להתראות לקות למידה, שלום לקות קוגניטיבית ספציפית חלק שני

Schneider, W. J., & Kaufman, A. S. (2017). Let's Not Do Away with Comprehensive Cognitive Assessments Just Yet. Archives of Clinical Neuropsychology, 32(1), 8-20.  https://academic.oup.com/acn/article/32/1/8/2720677

זהו חלק שני של פוסט שסוקר את מאמרם של שניידר וקאופמן: "בואו לא נוותר עדיין על הערכה קוגניטיבית מקיפה".  החלק הראשון נמצא כאן.

דבריהם של שניידר וקאופמן מובאים בשחור ובכתום,  ותוספות שלי בצבע כחול.

אנו מסכימים: הגדרות שונות של לקות למידה מובילות לזיהוי של אוכלוסיות שונות כלקויי למידה.

זה טריויאלי ולא מצביע על שום בעיה.  פסיכולוגים רבים עובדים עם הגדרת לקות למידה באמצעות גישת PSW – Patterns of Strengths and Weaknesses  (הגדרת חמשת השלבים של פלאנגן ללקות למידה היא הגדרה בשיטת PSW).  גישות PSW דומות זו לזו בהיבטים שונים, אבל יש ביניהן גם הבדלים מהותיים.  למשל, תחת ההמשגה של Hale and Fiorello ילד שקורא טוב, ואפילו טוב מהממוצע, יכול להיות לקוי למידה אם היכולות הקוגניטיביות שלו מאד גבוהות.  בניגוד לכך, בהמשגה של פלאנגן, ילד כזה לא יכול להיות לקוי למידה.  שתי קבוצות המומחים (הייל ופיורלו ופלאנגן ועמיתיה) מסכימות על כך שלקויות בתהליכים קוגניטיביים משפיעות על יכולת הקריאה, בין אם הילד מזוהה כלקוי למידה או לא. 

אנחנו מסכימים:  לקויות למידה הן מימדיות במהותן. 

מחקר לקויות הלמידה נמצא במצב של קריסה בשל החטא הקדמון שלו:  הפיכת נתונים מימדיים לנתונים דיכוטומים.  הנתונים על פיהם מתקבלות החלטות דיאגנוסטיות על לקות למידה הם ברובם רציפים ומתפלגים נורמלית.  המרה של רצפים לקטגוריות באמצעות סף שרירותי גורמת לבעיות לוגיות ומעשיות.  לא משנה היכן נקבע את נקודת החתך, מספר גדול של ילדים עם ציונים מאד דומים יהיו בצד השני של נקודת החתך.   למשל, אם נקודת החתך היא סטית תקן אחת מתחת לממוצע, ילד שקיבל את הציון 83 במבחן בקריאה שמתפלג עם ממוצע 100 וסטית תקן  15 ייחשב לנמוך בקריאה וחברו שקיבל את הציון 87 ייחשב לתקין בקריאה.  אותה בעיה קיימת לגבי היכולות הקוגניטיביות.  לכן בעבודה קלינית אנו לא שופטים באופן נוקשה על פי הציונים בלבד אלא מפעילים גם שיקול דעת קליני.  זה דבר שקשה יותר לעשות במסגרת מחקר.  מערכת דיאגנוסטית שלא מכבדת את האופי הרציף של לקויות הלמידה היא לא מספיק מהימנה וקשה לסמוך עליה.  

כדי לכבד את האופי הרציף של לקויות הלמידה השאלה שאנו צריכים לשאול אינה האם קיימת לקות למידה (כן או לא), אלא באיזו מידה תחום הישג מסויים נפגע בשל חולשה ביכולת קוגניטיבית אחת או יותר. 

