ספר חדש: גן החיות המשפחתי מאת דפנה ילון ורויטל קינן

 

 

הובא לידיעתי ספר חדש ומסקרן, "גן החיות המשפחתי", שעוסק בשני התחומים שמעניינים אותי מאד: דיאגנוסטיקה וטיפול משפחתי, ומציג מבחן חדש שפיתחו המחברות דפנה ילון ורויטל קינן. טרם הספקתי לקרוא את הספר, אז במקום התרשמויות שלי ממנו אני מביאה כאן דברים שכתבו עליו המחברות:

 

"ציור משפחתי כחיות" הוא מבחן נייר ועיפרון איכותני חדשני לילדים או מבוגרים, שהנחייתו היא: "דמיין לעצמך שבני משפחתך היו חיות. צייר את משפחתך, כולל את עצמך, כחיות". בהמשך, המצייר מתבקש לכתוב את סדר הדמויות שצוירו, את זהות כל חיה ובן המשפחה המיוצג בה, והסבר לבחירתו. 

מטרת המבחן היא ללמוד על ה"אני" של המצייר, כוחותיו וקשייו, הדימוי העצמי בהקשר המשפחתי, תפיסתו את כל אחד מבני משפחתו ואת מערכות ההשלכות והיחסים ביניהם בתקופת הציור. מתוך כך, להבין את החוויה הקיומית שלו ולהעלות השערות על הדינמיקה במשפחה, כפי שהמצייר תופס אותה. בהעברה לכמה בני משפחה, ניתן להבין את הפערים בין תפיסותיהם, המכתיבות את הדינמיקה המערכתית. ייחודיות מובהקת יש לשימוש בו במצבי חירום וכאשר קיים חשש להסתרת סודות.

המבחן המוצע הוא כלי רגיש ומעמיק לבדיקת הנרטיב האישי ב"כאן ועכשיו", להעלאת היפותזות לטיפול ושימוש בשפה מטפורית לאורכו, ובאופן ייחודי – להערכה של הכוחות והמסוכנות הטמונים במשפחה שיש לבצע  במצבי חירום ובקיום נאמנות לסודות משפחתיים.

נקודות המוצא להערכת ציור "גן החיות המשפחתי" הן שלוש גרסאות אירופאיות בלתי תלויות של ניתוח ציורי משפחה כחיות, ומחקרים קליניים ופסיכיאטרים בשתיים מתוכן. אחת הגרסאות, שפותחה ב-1956, תוקפה סטטיסטית לשלושה מדדים, ומשמשת מאז ב"שלישיה הפותחת" באבחוני ילדים בשפ"חים בגרמניה (אחרי מבחני אינטליגנציה ובמקום השני - עם הרורשאך).

"ציור משפחתי כחיות (MFA)" עודכן ופותח בעקבותיהן, כדי לתאר את תפיסות המצייר את עצמו, את בני משפחתו ואת הדינמיקה המורכבת במערכת מנקודת מבטו של כל בן משפחה ב"כאן ועכשיו". חוסר היציבות המובנה בדימוי המשפחתי, וכן העיסוק המרכזי בדינמיקות בתוך המשפחה, יוצרים כשל לוגי מול הציפייה ליצור כלי כמותני ולחקור את תקפותו. 

החידוש של "חקר מקרה" איכותני שהנהגנו, משלב מידע ממבחנים וכלים נוספים לציורי חיות והמשפחה כחיות, שנכתבו במגוון שפות אירופאיות וביפנית. זהו כלי שנתפס כמשעשע בבונדינג, מבסס מטפורות להמשך הטיפול, מאפשר מעקב בעל תוצאות גלויות, וייחודי באפשרות להשוות את התפיסות השונות של בני המשפחה.

הכלי האיכותני מבוסס על שיטת "חקר מקרה" רב-ערוצי, המאששת, מרחיבה או מאתרת אידיאליזציה מתוך השוואת ממצאיי הערוץ החזותי של הציור אל מול הערוץ המילולי של ההסבר לו. בכל ערוץ מתבצע בנפרד ניתוח תכנים ומשמעותם המטפורית/סימבולית (בעיקר ע"פ הסבר המצייר, וכן פרשנות סמלים יונגיאנית, וממצאי עשרות מחקרים אודות מבחנים גרפיים וכלים נוספים, גם מתחום הטיפול באמנות, העוסקים במשפחה ו/או בחיות). בנוסף נחקרות דרכי ההבעה של המלל (בגישת "ניתוח השיח") מול הניתוח הגרפי המקובל בניתוח מבחני ציור באופן חוצה-מבחנים.

תהליך הסינתזה מאגד ומארגן את מכלול הממצאים שבטבלאות לסינדרומים, המייצגים מדדים שלקוחים מתוך תיאוריות היסוד של חקר מבנה ודינמיקת המשפחה (מינושין וסאטיר) ושל מידת התקינות של התפקוד המשפחתי (המודל המעגלי של אולסון). 

הכלי שימש את הכותבות לאורך שבע שנים, שלאורכן בצעו שתיהן ניתוחים בלתי תלויים לצורך ייעוץ ותרפיה, וככלי מעקב בטיפול בילדים, מבוגרים, זוגות ומשפחות. בדרך זאת, המחקר האיכותני עושה אינטגרציה לגישות ותובנות מתוך הפסיכולוגיה החינוכית והקלינית, פסיכותרפיה יונגיאנית, הטיפול הזוגי והמשפחתי, הטיפול באמנות ועבודה סוציאלית.

הספר הוא מדריך מובנה ומפורט לניתוח מבחני ציור בכלל ולייחודיות השיטה. הוא כולל טבלאות ושאלון חצי-מובנה לסיוע באבחון וכמאה ציורים המלווים בפרשנויות שמדגימים את תהליך העבודה.  

 

 

דפנה ילון, יועצת בכתיבה אקדמית במדרשה לאמנות, מכללת בית ברל. התמחתה בגרמניה ועסקה בניתוח גרפי של מבחני ציור וכתב-יד לצורך ייעוץ לפרטים ולמשפחות. בעלת תואר שני במדעי החיים, בוגרת לימודי טיפול זוגי ומשפחתי וכן טיפול אסטרטגי-חווייתי, ניתוח ציורי ילדים ותיאום טיפול למבוגרים עם ליקויי למידה. שיטתה לאבחון מוכנות ללמידה באמצעות "ציור כוכבים-גלים" נלמדת ונחקרת ברחבי העולם. ספרה הילד בקצה העיפרון דן בכתיבה הידנית כאתגר רב-תחומי.

רויטל קינן, מלווה תהליכי שינוי והתפתחות אישית ומקצועית במעגל החיים: הכוונה מקצועית, ייעוץ אישי והעצמה, הכנה לפרישה והדרכה חינוכית להורים וצוותים. מעבירה סדנאות, הרצאות וקורסים לאנשי מקצוע ולקהל הרחב. משלבת ניתוח מבחני ציור וכתבי-יד עם כלים מתחומי הכשרתה בפסיכותרפיה, ייעוץ חינוכי והנחיית קבוצות. בעלת תואר שני בחוג לייעוץ והתפתחות האדם במגמת ייעוץ חינוכי, אוניברסיטת חיפה. בוגרת התוכנית לפסיכותרפיה ממוקדת CBT ו-ACT מטעם "מרכז שילוב", בשיתוף אוניברסיטת חיפה.

