תפקודים ניהוליים והתנהגות חזרתית אצל ילדים ומתבגרים עם OCD ועם ASD

תפקודים ניהוליים והתנהגות חזרתית אצל ילדים ומתבגרים עם OCD ועם ASD  

Zandt, F., Prior, M., & Kyrios, M. (2009). Similarities and differences between children and adolescents with autism spectrum disorder and those with obsessive compulsive disorder: executive functioning and repetitive behaviour. Autism, 13(1), 43-57.‏  http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.826.2187&rep=rep1&type=pdf

התנהגות חזרתית היא מרכיב מרכזי בהפרעה על הספקטרום האוטיסטי Autism spectrum disorder (ASD) וב – OCD Obsessive compulsive disorder.   ב – ASD התנהגות חזרתית באה לידי ביטוי  בעיסוק בתחום עניין מצומצם באופן אבנורמלי מבחינת העוצמה או המיקוד, היצמדות נוקדה לשגרה או לריטואלים, או תנועות מוטוריות חזרתיות.  ב – OCD התנהגות חזרתית באה לידי ביטוי, למשל בצורך לחזור ולרחוץ ידיים, לסדר דברים, לחזור ולבדוק אם בוצעה פעולה מסוימת, או בפעולות חזרתיות מנטליות כמו ספירה או חזרה על מלים.   

ילדים עם OCD מדווחים על יותר קומפולסיות ואובססיות מאשר ילדים עם ASD,  שמדווחים על יותר קומפולסיות ואובססיות מאשר ילדים שמתפתחים באופן תקין.  הקומפולסיות ב – ASD נוטות להיות פחות מתוחכמות מאשר ב- OCD.  הורים לילדים עם ASD ועם OCD מדווחים על רמות דומות של צורך חזק בהיצמדות לשגרה ושל תנועות חזרתיות.  קיימת השערה שבשתי ההפרעות יש קשיים בתפקודים הניהוליים.

תפקודים ניהוליים הם סט של כישורים קוגניטיבים הקשורים ליוזמה, תכנון ובקרה.  בהמשגה של אדל דיאמונד, תפקודים ניהוליים כוללים היבט של זיכרון עבודה, היבט של גמישות מחשבתית (יכולת לשנות את התגובה באופן גמיש, כאשר המצב משתנה), והיבט של אינהיביציה (יכולת לדכא תגובה חזקה ושגויה כאשר המצב דורש ביצוע של תגובה חלשה, לא אוטומטית, אך נכונה שביצועה דורש מאמץ).   לנוכח תיאור זה של תפקודים ניהוליים, הגיוני לחשוב שיש קשר בין התנהגות חזרתית לבין הנמכה בתפקודים ניהוליים, ומכאן ההשערה שהן ב – OCD והן ב – ASD יש פגיעה בתפקודים הניהוליים. 

מחקרים על תפקודים ניהוליים ב – ASD רומזים על כך שיש לילדים עם ASD קשיים בפתרון בעיות ובשינוי סט, למרות שקיימים גם ממצאים סותרים.  בהיבט של אינהיביציה, ילדים עם ASD ככל הנראה מתפקדים באופן תקין.  אבל יש גם מחקרים שמצאו אצלם קושי באינהיביציה.  Zandt Fiona וחבריה כותבים שחוסר העקביות בספרות משקף ככל הנראה שימוש בקבוצות הטרוגניות, במבחנים הנבדלים זה מזה במידת מורכבותם, בדרכי צינון שונות לאותו מבחן, בקבוצות ביקורת שונות בכל מחקר.  כמו כן, לא תמיד נעשית התאמה בין קבוצת הניסוי לקבוצת הביקורת בהיבט של רמת המשכל הכללית.   

מה לגבי תפקודים ניהוליים ב – OCD?  אצל מבוגרים עם OCD  מוצאים במחקרים פגיעה בתפקודים ניהוליים ביחס לקבוצת ביקורת.  במחקרים בילדים מצאו עד כה שילדים ומתבגרים עם OCD טועים יותר במבחני מבוכים ביחס לקבוצת ביקורת.  אבל במבחנים אחרים של תפקודים ניהוליים ילדים ומתבגרים עם OCD מבצעים ברמה דומה לזו של קבוצת ביקורת, ולעתים אפילו טוב יותר.

במחקר של Zandt Fiona וחבריה השתתפו 54 ילדים ומתבגרים בגילאי 7 עד 16.  בקבוצת ה – ASD היו 19 ילדים, מתוכם 16 בנים.  ל – 15 מהם היתה אבחנה של אספרגר, לשניים אבחנה של אוטיזם ולאחד אבחנה של  PDD( pervasive developmental disorder not otherwise specified (PDD-NOS .  כולם אובחנו לפי DSM4.  מכיוון שלכל הילדים בקבוצה זו היתה רמת משכל דומה והם נבדלו רק בעוצמת הסימפטומים, החוקרים התייחסו אליהם כאל קבוצה אחת.  רוב הילדים עם ASD לא קיבלו טיפול תרופתי, אך שלושה לקחו דקסאמפטמין ושניים לקחו ריטלין. 

בקבוצת ה- OCD היו 17 ילדים שמתוכם שמונה בנים ותשע בנות.  ששה מהילדים נטלו טיפול תרופתי, ו – 15 מהם קיבלו גם טיפול פסיכולוגי (בהשוואה לארבעה בקבוצת ה – ASD).  גם הם אובחנו לפי DSM4. 