נניח למשל שמודל מתוקף היטב של פענוח מלים אומר לנו שההשפעה הישירה של קיבולת זיכרון העבודה על פענוח מלים היא 0.2 "יחידות סטיות תקן".  אם קיבולת זיכרון העבודה של הילד נמוכה מהממוצע בסטית תקן אחת (ציון תקן 85 על סקאלה עם ממוצע 100 וסטית תקן 15), נוכל לנבא שציון התקן שלו בפענוח מלים יהיה 97 (ציון זה נמצא (0.2-) סטיות תקן מתחת לממוצע).  אם הציון הנצפה של הילד בפענוח מלים נמוך מזה, למשל 70 (שתי סטית תקן מתחת לממוצע), נצטרך להמשיך להסביר אותו בדרכים נוספות.  עד כה הסברנו רק 3 נקודות מתוך הנמכה של 30 נקודות.  זיכרון העבודה לא "נכשל" כהסבר, אבל הוא לא יכול לשמש כהסבר יחיד.  נצטרך לחפש סיבות נוספות לכך שהילד מתקשה בפענוח מלים, כולל השפעות רלוונטיות מחוץ לתחומי היכולות הקוגניטיביות והאקדמיות. 

אנו מסכימים:  הבחנה חדה בין יכולות קוגניטיביות לבין תחומי ההישג היא שרירותית ולא מועילה. 

אנשים מעדיפים דיכוטומיות, ולכן המחקר בלקויות למידה מחלק את היכולות באופן קבוע לשתי "ערימות:"  יכולות קוגניטיבית ותחומי הישג (קריאה/כתיבה/חשבון).  ברור שתחומי ההישג הם "קוגניטיביים" כמו כל יכולת אחרת, אבל מתוך קונבנציה אנחנו משתמשים במונח "קוגניטיבי" כדי להתייחס ליכולות שלא נלמדות באופן ישיר בבית הספר.  באופן מסורתי "יכולות קוגניטיביות" הן מנבאים ותחומי ההישג הם תוצרים.  כלומר מצב היכולות הקוגניטיביות מנבא את מצב תחומי ההישג.   אך אם נחשוב על זה שוב נראה, למשל, שפענוח מלים הוא מרכיב הכרחי להבנת הנקרא.   שניהם תחומי הישג, אך פענוח מלים יכול לנבא, לפחות באופן חלקי, את הבנת הנקרא.  כך, פענוח מלים בודדות הוא תוצאה בה אנו מתעניינים כשלעצמה וגם מנבא של הבנת הנקרא.  אם אנו לא לוקחים בחשבון את כישורי הפענוח של מלים בודדות כגורם המשפיע על הבנת הנקרא ומגבילים את הניתוח רק ל"מנבאים קוגניטיבים" (כלומר, אומרים שהבנת הנקרא מושפעת בעיקר על ידי ידע מגובש ויכולת פלואידית, למשל), אנו כאילו מתרחקים ממשהו קרוב כדי שאפשר יהיה לראות אותו באמצעות משקפת.   

אפשר לראות את הבעיה הזו גם לגבי הידע המגובש.  האם זו יכולת קוגניטיבית או תחום הישג?  האם זה חלק אינטגרלי מהמשכל או גוף של ידע שנבנה כתוצאה מהפעלה של היכולות הקוגניטיביות האחרות?  בתאורית ה – PASS הידע המגובש אינו נתפס כחלק מהמשכל.  במבחן הוודקוק ג'ונסון יש מבחנים הבודקים ידע מגובש הן בבטרית המבחנים הקוגניטיבים והן בבטרית מבחני ההישג.      

אם אנו רואים אותן עדויות ומכירים ברלוונטיות שלהן, למה אנו עדיין לא מסכימים?