האם ניתן לקבוע לקות למידה על סמך יכולת צרה, ושינוי השם לומד איטי

  

הנה מקרה תיאורטי הדומה מאד למקרה בו נתקלתי לאחרונה: ילדה בכיתה ה', עם הנמכות משמעותיות מאד בשטף ודיוק בקריאה של מילים בודדות וטקסטים, והנמכה במבחני שיום מהיר מסוגים שונים (וודקוק ו – א-ת). שאר היכולות הקוגניטיביות שלה תקינות, ועולות בקנה אחד עם התרשמות קלינית שיש לה תפקודים קוגניטיביים תקינים. גורמי הדרה לא מסבירים היטב את הקשיים המשמעותיים והבולטים שיש לילדה בקריאה הטכנית.  

מקרה זה מעורר את השאלה האם ניתן לקבוע לקות למידה לפי יכולת צרה? במקרה זה, האם ניתן לקבוע שהילדה לקוית למידה על סמך היכולת הצרה קלות שיום (זו היכולת הצרה אליה שייכים מבחני שיום מהיר. יכולת צרה זו היא חלק מהיכולת הרחבה שטף שליפה)?

לצורך זה עיינתי מחדש במאמר:

Flanagan, D. P., Ortiz, S. O., Alfonso, V. C., & Dynda, A. M. (2006). Integration of response to intervention and norm‐referenced tests in learning disability identification: Learning from the Tower of Babel. Psychology in the Schools, 43(7), 807-825.

זה אחד ממאמרי המפתח הדן בהגדרת לקות למידה. המאמר פתוח לקריאה ברשת. מי שרוצה יכול גם לקבל אותו ממני.

כך כותבים פלאנגן וחבריה בעמוד 820: ניתן להשתמש בלקות ביכולות צרות, למשל לקות בקידוד פונולוגי (יכולת צרה של העיבוד השמיעתי), לקות בקלות שיום (יכולת צרה של שטף שליפה), לקות בזיכרון עבודה (יכולת צרה של הזיכרון לטווח קצר) או שילוב של לקויות ביכולות צרות אלה כדי להסביר קשיים בקריאה טכנית, כאשר שללנו גורמי הדרה. זאת מכיוון שיכולות צרות אלה נמצאו (במחקרים) כמסבירות שונות משמעותית בכישורי קריאה בסיסיים.

מי שרוצה לשמוע את פלאנגן אומרת דברים דומים בעל פה מוזמן לצפות בהרצאה זו:

https://www.youtube.com/watch?v=nV24Z6Hfj1I

Dawn Flanagan: Current Trends in Diagnosis of SLD and Intellectual Disability

  בדקות 16:24 -15:00 

בעמוד 822 במאמר של פלאנגן וחבריה מופיע התרשים שצירפתי (לחצו להגדלה). 

בתרשים ניתן לראות ציונים של ילד במבחן קאופמן הקוגניטיבי (KABC גירסה 2) ובמבחני ההישגים של קאופמן (KTEA גירסה 2). בשורה העליונה רואים את הציונים על סקאלה עם ממוצע 100 וסטית תקן 15, כמו בוודקוק. הקווים האופקיים מסמלים את הרווח בר סמך שבתוכו נמצא הציון שהתקבל בכל מבחן. בטור השמאלי, שימו לב שמוקף האם נבדקה יכולת רחבה או צרה. כך ניתן לראות, שהעיבוד השמיעתי, אחסון ושליפה לטווח ארוך וזיכרון לטווח קצר נבדקו כיכולת צרה – אבל כל אחד מהם נבדק בשני מבחנים. לילד יש הנמכות בקריאה שמוסברות על ידי הנמכה בעיבוד פונולוגי ובשטף בשליפה (שטף סמנטי שנקרא כאן associative fluency ושיום מהיר, naming facility).  שאר היכולות הקוגניטיביות (יעילות למידה, זיכרון לטווח קצר, יכולת פלואידית ועיבוד חזותי) הן תקינות. אם גורמי הדרה לא מסבירים טוב יותר את ההנמכה בקריאה, ניתן לקבוע לקות למידה.   

פלאנגן מציגה את המקרה הזה באותה הרצאה, בדקה 47.

מכאן ניתן להסיק שאפשר לקבוע לקות למידה לפי יכולת/יכולות צרות, ובלבד שכל יכולת צרה נבדקת באמצעות שני מבחנים לפחות.  

כמובן, שמוטב לבדוק כל יכולת באופן רחב ולא צר.

שאלה נוספת שעולה מהמקרה שתיארתי בתחילת הפוסט היא האם ניתן לתלות את כל הקשיים המשמעותיים שיש לילדה בקריאה בשיומים המהירים הנמוכים בלבד?

זו שאלה טובה מאד. מבחני שיום מהיר קשורים מאד חזק להנמכה בשטף בקריאה ולאי יכולת להגיע לקריאה אוטומטית. אבל תמיד יכולים להיות גורמים נוספים לקשיים בקריאה שהמבחנים בהם השתמשנו לא איתרו.  

Slow Learner שינה את שמו

בסוף ההרצאה של פלאנגן, בדקה 57, היא דנה בילדים שנמצאים, מבחינת היכולות הקוגניטיביות שלהם או רמת המשכל הכללית שלהם, בין לקות אינטלקטואלית ובין לקות למידה ספציפית. פלאנגן מזכירה, שלקות למידה היא תת הישג בלתי צפוי. כלומר, הילד מתקשה ללמוד קריאה, כתיבה או חשבון, וזו הפתעה, זה בלתי צפוי, מכיוון שהיכולות הקוגניטיביות שלו הן ברובן תקינות. לכן התופעה מוגדרת כ"לקות למידה ספציפית". זהו מצב של הנמכה ביכולת קוגניטיבית ספציפית, ולא ביכולות קוגניטיביות רבות.

אצל ילד עם ריבוי של יכולות קוגניטיביות נמוכות, אין תת הישג בלתי צפוי. תת ההישג שלו צפוי ומתאים למצב בו מרבית יכולותיו נמוכות. לצערנו קיימים ילדים כאלה, והם כמובן צריכים ויכולים להתקדם באמצעות עזרה מאסיבית שניתן להם. אלה הילדים שהוגדרו כ – SLOW LEARNER. פלאנגן מספרת בהרצאה, שביטוי זה לא התקבל בברכה מכיוון שיש לו קונוטציה שלילית. לכן היא מעדיפה להשתמש בביטוי General Learning Difficulty אותו נתרגם ל"קושי כללי בלמידה".

