן להסיק ממחקרים של מיסיאק וחבריו (2016) זה שכשלא מתאימים את ההתערבות לבעיה הקוגניטיבית  - אין הבדל בפרופיל הקוגניטיבי של ילדים שמגיבים היטב להתערבות ושל ילדים שלא מגיבים היטב להתערבות.  

תהליכים קוגניטיבים נמצאים במתאם עם הישגים.  איזה ערך מוסף יש למדידה של תהליכים קוגניטיבים, כאשר כבר הערכנו את ההישגים? אין בסיס עובדתי חזק שמראה שניתן להשתמש בהערכות קוגניטיביות כדי לבנות התערבויות שמתאימות לפרופילים קוגניטיבים מסוימים.  שתי סקירות ספרות שבחנו גישות שונות להתאמה בין מאפיינים קוגניטיבים אישיים להתערבות לא מצאו עדות חזקה לאינטראקציות בין יכולות קוגניטיביות לבין תגובה להתערבות דיפרנציאלית.  (Kearns & Fuchs, 2013; Pashler, McDaniel, Rohrer, & Bjork, 2009)..  ידוע שהתערבויות המבוססות על כישורים קוגניטיבים בלבד, ללא טיפול ישיר בכישורי הקריאה/כתיבה/חשבון לא תורמות לשיפור תחומי ההישג הללו (Melby-Lervåg, Redick, & Hulme, 2016)..  הסטטוס של התערבויות אלה אינו עולה על תוצאות האפס שמתקבלות כשבודקים את ההשפעה של תרגילים אופטומטרים, תרגילים פיסים, פילטרים ועדשות צבע וטיפולים אחרים בקריאה/כתיבה/חשבון שכולם מוטלים בספק (Pennington, 2009)..  

כדי לשפוט את סקירות הספרות והמחקרים המצוטטים, צריך לקרוא אותם ולבדוק האם מספר הנבדקים היה מספיק, מה היה תוכן ההתערבות שבוצעה (האם זו היתה התערבות אוניברסלית או התערבות שמתאימה להנמכות הקוגניטיביות), אילו יכולות קוגניטיביות נבדקו והאם היכולות הקוגניטיביות נבדקו בצורה מספקת, כיצד הוגדרה במחקרים אלה הנמכה בתחומי ההישג וכו'.  בדיקה כזו חשובה כדי לדעת כמה משקל אפשר לתת לטיעונים אלה (ראו פוסט קודם).  

l

  5. קלינאים שמשתמשים במבחנים קוגניטיבים מקבלים החלטות בצורה מושכלת יותר.

        חשוב להבחין בין הערכה של קלינאי הכוללת מבחנים קוגניטיבים ומבחני הישגים, הסטוריה ותצפית התנהגותית לבין המבחנים הקוגניטיבים עצמם.  זה נשמע סביר שקלינאים יכולים לקבל החלטות מנומקות יותר מכיוון שהם יכולים להסביר טעויות מדידה, יש להם ניסיון, והתצפית בילד שעובר מבחנים מספקת להם חומרים נוספים שעליהם הם יכולים להפעיל שיפוט קליני.

        אנו שואלים במה צריך לצפות:  בתלמיד שמשנן רשימות מלים, מצייר או מחבר בין מספרים לאותיות, או בתלמיד שממש קורא, כותב ופותר בעיות במתמטיקה.  כל הערכת לקות למידה חייבת לכלול הערכה מדויקת של תחומי ההישג, במיוחד אם רוצים לקבל החלטה הרת גורל לגביו.  הערכה זו, בשילוב של תצפית ישירה, לקיחת הסטוריה והערכה של גורמי הקשר והפרעות אפשריות אחרות מספקת הזדמנות נרחבת ליישום של שיפוט קליני. 

סייגים

       a.  אם יש שאלה של לקות אינטלקטואלית או הפרעה על הספקטרום האוטיסטי למשל, מבחני משכל עשויים להיות חשובים לזיהוי ולטיפול.  בנוסף לא היינו מחילים את הטיעונים שלנו על ילדים עם פגיעה מוחית.

         b.  מבחנים קוגניטיבים, כמו הערכה של המודעות הפונולוגית, כן מנבאים הישגים.  לפני התחלת הלימודים בכיתה א' הערכה קוגניטיבית קצרה עשויה לעזור לזהות ילדים בסיכון ללקות למידה.  התועלת בהערכה הקוגניטיבית מתפוגגת ברגע שניתן להעריך בצורה פורמלית את תחומי ההישג.