חוקרים רבים מוצאים שיכולות קוגניטיביות לא מנבאות היטב תגובה להתערבות ולעתים אינן מנבאות אותה בכלל.  אבל בזמן האחרון מתחיל להתגבש גוף ידע המראה שילדים שאינם מגיבים היטב להתערבות הם בעלי פרופיל קוגניטיבי שונה מילדים שכן מגיבים היטב להתערבות, לפחות בגילאים מסוימים ועבור סוגים מסויימים של בעיות ושל התערבות.  מחקרים אלה נותנים לנו סיבה להאמין שהיכולות הקוגניטיביות קשורות במקרים מסוימים לתגובה התערבות (אבל עדיין אי אפשר לטעון שהערכת היכולות הקוגניטיביות מאפשרת ניבוי מדויק של תגובה להתערבות).  למשל, Cho וחבריו בחנו את המאפיינים הקוגניטיבים של ארבע קבוצות ילדים בכיתה ד':    ילדים בעלי קריאה תקינה, ילדים שהגיבו טוב להתערבות (שכישורי הקריאה שלהם שהיו נמוכים לפני ההתערבות והיו לפחות ממוצעים לאחר ההתערבות), ילדים שלא הגיבו טוב להתערבות ושהיו להם בעיות בהבנת הנקרא בלבד, וילדים שלא הגיבו טוב להתערבות ושהיו להם בעיות הן בפענוח מלים והן בהבנת הנקרא.  באופן לא מפתיע, קוראים תקינים היו בעלי יכולות קוגניטיביות גבוהות יותר באופן כללי.  ילדים שהגיבו באופן טוב להתערבות היו בעלי יכולות קוגניטיביות גבוהות יותר מאשר ילדים שהגיבו לא טוב להתערבות.  ילדים שלא הגיבו טוב להתערבות עם בעיות בקריאת מלים בודדות ובהבנת הנקרא היו בעלי מודעות פונולוגית ושיום מהיר נמוכים יותר מאשר ילדים שלא הגיבו טוב להתערבות עם בעיות בהבנת הנקרא בלבד.

תוצאות דומות, המראות שלילדים שמגיבים טוב להתערבות ולילדים שלא מגיבים טוב להתערבות יש פרופילים קוגניטיבים שונים, נמצאו בטווחי גילאים אחרים ועל ידי חוקרים אחרים (כולל פלטשר ומיסיאק).  מחקרים אלה מספקים עדות ליכולת ההבחנה (אבל לא לערך המנבא) של הערכת היכולות הקוגניטיביות.  כלומר, העובדה שילדים שמגיבים באופן שונה להתערבות הם בעלי פרופילים קוגניטיבים שונים בממוצע לא אומרת בהכרח שאם אנחנו מכירים את הפרופיל הקוגניטיבי של תלמיד מסוים נוכל לנבא באופן מדויק איך הוא יגיב להתערבות. 

עדויות לכך שהערכות קוגניטיביות מובילות לתוצאות טובות יותר של התערבות.

אפילו אם ניתן להראות שהערכה קוגניטיבית מאפשרת ניבוי מדויק של תגובה להתערבות, עובדה זו לבדה לא מצדיקה ביצוע הערכה קוגניטיבית.  כדי להצדיק את הזמן והמאמץ שבבדיקת היכולות הקוגניטיביות, צריך שיהיה תרשים זרימה לקבלת החלטות, משהו כמו "אם תוצאות ההערכה הן X, תן את ההתערבות Y.  אם התוצאות אינן X, תן את ההתערבות Z."  כאשר קיימת רק התערבות אחת יעילה, לא צריך למדוד לקויות קוגניטיביות.  צריך לתת לכולם את אותה התערבות ולקוות לטוב.  רק אם יש שיטת התערבות שניה שהיא יעילה באופן דיפרנציאלי ועוזרת רק לילדים עם לקות קוגניטיבית שונה מזו שיש לילדים שהשיטה הראשונה עוזרת להם, מוצדק להעריך את היכולות הקוגניטיביות.  אנו חושבים שניתן לפתח ולתקף התערבויות כאלה, אבל נחיה ונראה. 

פלטשר ומיסיאק טוענים שלעתים קרובות המידע שאנו מקבלים מהערכה של תחומי ההישג גורם למידע שאנו מקבלים מהערכה קוגניטיבית להיות מיותר.  למשל, קיימת תמימות דעים על כך שתלמידים עם רמת משכל כללית נמוכה נוטים להפיק יותר תועלת מהוראה מובנית וישירה, בעוד שתלמידים עם רמת משכל גבוהה מפיקים יותר תועלת מהוראה לא מובנית ולא ישירה.  אבל במרבית המקרים תלמידים לא מקבלים סוגים שונים של הוראה על סמך תוצאות מבחן משכל, אלא מקבלים חוויות חינוכיות שונות על סמך ביצועים אקדמיים קודמים שלהם, שכמובן נמצאים במתאם עם רמת המשכל הכללית שלהם.  לכן למרות שתלמידים עם רמות משכל שונות מפיקים יותר מסוגים שונים של הוראה, עובדה זו לא מצדיקה מתן מבחני משכל לכל תלמיד.  אנחנו בדרך כלל יכולים לדעת מי זקוק להוראה יותר מובנית בהתבסס על הביצועים הקודמים שלו.   