פלאנגן מוסיפה ומספרת, שגם בארה"ב קשה לקבל שעות עזרה עם הגדרה של "קושי כללי בלמידה" ולכן הפסיכולוגים נאלצים להגדיר ילדים כאלה כבעלי לקות למידה ספציפית, למרות שהלקות שלהם היא לגמרי לא ספציפית. הגיע הזמן להוסיף את ההגדרה הנכונה.

חידוד הבדלים בין היכולות הקוגניטיביות

  

בעקבות שאלות שהופנו אלי, הנה חידוד של מספר הבדלים בין היכולות הקוגניטיביות:

מה ההבדל בין יכולות הזיכרון לטווח ארוך לבין הידע המגובש?

הידע המגובש הוא התוכן של הזיכרון, או התוכן של מאגר הידע. כשבודקים ידע מגובש שואלים עד כמה הידע רחב ועמוק. למשל: האם הילד מכיר מילים במשלב שפה גבוה (עברית גבוהה, ספרותית)? האם יש לו ידע כללי רחב? גם השליטה בשפה היא חלק מהידע המגובש. בהיבט זה נבדוק האם הילד מתבטא בדקדוק ובתחביר נכונים? האם הוא מבין טקסט שכתוב בתחביר ובדקדוק מורכבים (למשל, האם מבין משפטים כמו: "זה הילד שהמורה ציינה לשבח", "הילד צוין לשבח על ידי המורה")?

במטלות שבודקות ידע מגובש שואלים תמיד על מידע שכבר נלמד בעבר, ולא מלמדים את הילד דברים חדשים במהלך המבחן. בנוסף, ככל שמתקדמים בכל מבחן, רמת הפריטים הולכת ועולה, כדי לבדוק כמה רחב ועמוק הוא מאגר הידע של הילד. לכן בתחילת כל מבחן הילד יישאל על מילים קלות או שאלות ידע כללי קלות, וככל שהוא מתקדם, הוא יישאל על מילים יותר ויותר קשות, מופשטות ובשפה ספרותית, או על פריטי ידע כללי פחות נפוצים.

הדרך הטובה ביותר לבדוק ידע מגובש באופן נקי ממרכיבים של זיכרון היא באמצעות זיהוי ולא באמצעות שליפה. כשבודקים באמצעות זיהוי, מראים לילד מספר תמונות, ומבקשים ממנו להצביע על התמונה שמבטאת מילה או מושג מסויים. כך הילד אינו צריך לשלוף את המילה או המושג, והזיכרון לטווח ארוך אינו מאותגר. במבחני 1 (הבנה מילולית) בוודקוק כן נדרשת שליפה, וזה חסרון של המבחן הזה. לעומת זאת במבחן 8 (ידע כללי) לא נדרשת שליפה. גם במבחנים של גזירה והטיה של מילים ועירנות תחבירית מתוך א-ת, הבודקים תחביר ודקדוק לא נדרשת שליפה.

יכולות הזיכרון לטווח ארוך הן יעילות בלמידה ושטף בשליפה. יכולות אלה אינן בודקות את  רוחב ועומק התוכן של מאגר הידע, אלא את איכות תהליך הלמידה, האחסון והשליפה של הידע.

יכולת היעילות בלמידה בודקת עד כמה הילד מצליח לארגן את החומר היטב בתהליך הלמידה, או ללמוד אסוציאציות בין גירויים שונים, וכמה מתוך מה שהוא למד הוא גם זוכר ויכול לשלוף.

במבחנים הבודקים יעילות בלמידה מלמדים את הילד דברים חדשים. למשל, במבחן ריי חזותי הילד מתבקש להעתיק דגם שהוא חדש לו לגמרי. הוא צריך לנתח את הדגם וליצור אסטרטגיה להעתקתו. במהלך ההעתקה הוא לומד את הדגם. לאחר שלוש דקות ולאחר שלושים דקות הוא מתבקש לשלוף את הדגם מזכרונו. במבחן 2 בוודקוק, למידה חזותית שמיעתית, אנחנו מלמדים את הילד אסוציאציה חדשה או קישור חדש בין גירוי חזותי לגירוי שמיעתי (בין ציור לשם שלו). לאחר מכן הילד רואה את הגירוי החזותי וצריך לשלוף את השם שלו. כאשר מלמדים במהלך מבחן דבר חדש, אנחנו יכולים לבדוק את תהליך הלמידה באופן נקי מידע קודם, ולדעת בדיוק כמה הילד הצליח ללמוד מתוך הדבר החדש שלימדנו אותו.  

יכולת השטף בשליפה בודקת עד כמה הילד מסוגל לשלוף חומר פשוט שכבר למד בעבר באופן שוטף ומהיר. הדגש הוא על חומר פשוט, כדי לבדוק את יכולת החיפוש במאגר הידע ואת השליפה השוטפת ממנו, ולא את רמת התוכן הנשלף. לכן משימות של שטף בשליפה יכללו גירויים פשוטים, שאינם הולכים ועולים בדרגת הקושי. למשל, נבקש מהילד לשלוף כמה שיותר שמות של בעלי חיים בתוך דקה, אבל לא נבקש ממנו לשלוף כמה שיותר שמות של ערי בירה בתוך דקה. לו היינו מבקשים לשלוף שמות של ערי בירה, המבחן היה מאתגר את הידע המגובש, ואז היינו בודקים את השטף בשליפה באופן הרבה פחות נקי מידע מגובש. כאשר אנו מבקשים לשלוף חיות, אנו לוקחים בחשבון שכל הילדים מכירים שמות רבים של חיות. האתגר פה הוא לא היכרות עם פריטים ששייכים לאותה קטגוריה, אלא היכולת לארגן את החיפוש בזיכרון אחר פריטים אלה ולשלוף אותם ממאגר הידע באופן שוטף ומהיר. כך גם במבחנים של שיום מהיר. הציורים שמופיעים במבחן שיום תמונות מהיר הם של אובייקטים פשוטים ומוכרים ביותר. הציורים במבחן אינם עולים בדרגת הקושי ככל שמתקדמים במבחן. זאת מכיוון שאיננו בודקים את רוחב ועומק ההיכרות של הילד עם אובייקטים יותר ויותר נדירים (שזו היתה בדיקה של הידע המגובש), אלא את היכולת שלו לשלוף במהירות ובשטף את השמות של אובייקטים מאד מוכרים.

 מה ההבדל בין העיבוד השמיעתי לידע המגובש?

אמרנו למעלה, שהידע המגובש בודק את התוכן של מאגר הידע. העיבוד השמיעתי אינו עוסק כלל בתוכן וגם לא במשמעויות של מילים. העיבוד השמיעתי עוסק רק ביכולת של הילד לפרק ולהרכיב מילים לצלילים מהן המילים מורכבות. משמעות המילים לא אמורה להשפיע על ביצוע המטלה. לכן רצוי לבדוק את העיבוד השמיעתי באמצעות מילים מוכרות, ולא באמצעות מילים במשלב לשוני גבוה. בגלל שהתוכן אינו רלוונטי, ניתן לבדוק את העיבוד השמיעתי גם באמצעות מילות תפל. למשל, להשמיע מילת תפל ולבקש מהילד לומר מהו הצליל הפותח במילה, מהו הצליל הסוגר במילה, מה יקרה אם נחליף צליל מסוים במילה בצליל אחר, וכו'.