    c.  הערכת מבוגרים עם לקות למידה לא נחקרה מספיק.  יש מומחים שחושבים שלהערכה נוירופסיכולוגית יש תפקיד חשוב אצל מבוגרים, במיוחד בהינתן חוסר היכולת לצפות בתגובה של מבוגרים להתערבות, וכאשר רוצים לתת למבוגרים התאמות במבחנים (באוניברסיטה, למשל).  עדיין, הערכות כאלה צריכות לכלול בדיקה מדוקדקת של תחומי ההישג, וסקירה מדוקדקת של הערכות קודמות ובמיוחד של היסטוריה של התערבויות שקיבל המבוגר.

         d.  יש הטוענים שצריך להשתמש במבחנים קוגניטיבים או נוירופסיכולוגים כדי לזהות ילדים מחוננים לקויי למידה.  המצדדים בזה תומכים בשיטות של פערים תוך אישיים ופערים בין רמת המשכל לתחומי ההישג.  רעיון זה נמצא תחת ביקורת מאז הופעתו, בהעדר קריטריונים לזיהוי מחוננים לקויי למידה שהם מתוקפים אמפירית.  אנו חושבים שחשוב לבדוק השערה זו מבחינה אמפירית.

על פי המודל של פלאנגן ילד מחונן יכול להיות לקוי למידה אם הוא עומד בכל חמשת השלבים שפורטו למעלה.  צריכה להיות לו הנמכה מובהקת בתחומי ההישג (ביחס לנורמה; לא ביחס לעצמו).

       e.   אנו מעודדים מומחים שמאמינים בהערכה קוגניטיבית ליצור עדויות לכך שהערכות כאלה הן מהימנות, תקפות ושימושיות לזיהוי ולטיפול בלקויי למידה, ובכך הן מצדיקות את ההוצאה הכספית.  למשל,  Fuchs et al. (2014) מצאה שהערכת זיכרון עבודה קשורה לתגובה דיפרציאלית להתערבות במתמטיקה.  ייתכן ששילוב של התערבוית קוגניטיבית עם הוראה מתקנת בתחומי ההישג תוכיח עצמה כהתערבות יעילה יותר לתלמידים מסוימים. 

      f.  המאפיינים המשוערים של לקות למידה (הישג נמוך, פערים קוגניטיבים, תגובה להתערבות) הם מימדיים (נמצאים על רצף) ומתפלגים נורמלית באוכלוסיה.  כאשר משתמשים בנוסחאות המשתמשות בנקודת חתך בלי לקחת בחשבון טעויות מדידה שקיימות בכל מדד פסיכומטרי, לא תמיד תהיה הסכמה בין קלינאים לגבי אבחון של ילד מסוים.

        אם הערכה קוגניטיבית לא משפרת את המהימנות או תורמת לתוצאות התערבות, אנחנו לא יכולים להרשות אותה לעצמנו.  כספים המושקעים בהערכות קוגניטיביות נגזלים מתקציבים להתערבות, שהיא חשובה יותר. 

        במאמר זה אנו ממשיגים את המושג "לקות למידה" באופן שונה.  לדעתנו לקות למידה אינה "תת הישג בלתי צפוי".  במהלך ארבעים השנים שעברו, תת הישג בלתי צפוי תורגם לרמה האופרציונלית כפער בין משכל להישג, למרות גוף העדויות המוגבל שיש לכך.   כהמשגה אלטרנטיבית ללקות למידה, אנו מציעים להתמקד בתגובה לא מתאימה להוראה איכותית.  זה לא שילד עם לקות למידה אינו מסוגל ללמוד, אלא שקשה יותר ללמד אותו.  אנו מאמינים שהעדויות תומכות בגישה משולבת הכוללת הערכה של תחומי ההישג, תגובה להתערבות וגורמי הקשר שמפריעים להישג, כמו לקויות אחרות או נסיבות סביבתיות.  הערכות אלה צריכות להיות קצרות, להעריך באופן ישיר את ההתנהגויות בהן אנו מתעניינים (למשל, את הקריאה), ולהתמקד בהשערות על הסיבה לכך שהלמידה של הילד היא לא טובה.  אם יש חשד שהסיבה לכך היא לקויות או הפרעות קומורבידיות אחרות, צריך לבדוק זאת, למשל באמצעות הערכה של – ADHD.  כל הערכה צריכה להוביל להתערבות.

Miciak, J., Williams, J. L., Taylor, W. P., Cirino, P. T., Fletcher, J. M., & Vaughn, S. (2016). Do processing patterns of strengths and weaknesses predict differential treatment response? Journal of Educational Psychology, 108, 898–909.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5015689/