כדי להצדיק הערכה קוגניטיבית כמכוונת התערבויות, היא תצטרך לתת לנו מידע מועיל שאיננו יכולים להשיג בדרך אחרת, ולעשות זאת באופן יעיל מבחינת העלויות. 

אולי העדות הטובה והישירה ביותר לכך שהערכה קוגניטיבית יכולה לעזור בתכנון טיפול באה ממחקריו של ג'ק נגליירי וחבריו.  על בסיס תובנות מתאורית ה- PASS, הם שיערו שלקויות בתכנון ("תכנון" זו אחת היכולות ב – PASS הקשורה לתפקודים ניהוליים) גורמות לקשיים בתחומי ההישג הקשורים ליישום של אסטרטגיה.  הם פיתחו התערבות שנקראת "עידוד התכנון".  התערבות זו עוזרת לילדים עם יכולת תכנון חלשה לפתח אסטרטגיות טובות יותר להבנת טקסט ולפתירת בעיות מתמטיות.  בסדרה של מחקרי התערבות, ילדי בי"ס סווגו באמצעות מבחן ה – CAS (מבחן משכל הבנוי לפי תאורית PASS) לפי סוג הלקות הקוגניטיבית עמה הם מתמודדים.  ההתערבות הובילה לשיפור גדול יותר במתמטיקה ובקריאה אצל ילדים עם לקות ביכולת התכנון מאשר אצל ילדים עם לקויות ביכולות אחרות.  גודל האפקט במחקרים אלה לא היה קטן, וההבדלים בין הקבוצות היו גדולים מסטית תקן אחת.  במחקרים אלה יש קשר הדוק בין תאוריה, מדידה והתערבות.  החוקרים נתנו רציונל למה שצריך למדוד, למה זה רלוונטי ואיך ההתערבות מטפלת באופן ספציפי בקשיים של ילדים עם לקות מסוימת. 

סקרתי אחד ממחקריו של נגליירי כאן.

למרות שההתערבות עוזרת באופן מיוחד לילדים עם לקויות בתכנון, אי אפשר לומר שהיא לא מועילה לילדים שאין להם לקויות בתכנון.  לכן רק אם קיימת התערבות נוספת שעוזרת באופן מיוחד לילדים עם לקויות ביכולות PASS  אחרות (כמו יכולת הקשב, יכולת העיבוד הרצפי או יכולת העיבוד הסימולטני) -  שווה לבדוק את היכולות הקוגניטיביות.  רק אז בדיקתן תסייע לנו לכוון את הילד להתערבות המתאימה לו.

קיימים לפחות שני מחקרים שנותנים סיבה להאמין שמדידת הבדלים בפרופילים קוגניטיבים יכולה לעזור לפסיכולוגים לבחור מבין יותר מהתערבות אחת.  FUCHS וחבריה (2014) מצאו שילדים בכיתה ד' שהיו חלשים במתמטיקה הגיבו באופן שונה לסוגים שונים של הוראת מתמטיקה  - בהתאם לזיכרון העבודה שלהם.  תלמידים עם זיכרון עבודה חלש שיפרו את יכולתם בשברים יותר כאשר הם קיבלו פעילויות של המשגה ולא תרגילים שנועדו לשפר את השטף החשבוני.  תלמידים עם זיכרון עבודה גבוה יותר (שעדיין היה נמוך) השתפרו יותר אם הם קיבלו התערבויות שהתמקדו בשיפור השטף ולא בהמשגה.   במחקר שאינו רלוונטי ספציפית לתחום לקויות הלמידה, סטרנברג וחבריו (1999) מצאו שסטודנטים למבוא לפסיכולוגיה למדו טוב יותר כאשר ההוראה נתפרה לפרופיל הספציפי של הכוחות והקשיים שלהם ביכולות אנליטיות, יצירתיות ופראקטיות. 

כאשר אי הערכת היכולות הקוגניטיביות לא מובילה להתקדמות, נסו להעריך אותן.  