אדגיש, שאת העיבוד השמיעתי אנחנו בודקים באופן דבור ושמיעתי בלבד, ללא כל היבט חזותי. לכן, מבחן קריאה של מילת תפל אינו בודק את העיבוד השמיעתי, אלא את הקריאה. קריאה משובשת של מילות תפל אכן מושפעת מלקות בעיבוד השמיעתי. אבל כדי לבדוק את העיבוד השמיעתי באופן נקי, בלי לערב מיומנויות קריאה, נשמיע את הגירוי בעל פה ונבקש מהילד להשיב בעל פה, בלי מעורבות של שפה כתובה.

אציין, שהמבחנים העומדים לרשותנו מאפשרים לנו לבדוק את העיבוד השמיעתי באופן צר, בעיקר את היכולת הצרה קידוד פונטי (מודעות פונולוגית/עיבוד פונולוגי). כדי לבדוק את היכולת הרחבה באופן נכון, היינו צריכים להוסיף מבחנים שבודקים כיצד הילד מבצע מניפולציה בגירויים שמיעתיים שאינם צלילי דיבור, כמו צלילים מוסיקלים או מקצבים. מבחנים כאלה קיימים בגירסה האמריקנית של הוודקוק, אך הוצאו מהמבחן הישראלי, מכיוון שהם פחות רלוונטים לקשיים עמם מתמודדים ילדים בבית ספר.

נזכור, שהגבולות בין היכולות הקוגניטיביות הם מטושטשים, ושאין מבחן שבודק יכולת אחת באופן נקי לגמרי. למשל, אם ניתן לילד מילת תפל ארוכה ונבקש ממנו לומר מה הצליל הפותח או להחליף צליל בצליל, הביצוע של הילד יושפע לא רק מהעיבוד השמיעתי שלו אלא גם מאיכות זיכרון העבודה שלו. לכן, אם רוצים לבדוק עיבוד שמיעתי באמצעות מילות תפל רצוי להשתמש במילים קצרות. הדבר החשוב הוא שהמבחן יבדוק בעיקר את היכולת שהוא אמור לבדוק, גם אם הביצוע בו עלול להיות מושפע מיכולות אחרות.

כיצד נדע אם ילד דו לשוני שמתקשה בשפה מתמודד גם עם לקות בשפה?

 

 

Bilingualism and Language Impairment: theoretical and clinical issues_Elma Blom

https://www.youtube.com/watch?v=dJSmxcJYwc4

הרצאה מעניינת של פרופ' אלמה בלום מאוניברסיטת אוטרכט, בה צפיתי כהכנה לפגישה בנושא דו לשוניות בשפ"ח אפרת. פרופ' בלום מתמחה בהתפתחות שפה ורב לשוניות במשפחה ובחינוך. החלק הראשון של ההרצאה עוסק בלקות בשפה באופן כללי, והחלק השני עוסק בלקות בשפה ודו לשוניות, ומציע שני כלי אבחון.

חלק א: לקות בשפה

ל – 5-7 אחוזים מהאוכלוסיה יש לקות ספציפית בשפה. לקות זו היא הטרוגנית, ויכולה להשפיע על היבטים שונים של שפה, כמו פונולוגיה, שליפת מילים, דיבור והגיה. בדרך כלל גם הדקדוק נפגע. למשל:

…and him say….he jump and smash….

שגיאות כאלה תקינות בגיל שנתיים, אך לא אצל ילד דובר אנגלית בן 8. ילדים עשויים להתקשות גם בשמות גוף (אני, אתה, הוא, היא) ו/או ב – CLITICS, שהן צורות שלא מתקיימות כמילים עצמאיות אלא מצטרפות לתחילת או לסוף מילה, כמו ה הידיעה, ו החיבור, ב (בבית), כ (כחדש). בכל שפה יכולים להיפגע היבטים אחרים של הדקדוק.

רוב קשיי השפה של ילדים מופיעים בהפקה, אבל יש גם בעיות בהבנת שפה. ילד שיש לו בעיות בהפקה וגם בהבנה הוא במצב גרוע יותר. גם באוצר מילים קיים פער בין ילדים עם לקות בשפה לבין ילדים ללא לקות בשפה, אבל הפער בדקדוק גדול יותר. ככל שילדים עם לקות שפה גדלים, הם סוגרים את הפער בכללי דקדוק פשוטים, אבל עדיין מתקשים בכללי דקדוק מורכבים. ילדים גדולים מצליחים להימנע מלהשתמש בדקדוק מורכב וכך פחות מרגישים בבעיה שלהם. גם באוצר מילים הילדים עם לקות שפה מתקדמים כל הזמן.

ילדים עם לקות בשפה מתקשים בהטיה של פועל רגולרי בעבר, למשל dance – danced, יותר מילדים באותו גיל עם התפתחות תקינה וגם יותר מילדים באותה רמת שפה עם התפתחות תקינה (כלומר, ילדים צעירים יותר). אבל אין הבדל בין ילדים עם לקות שפה לילדים עם התפתחות תקינה בהטיה של פועל אירגולרי כמו   go-went או write-wrote. פועל אירגולרי צריך לשנן, והוא לא עובד לפי כלל. הוא כמו מילה באוצר המילים. ילדים עם התפתחות תקינה מצליחים יותר להטות פועל רגולרי מאשר אירגולרי. לעומת זאת, אצל ילדים עם לקות בשפה אין הבדל בהטית פועל רגולרי ואירגולרי (הם מתקשים בשניהם). ניסיתי לצייר את הנאמר בפיסקה הזו בתרשים הבא:

יש חוקרים שסבורים שהקושי של ילדים עם לקויות שפה בהטית פעלים רגולרים נובע מלקות בלמידה פרוצדורלית. למידה פרוצדורלית שייכת ליכולת הרחבה "יעילות בלמידה". פרוצדורות הן בדרך כלל תהליכים רב שלביים כמו לשרוך שרוכים. גם כתיבה של אותיות ושל מילים היא פרוצדורה (התנועה המוטורית שמשמשת לכתיבת כל אות ולכתיבה של המילה השלמה). גם ביצוע של כפל במאונך הוא פרוצדורה. בשפות רבות קיימת פרוצדורה להטיית פעלים, למשל תוספת ed לפעלים באנגלית או תוספת של הטיה בהתאם לגוף בעברית (קפצתי, קפצנו, קפצתם וכו'). פועל אירגולרי בעברית הוא למשל "נתתי" (אם היינו פועלים בהתאם לפרוצדורה, היה מתקבל הפועל "נתנתי"). לקות בלמידה פרוצדורלית אמורה להשפיע על הטיות של פעלים רגולרים, אבל לא על הטיות של פעלים אירגולרים, שלא נשענים על פרוצדורה וקשורים לאוצר המילים ולזיכרון הדקלרטיבי. כלומר, גישה כזו תטען כנראה שהקושי של ילדים לקויי שפה בהטיה של פעלים אירגולרים קשורה כנראה לקושי ברכישת אוצר מילים ולא לקושי בלמידה פרוצדורלית.