בקבוצת הביקורת היו 18 ילדים (ששה בנים ו – 12 בנות). 

יש לציין שמחקר זה השתמש במדגמים קטנים. 

לא השתתפו במחקר ילדים עם הפרעה קומורבידית כמו טורט או טיק, הפרעה אינטלקטואלית או לקות שפה או חרדה או דיכאון.  לא היו הבדלים בין הקבוצות בתת המבחנים של מבחן ה – WISC3. 

כדי לבדוק את המשכל השתמשו החוקרים בכמה מבחנים מתוך WISC3:  קוביות, צד שווה, אוצר מלים וקידוד, או השתמשו ב -  WISC3 מתוך הערכה קודמת אם היא נערכה בשנתיים האחרונות. 

תפקודים ניהוליים הוערכו על ידי מדדים של שטף מילולי וסמנטי, על ידי מבחן הפקת מושגים, מבחן ריי צורה מורכבת (RCFT) ומבחן  Walk, Don’t Walk. 

במבחן שטף סמנטי הילד מפיק כמה שיותר מלים לפי קטגוריה מסוימת (למשל, חיות) בתוך זמן מוגבל.  במבחן שטף מילולי הילד מפיק כמה שיותר מלים שמתחילות באות מסוימת בתוך זמן מוגבל.  בשפת CHC המבחנים בודקים את השטף בשליפה מהזיכרון לטווח ארוך (ולכן שייכים ליכולת אחסון ושליפה לטווח ארוך).  אך הביצוע בהם מושפע מתפקודים ניהוליים בהיבט של תכנון החיפוש בזיכרון ובהיבט של גמישות מנטלית.  הגמישות באה לידי ביטוי ביכולת של הילד לעבור לתת קטגוריה חדשה לאחר שמיצה את כל המלים שיש לו בתת הקטגוריה בה הוא נמצא (למשל, לעבור לחיות ים לאחר שמיצה את תת הקטגוריה חיות משק; לעבור למלים שמתחילות בצירוף BE לאחר שמיצה את המלים שמתחילות בצירוף BA).   

גם מבחן הפקת מושגים בודק גמישות מנטלית, וקשור למדדים אחרים של תפקודים ניהוליים.  במבחן זה הילד ממיין 6 קלפים לקבוצות בדרכים שונות.  בכל קבוצה צריכים להיות שלושה פריטים.  הילד יכול למיין לפי צבע, לפי צורה, לפי כיוון של קו, לפי גודל החיה המצוירת וכו'.

מבחן RCFT בודק תכנון ואירגון (וגם למידה אחסון, שליפה וזיהוי, ולכן שייך לאחסון ושליפה לטווח ארוך).  גם הביצוע בו קשור למדדים של תפקודים ניהוליים.

במבחן  Walk, Don’t Walk הילד צריך לעשות צעד אחד (באמצעות סימון בעפרון) לאורך שביל לאחר כל צליל שהוא שומע.  אחד הצלילים הוא שונה, ומסמן לילד לעצור.  המבחן בודק אם הילד מסוגל לעצור את תגובתו כאשר מופיע הצליל השונה או שהוא ממשיך לעבוד באופן אוטומטי.  כלומר,  מבחן זה בודק את יכולת האינהיביציה ואת היכולת של הילד לשמר קשב לאורך המשימה.    

החוקרים הוסיפו שלושה שאלונים:  שאלון BRIEF  להורים שבודק תפקודים ניהוליים בחיי היומיום, שאלון להורים על התנהגות חזרתית The Repetitive Behaviour Questionnaire (RBQ)  ושאלון שבודק סימפטומים של אובססיות וקומפולסיות במגוון התנהגויות - the Children’s Yale–Brown .Obsessive Compulsive Scale (CY–BOCS)

ממצאים:

ילדים עם ASD ועם OCD לא היו שונים מקבוצת הביקורת במרבית המשימות שבדקו תפקודים ניהוליים.

 ילדים עם ASD נטו להתקשות יותר במשימות שדרשו מהם גמישות מנטלית והפקה של תגובות מרובות (שטף סמנטי ומילולי, הפקת מושגים). 

ילדים עם ASD לא היו פגועים במבחן  Walk, Don’t Walk.  כלומר באופן כללי אין לילדים עם ASD בעיה באינהיביציה.  ילדים עם OCD ביצעו באופן דומה לילדים שהתפתחותם תקינה במרבית המשימות, אך נטו להיות פגועים באינהיביציה כפי שהוערכה על ידי מבחן  Walk, Don’t Walk. 

לא נמצא קשר חזק בין תפקודים ניהוליים במבחנים לבין התנהגות חזרתית.

למה ילדים עם OCD פחות פגועים בתפקודים ניהוליים מאשר מבוגרים?  ייתכן שאצל מבוגרים עם OCD חרדה משפיעה על הביצוע במבחנים או שהתפקודים הניהוליים נפגעים בתוצאה מתקופה ארוכה של חיים עם OCD. 

ההורים של הילדים בשתי הקבוצות (עם OCD וגם עם (ASD דיווחו על יותר קשיים בתפקודים ניהוליים בחיי היומיום בהשוואה לילדים מקבוצת הביקורת,  אבל הקשר בין ציוני ה – BRIEF לבין ציוני המבחנים שבדקו תפקודים ניהוליים היה חלש.