אנו מאמינים שמתאים לבצע הערכה קוגניטיבית מקיפה לאחר שנערכו כמה נסיונות של התערבות והן נכשלו.  יש הרבה עדויות לכך שהיכולות הקוגניטיביות קשורות באופן משמעותי להישגים.  פלטשר, מיסיאק וחבריהם אף הם חושבים שיכולות קוגניטיביות הן מרכיב אינטגרלי של התאוריה של לקות למידה.  קורט לוין אמר ש"אין דבר מעשי יותר מתאוריה טובה".  יכול להיות ששווה להשקיע זמן כדי להבין מה קורה אצל הילד.  כאשר נדע אילו לקויות קוגניטיביות מפריעות לילד להצליח בתחומי ההישג זה יוביל לקבלת החלטות טובה יותר לאחר שכל שאר הדרכים נכשלו.  אבל אם מחקר שיערך בעתיד יראה שבדיקת היכולות הקוגניטיביות לא מובילה לתוצאות טובות יותר, ניסוג אפילו מהטענה הצנועה הזו.

הערכה קוגניטיבית מקיפה, אמפטיה והתמונה הכללית.

רוב ההערכות הקוגניטיביות נערכות לא רק כדי לדעת אם יש או אין לקות למידה.  הערכה מקיפה של היכולות הקוגניטיביות מאפשרת לנו להעריך את היכולת הכללית של הילד לפעול באופן אינטליגנטי במגוון של מצבים. 

אנו מאמינים שהערכה מקיפה עוזרת לנו להבין את הילד מעבר למה שניתן למצוא בסיכום פשוט של הציונים.  נכון.  אחת המטרות של מבחן המשכל ושל בדיקת היכולות הקוגניטיביות היא לספק לפסיכולוג סט של תצפיות על אופן העבודה וההתמודדות הקוגניטיבית והרגשית של הילד עם משימות סטנדרטיות אותן הפסיכולוג העביר לילדים רבים נוספים.  סט התצפיות הסטנדרטי הזה מאפשר לפסיכולוג להכיר היטב את הילד, את סגנון חשיבתו והתמודדותו במצבים שונים, ואת מצבו ביחס לילדים אחרים.  סט התצפיות הזה נותן לפסיכולוג מידע חשוב שיכול לכוון התערבות. 

כאשר המדובר במעבר לחינוך מיוחד, זהו מעבר המלווה בתהליך רגשי לא קל של הכרת הקשיים (ולצדם החוזקות) וקבלת הילד כפי שהוא (לצד השקעה פעילה של מאמץ לשיפור המצב).  רק פסיכולוג שמכיר לעומק את הקשיים והחוזקות של הילד יכול ללוות את הצוות החינוכי במסגרת הקיימת ובמסגרת הקולטת ולהמליץ המלצות משמעותיות לדרכי סיוע לילד.  כדי להכיר את הילד לעומק, ראוי לשלב בין ראיונות לשימוש בכלי אבחון וביניהם כלים שבודקים תהליכים קוגניטיבים.

כדי שיוכלו להמליץ על תכנית התערבות מוצלחת, פסיכולוגים חינוכיים חייבים לחשוב באופן אמפטי ויצירתי ולעשות אינטגרציה של היכולת של הילד, הזהות שלו, המוטיוציה שלו, תחומי העניין שלו, היחסים החברתיים שלו , ההסטוריה הלימודית שלו, וההשפעות המערכתיות על הדרך שבה הוא מתנהל בכיתה.  באופן אידאלי, האמפטיה הזו מועברת להורים, למורים ולצוות בית הספר בהמשגה מקיפה של המקרה שמובילה לקבלת החלטות טובות יותר.  לעתים, גם אם נתוני ההערכה הקוגניטיבית לא מובילים להתערבות טובה יותר, הם חשובים מכיוון שהם עוזרים למקבלי החלטות להישאר סבלנים, מלאי תקווה ומעורבים גם כאשר ההתקדמות של הילד היא איטית או קשה.

Cho, E., Roberts, G. J., Capin, P., Roberts, G., Miciak, J., & Vaughn, S. (2015). Cognitive Attributes, Attention, and Self‐Efficacy of Adequate and Inadequate Responders in a Fourth Grade Reading Intervention. Learning Disabilities Research & Practice, 30(4), 159-170.‏