לילדים עם לקות בשפה יש לעתים קרובות גם לקויות קוגניטיביות נוספות, בזיכרון העבודה המילולי, בשליטה ניהולית (במיוחד באינהיביציה ובתכנון), ובמהירות עיבוד.   

חלק ב': לקות בשפה ודו לשוניות

האם לילדים דו לשוניים יש בדרך כלל גם עיכוב בשפה?

תאורית השימוש usage-based theory טוענת שכל קלט לשוני מחזק את הייצוגים הלשוניים בזיכרון לטווח ארוך. מכיוון שהקלט הלשוני של ילדים דו לשוניים הוא בשתי שפות, לילדים אלה עשויים להיות עיכובים בשפה בגלל קלט לשוני מועט יותר ולזמן קצר יותר בכל אחת מהשפות בהשוואה לחבריהם החד לשוניים. אבל אם הקלט בשתי השפות מאוזן ורב, יש סיכוי נמוך יותר שיהיה לדו לשוניים עיכובים בהתפתחות השפה.

לילדים דו לשוניים יש יתרון בתפקודים ניהוליים על פני חד לשוניים, במיוחד באינהיביציה, במעברים וזיכרון עבודה. יתרון זה כנראה מתפתח מכיוון שאצל דו לשוניים שתי השפות כל הזמן פעילות. כאשר הם משתמשים באחת משתי השפות הם צריכים לדכא את השפה השניה באופן פעיל. יכולת זו לדכא, להפעיל אינהיביציה, מאמנת את התפקודים הניהוליים.

בלום ועמיתיה בדקו את השפה ואת זיכרון העבודה של ארבע קבוצות של ילדים בני חמש ושש: חד לשוניים עם התפתחות תקינה, חד לשוניים עם לקות בשפה, דו לשוניים עם התפתחות תקינה ודו לשוניים עם לקות בשפה.

מטלת השפה הראשונה שנבדקה היתה אוצר מילים רצפטיבי, כלומר, הבנת מילים, בשונה משליפתן. במבחני אוצר מילים רצפטיבי הילד רואה מספר תמונות ומתבקש להצביע על אובייקט או פעולה שנראים באחת מהתמונות הללו. במטלה זו, חד לשוניים תקינים ביצעו באופן הטוב ביותר, חד לשוניים לקויים ודו לשוניים תקינים ביצעו פחות טוב וללא הבדל ביניהם, ודו לשוניים לקויים ביצעו פחות טוב משאר הקבוצות. כלומר יש השפעה שלילית של לקות בשפה ושל דו לשוניות על אוצר המילים הרצפטיבי. ילד דו לשוני שהוא גם לקוי שפה יסבול מאוצר מילים רצפטיבי נמוך בשל שתי הסיבות הללו ביחד. ילדים חד לשוניים עם לקות בשפה היו חזקים יותר באוצר מילים רצפטיבי מילדים דו לשוניים עם לקות בשפה. לא ברור לי אם במחקר הזה בדקו את אוצר המילים של הדו לשוניים בשתי השפות או רק בשפה אחת. כשלוקחים בחשבון את שתי השפות ביחד, לעתים מוצאים אוצר מילים תקין אצל דו לשוניים.

הטיית פעלים רגולרים: חד לשוניים תקינים היו טובים משלוש הקבוצות האחרות, שלא היו הבדלים ביניהן. הטיית פעלים אירגולרים: חד לשוניים תקינים הכי טובים, דו לשוניים תקינים אחריהם, חד לשוניים ודו לשוניים לקויים הכי נמוכים. כלומר בהטית פעלים רגולרים ואי רגולרים יש השפעה שלילית של דו לשוניות ושל לקות בשפה, אבל אין השפעה מצטברת של דו לשוניות ולקות בשפה ביחד (ילדים דו לשוניים לקויי שפה לא מבצעים גרוע יותר מילדים חד לשוניים לקויי שפה).    

זיכרון עבודה: הדו לשוניים (תקינים ולקויים) היו טובים יותר מהחד לשוניים (תקינים ולקויים).כלומר, יתכן שהמניפולציה הבו-זמנית של שתי השפות אצל הדו לשוניים מאמנת את זיכרון העבודה ומשפרת אותו.   

לסיכום, אצל דו לשוניים לקויי שפה היתה פגיעה באוצר מילים אבל פחות מזה בדקדוק, והיה להם יתרון על פני חד לשוניים בזיכרון עבודה. במונחים של תאורית השימוש, יכול להיות שאוצר המילים מושפע מגודל הקלט יותר מאשר הדקדוק, כי ברגע שהילד רכש כלל או פרוצדורה, הוא לא זקוק לקלט נוסף כדי להשתמש בכלל.

כיצד נבחין בין חסר שפתי שקשור לדו לשוניות בלבד לבין לקות בשפה?

בהולנד, אחוז הילדים בני המיעוטים התרבותיים שנמצאים בחינוך מיוחד גדול מאחוז הנמצאים בחינוך רגיל. כך ככל הנראה גם בישראל. במסמך שכתבה נורית יכימוביץ כהן ממרכז המחקר והמידע של הכנסת, בשנת הלימודים 2018-2019, כ – 18% מהתלמידים העולים למדו בחינוך המיוחד, לעומת שיעור תלמידי החינוך המיוחד בכלל החינוך העברי, שהיה כ – 11.2%. בכל העולם אנשי המקצוע מתקשים להבחין האם ילד דו לשוני סובל רק מחסרים בשפה השניה, שהוא נמצא עדיין בתהליך רכישתה, או שקשייו נובעים גם מלקות בשפה. יש ילדים שהם רק דו לשוניים ומאובחנים בטעות כלקויי שפה, ויש ילדים דו לשוניים שהם גם לקויי שפה אבל לא מאובחנים ככאלה.

נמצאו שתי מטלות שיכולות להבחין בין דו לשוניות ללקות בשפה.

המטלה הראשונה היא חזרה על מילות תפל. מטלה זו דורשת תפיסה פונולוגית והבחנה בין פונמות, יחד עם זיכרון לטווח קצר. כישורים אלה נדרשים לרכישת מילים חדשות ולרכישת הצורות הדקדוקיות של מילים. זו הסיבה לכך שילדים עם לקות בשפה מתקשים לחזור על מילות תפל. מילות תפל הן חדשות עבור כל הילדים, בלי קשר לרקע הלשוני שלהם. לכן מבחן חזרה על מילות תפל שימושי מאד בהערכה של ילדים דו לשוניים, ובהערכה של ילדים שהפסיכולוג אינו דובר את שפת אמם. מבחן חזרה על מילות תפל פחות מוטה תרבותית ממטלות שפתיות אחרות. הביצוע בו פחות מושפע מהתנסות בשפה השניה מאשר הערכת שפה סטנדרטית. אך בכל זאת, ילדים עם אוצר מילים גדול יותר בשפה מסוימת יכולים לבצע את המטלה הזו באותה שפה טוב יותר, כי גם מילות תפל הן בעלות מבנה שמתאים לשפה מסוימת (למשל, ברור לנו ש"מזולדם" זה שם עצם בסביל (התבנית של "מזולדם" זהה לתבנית של "משולהב"). כלומר, "מזולדם" היא מילת תפל בעברית יותר מאשר בשפות אחרות...

החוקרת שולה חייט Shula Chiat שעובדת באוניברסיטת לונדון יצרה מבחן מילות תפל שמנסה להיות כמה שיותר אוניברסלי, ולהכיל צלילים ומבנים של מילים שקיימים בשפות רבות. מידע על המבחן, ששמו CR-NWR the crosslinguistic nonword repetition test ניתן לקרוא באתר זה. 

אלמה בלום בדקה את המבחן האוניברסלי לחזרה על מילות תפל עם אותן ארבע קבוצות ילדים בני חמש ושש עליהם דיברנו קודם. ילדים חד ודו לשוניים עם לקות בשפה ביצעו במבחן זה פחות טוב מילדים חד ודו לשוניים ללא לקות בשפה. לא היה הבדל בין ילדים חד ודו לשוניים עם לקות בשפה במבחן זה. לא היה הבדל בין ילדים חד ודו לשוניים ללא לקות בשפה במבחן זה. בלום השוותה את המבחן האוניברסלי למבחן חזרה על מילות תפל שהוא ספציפי לשפה ההולנדית ונוכחה לדעת שהמבחן האוניברסלי טוב יותר עבור דו לשוניים מאשר המבחן הספציפי.

המטלה השניה שנמצאה כמבחינה בין לקות שפה לדו לשוניות היא סיפור על פי תמונה, או הפקת נרטיב. מבחן כזה פותח על ידי Gagarina et al (2012). כאשר ילד מספר סיפור, ניתן להבחין בין רמת המאקרו לרמת המיקרו. ברמת המאקרו נבדוק האם הילד כלל את כל מרכיבי הסיפור (פתיחה, הצגת הדמויות, קונפליקט, נסיון לפתור את הקונפליקט, המצב הפנימי של הדמויות, סיום הסיפור). ברמת המיקרו נתייחס לאוצר המילים בו השתמש הילד, לאורך המשפט, לדקדוק ולתחביר. מחקרים רבים מצאו שלילדים עם לקות בשפה יש קושי בהפקת נרטיבים, הן ברמת המאקרו והן ברמת המיקרו. לעומת זאת, ילדים דו לשוניים ללא לקות בשפה אינם מתקשים ברמת המאקרו אך מתקשים ברמת המיקרו.   

בכלי האבחון יש ארבעה סיפורים, שמאפשרים לבחון את שתי השפות, וסיפור מודל. הבודק מספר את סיפור המודל, הילד משיב על שאלות על הסיפור, ואז הילד בעצמו מספר סיפור אחר לפי תמונות. אציין, שבמבחני זיכרון לסיפורים, בהם הילד נדרש לחזור על סיפור, נבדק הזיכרון. כאן המטרה היא לבדוק את השפה, לא את הזיכרון. סיפור המודל נועד להדגים לילד את המטלה הנדרשת ממנו.

אלמה בלום בדקה את מבחן הפקת הנרטיבים עם ארבע קבוצות הילדים. נבדקה רק רמת המאקרו. ילדים חד ודו לשוניים עם לקות בשפה, ביצעו פחות טוב מילדים חד ודו לשוניים בלי לקות בשפה. לא היה הבדל בביצוע בין ילדים לקויי שפה חד ודו לשוניים. כלומר המבחן הזה רגיש ללקויות בשפה, ומתאים הן לחד לשוניים והן לדו לשוניים.  

 

יכימוביץ כהן, נורית. 2019. תלמידים עולים בחינוך המיוחד – נתונים והיבטים בפעולות ועדות ההשמה והזכאות. מרכז המחקר והמידע של הכנסת. https://fs.knesset.gov.il/globaldocs/MMM/f1782129-518a-e811-80de-00155d0a0b8d/2_f1782129-518a-e811-80de-00155d0a0b8d_11_12436.pdf

 

Gagarina, N. V., Klop, D., Kunnari, S., Tantele, K., Välimaa, T., Balčiūnienė, I., ... & Walters, J. (2012). MAIN: Multilingual assessment instrument for narratives. ZAS papers in linguistics, 56, 155-155. https://doi.org/10.21248/zaspil.56.2019.414

 

 

ההבדל בין ידע מגובש לידע נרכש

 

 לאחרונה שמתי לב שלעתים פסיכולוגים מתבלבלים בין המושגים "ידע מגובש" ו"ידע נרכש". פוסט זה נועד להבהיר את ההבחנה ביניהם.

ידע נרכש הוא אחת המערכות במודל הביצוע הקוגניטיבי CPM – COGNITIVE PERFORMANCE MODEL    שפותח על ידי אחד ממפתחי מבחן הוודקוק ג'ונסון – ריצ'ארד וודקוק.  מערכת הידע הנרכש כוללת את מאגרי הידע שנרכש בלמידה פורמלית ולא פורמלית:  ידע מגובש, שפה דבורה, מתמטיקה, קריאה וכתיבה. מאגרי הידע הנרכש שיש לאדם משפיעים על כל דבר חדש שהוא לומד. ידע קיים נותן לדברים חדשים הקשר שמקל על הבנתם. לכן ככל שמאגרי הידע רחבים יותר, קל יותר ללמוד דברים חדשים. באמצעות טיפוח והוראה ישירה, הידע הנרכש קל לשיפור ביחס למערכות הקוגניטיביות האחרות במודל CPM (מערכת החשיבה, הכוללת תהליכי עיבוד מידע חדש, ומערכת היעילות הקוגניטיבית, שמאפשרת את החשיבה באמצעות עיבוד מהיר של מספר מוגבל של פריטי מידע).

כאמור, מערכת הידע הנרכש כוללת קריאה, כתיבה וחשבון. לכן, כאשר אנו מתייחסים בפרשנות ובדו"ח לידע נרכש, אנחנו חייבים להתייחס לא רק למבחנים שבודקים אוצר מילים וידע כללי (מבחנים 1 ו – 8 בוודקוק) אלא גם למבחנים שבודקים קריאה, כתיבה וחשבון, כחלק מהידע הנרכש של הילד.

 מבחן הוודקוק בגירסתו האמריקנית כולל סוללת מבחנים קוגניטיבים וסוללת מבחני הישג (שבודקים קריאה וחשבון).  המהדורה הישראלית של המבחן כוללת רק את המבחנים הקוגניטיבים. לכן מבחן הוודקוק הישראלי בודק רק חלק קטן מהידע הנרכש. כדי לבדוק ידע נרכש באופן מתאים, חייבים להוסיף מבחני קריאה, כתיבה וחשבון.

לעומת זאת, ידע מגובש הוא יכולת רחבה במודל ה – CHC. ידע מגובש הוא הרוחב והעומק של ידע ומיומנויות דקלרטיבים ופרוצדורלים כמו שפה, מלים וידע כללי שהתפתחו באמצעות התנסות, למידה וחיים בסביבה תרבותית מסוימת. ידע מגובש כולל בעיקר היבטים של שפה – אוצר מילים, דקדוק, תחביר, הבנה, והבעה. אכן, לא כל ההיבטים הללו נבדקים במבחן הוודקוק, אבל מבחן הוודקוק כן בודק שני היבטים מרכזיים של הידע המגובש.

הבלבול בין הידע הנרכש לידע המגובש "התגנב" לגרף הפלט של מבחן הוודקוק - במערכת הישנה. שימו לב שבגרף צריך להיות כתוב "ידע מגובש" ולא "ידע נרכש" (ראו תרשים למטה ולחצו להגדלה).

 

 

 

טעות זו תוקנה במערכת החדשה.  

 עוד על מודל CPM והמידה בה מבחן הוודקוק בודק אותו ניתן למצוא בפוסט הזה.

  Schneider, W. J., & McGrew, K. S. (2018). The Cattell-Horn-Carroll theory of cognitive abilities. Contemporary intellectual assessment: Theories, tests, and issues, 733, 163.

Taub, G. E., & McGrew, K. S. (2014). The Woodcock–Johnson Tests of Cognitive Abilities III’s Cognitive Performance Model Empirical Support for Intermediate Factors Within CHC Theory. Journal of Psychoeducational Assessment, 32(3), 187-201.‏ http://www.iapsych.com/articles/taub2013.pdf

לקות שפה מול לקות למידה על פי די-אס-אם-5 לעומת פלאנגן: חלק שני

 

בפוסט הקודם ראינו כיצד מוגדרת לקות שפה ב – DSM-5   ודיברנו על אבחנה מבדלת בינה לבין לקות למידה ב - DSM-5. כעת נדון בלקות שפה מול לקות למידה על פי הגדרת פלאנגן.

ראשית, ניזכר בהגדרת פלאנגן ללקות למידה:

•       הנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון (ציונים נמוכים בסטית תקן אחת לפחות ביחס לממוצע לגיל במבחנים שבודקים ישירות את הקריאה/כתיבה/חשבון).
•       יכולת קוגניטיבית נמוכה אחת (או יותר): ציוני מרבית המבחנים שבודקים את אותה יכולת צריכים להיות נמוכים בסטית תקן אחת לפחות ביחס לממוצע לגיל.
•        היכולת/היכולות הקוגניטיביות הנמוכות צריכות להיות מסוגלות להסביר את ההנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון. למשל, הנמכה במודעות הפונולוגית (עיבוד שמיעתי) יכולה להסביר הנמכה בדיוק בקריאה של מילים בודדות ומילות תפל.
•      מרבית היכולות הקוגניטיביות צריכות להיות תקינות. כלומר, מרבית ציוני המבחנים שבודקים כל יכולת כזו צריכים להיות גבוהים מ – 85, כאשר הממוצע הוא 100 וסטית התקן היא 15.
•        לבסוף, גורמי הדרה כמו פגיעה חושית, פיגור שכלי/מגבלה שכלית התפתחותית, הפרעה רגשית או חברתית, הבדלים תרבותיים או הוראה בלתי מתאימה אינם יכולים להיות הסבר טוב יותר להנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון.

כל חמשת הקריטריונים הללו (וגם הפרעה לתפקוד היומיומי, שזה מובן מאליו) צריכים להתקיים כדי שילד יוגדר כלקוי למידה לפי הגדרת פלאנגן.

הגדרת פלאנגן בדרך כלל מיושמת עם מודל CHC. מכיוון שאנו עוסקים בלקות שפה, נעיין כעת בהגדרת CHC לידע מגובש.

ידע מגובש הוא היכולת להבין ולתקשר ידע בעל ערך תרבותי. הידע המגובש כולל את הרוחב והעומק של ידע וכישורים דקלרטיביים ופרוצדורליים כמו שפה, מילים וידע כללי שהתפתח באמצעות התנסות, למידה ואקולטורציה (כלומר, הסתגלות תרבותית) (Schneider & Mcgrew, 2018).

הנה הגדרות היכולות הצרות של הידע המגובש (Schneider & Mcgrew, 2018):

1.     התפתחות שפה: היכולת להבין ולתקשר באמצעות שפה. הבנה כללית של שפה דבורה ברמת מילים, ביטויים ומשפטים. התפתחות שפה כוללת שפה דבורה וכתובה, רצפטיבית (הבנה) ואקספרסיבית (הבעה).

2.     ידע לקסיקלי: ידע על הגדרות מילים והמושגים העומדים בבסיסן. ידע של אוצר מילים.

3.     ידע כללי: רוחב ועומק הידע שנחשב הכרחי ובעל ערך בתרבות.

4.     יכולת האזנה: היכולת להבין דיבור, החל ממלים בודדות וכלה באמירות מילוליות ארוכות ומורכבות. כלומר: יכולת להבין שפה רצפטיבית דבורה.

5.     יכולת לתקשורת: היכולת להשתמש במילים כדי לתקשר ביעילות.

6.     רגישות לדקדוק: מודעות לכללים הפורמליים של דקדוק ומורפולוגיה של מילים בדיבור.

קשיי השפה הנדרשים בהגדרת לקות שפה ב - DSM-5 הם קושי מתמשך ברכישה ובשימוש בשפה באופנויות שונות (למשל, שפה דבורה, שפה כתובה, שפת סימנים או אחרת), בשל חסכים בהבנה או בהפקה, הכוללים אוצר מילים נמוך (הכרת מילים ושימוש במילים), מבנה משפט לא תקין (קושי ליצור משפטים תקינים לפי כללי הדקדוק והמורפולוגיה) ולקויות בשיח (קושי להשתמש באוצר מילים ובמשפטים כדי להסביר או לתאר נושא או סדרה של אירועים או קושי לקיים שיחה).

קל לראות, שהיכולות הצרות של הידע המגובש מקיפות את כל קשיי השפה הכלולים בהגדרת לקות שפה ב – DSM-5. 

כאשר לפנינו ילד בגיל בי"ס עם הנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון והנמכה בידע מגובש, ואנו רואים שהידע המגובש הנמוך פוגע בתפקודי הקריאה/כתיבה/חשבון – ילד זה יהיה לקוי למידה על פי הגדרת פלאנגן, בתנאי שמרבית היכולות שלו הן תקינות וגורמי הדרה אינם הסבר טוב יותר לקשייו בקריאה/כתיבה/חשבון.

במקרה כזה, האבחנה של לקות שפה למעשה כלולה באבחנה של לקות למידה על פי פלאנגן, ותתבטא בהנמכה בידע מגובש. אדגיש שני דברים: א. הידע המגובש צריך להיבדק בצורה מקיפה, שכוללת לא רק מבחנים שבודקים אוצר מילים וידע כללי אלא מבחנים שבודקים גם דקדוק ותחביר, הבעה והבנה. ב. הנמכה/לקות בידע המגובש, שמופיעה בדרך כלל בשלב מוקדם בהתפתחות, עלולה לגרום לא רק לקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון, אלא גם לקשיים בשפה דבורה. 

החוקרים McArthur et al. (2000) בדקו 110 ילדים בני עשר עם לקות בקריאה ו – 102 ילדים בני עשר עם לקות בשפה. הם מצאו של – 55% מהילדים עם לקות בקריאה היו לקויות בשפה דבורה, ול – 51% מהילדים עם לקות בשפה היו לקויות בקריאה. כך שלמעשה מידת החפיפה בין שתי הלקויות היא גדולה ביותר, מה שמעלה סימני שאלה לגבי ההבדלים ביניהן אצל ילדים בגיל בי"ס ומעלה.

קיימים שלושה מצבים בהם ילד עם הנמכה בידע המגובש לא יהיה לקוי למידה על פי ההגדרה של פלאנגן. המצב הראשון יהיה של ילד צעיר עם הנמכה בידע מגובש שטרם למד קריאה/כתיבה/חשבון באופן פורמלי. לילד כזה לא יכולה להיות הנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון ביחס למצופה מגילו, ולכן הוא לא יוגדר כלקוי למידה, אלא כמתמודד עם לקות שפתית/לקות בידע המגובש. המצב השני יהיה של ילד שההנמכה בידע מגובש שיש לו אינה פוגעת כלל בקריאה/כתיבה/חשבון. קשה לחשוב על מצב כזה, אך תיאורטית הוא אפשרי. הגדרת פלאנגן דורשת לוודא שהיכולת הקוגניטיבית הנמוכה שמצאנו אכן מסבירה את ההנמכה של הילד בתחומי ההישג (קריאה/כתיבה/חשבון). אם הידע המגובש הוא היכולת הנמוכה היחידה שיש לילד, ולא השתכנענו שיכולת זו גורמת לקשיים הספציפים של הילד בקריאה/כתיבה/חשבון, אנחנו לא יכולים לקבוע שהוא לקוי למידה לפי הגדרת פלאנגן. כן נוכל לקבוע שהוא מתמודד עם לקות בשפה (כמובן, בהנחה שהידע המגובש/השפה נמדדו באופן מקיף ורחב). המצב השלישי הוא מצב בו לא רק הידע המגובש של הילד נמוך אלא מרבית היכולות הקוגניטיביות שלו נמוכות. גם במצב זה הילד לא יהיה לקוי למידה, אלא SLOW LEARNER. לקות שפה תהיה רק אחת מכמה לקויות קוגניטיביות שיהיו לילד כזה.

זה עדיין לא כל הסיפור. לעתים בבסיסם של קשיים בשפה עומדים קשיים קוגניטיבים נוספים. למשל, Leonard et al.  (2007) מצאו שזיכרון עבודה ומהירות עיבוד מסבירים 62% מהשונות בציונים במבחני שפה בקרב מתבגרים עם לקות בשפה. כלומר, אבחון טוב של ילדים אלה צריך לכלול לא רק בדיקה של השפה אלא גם בדיקה של היכולות הקוגניטיביות האחרות. הגדרות ה- DSM-5 להפרעת/לקות שפה ולהפרעת/לקות למידה אינן דורשות בדיקה של היכולות הקוגניטיביות, וכך עלולות לפספס גורמים חשובים לקשייו של הילד.

לסיכום שני הפוסטים בנושא זה, האם לקות בשפה תהיה גורם הדרה ללקות למידה אצל ילד בגיל בי"ס עם קשיים בקריאה/כתיבה/חשבון?

אם עובדים לפי DSM-5, לקות בשפה יכולה להיות גורם הדרה ללקות למידה, אם היא הגורם העיקרי לקשיים של הילד בקריאה/כתיבה/חשבון.

אם עובדים לפי הגדרות פלאנגן, ידע מגובש נמוך, כאשר הוא נבדק בצורה מקיפה, הוא מקביל וזהה לקשיים בשפה הנדרשים להגדרת לקות שפה. כך שאצל ילד בגיל בי"ס שמתקשה בקריאה/כתיבה/חשבון, שיש לו ידע מגובש נמוך שיכול להסביר את הקושי שלו בתחומי ההישג, וגורמי הדרה לא מסבירים טוב יותר את הקושי בתחומי ההישג, ניתן לקבוע לקות למידה (שמקורה בלקות בידע המגובש/בשפה). בהמשגה כזו, לקות בשפה לא תהיה גורם הדרה ללקות למידה אלא למעשה תיכלל בתוך ההגדרה של לקות למידה.

Leonard, L. B., Weismer, S. E., Miller, C. A., Francis, D. J., Tomblin, J. B., & Kail, R. V. (2007). Speed of processing, working memory, and language impairment in children. Journal of speech, language, and hearing research, 50(2), 408-428.

McArthur, G. M., Hogben, J. H., Edwards, V. T., Heath, S. M., & Mengler, E. D. (2000). On the “specifics” of specific reading disability and specific language impairment. The Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 41(7), 869-874.

Schneider, W. J., & McGrew, K. S. (2018). The Cattell-Horn-Carroll theory of cognitive abilities. Contemporary intellectual assessment: Theories, tests, and issues, 733, 163.

  

לקות שפה מול לקות למידה על פי די-אס-אם-5 לעומת פלאנגן, חלק ראשון

 

בפוסט זה ובפוסט הבא נעסוק בלקות בשפה אל מול לקות למידה, על פי DSM-5  לעומת על פי הגדרת פלאנגן.

במה נעסוק?

כיצד מוגדרת לקות בשפה על פי DSM-5, והאם היא גורם הדרה ללקות למידה על פי DSM-5?

כיצד תתייחס פלאנגן ללקות בשפה וללקות למידה?

לפני שנתחיל, הערה על השימוש במושגים. גם כשאדון בהגדרות על פי   ,DSM-5 אשתמש במילה "לקות" ולא במילה "הפרעה". למה? כי אני רוצה להשתמש באותו שם ("לקות") הן בדיון בהגדרה של DSM-5 והן בדיון בהגדרה של פלאנגן. למה חשוב להשתמש באותו שם בשתי ההגדרות? מכיוון ששתיהן עוסקות באותה מהות. יוצרי הגדרת לקות/הפרעת למידה ב - DSM-5 מכירים בכך שהנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון נובעת מלקות ביכולות קוגניטיביות. הם סברו, שלהעביר לכל ילד אבחון פסיכולוגי כדי למצוא את הלקות הקוגניטיבית שעומדת בבסיס קשייו זה תהליך איטי ויקר מאד, ולא תמיד מועיל לילד בהשוואה למצב בו קובעים שהוא לקוי למידה מבלי לבדוק את היכולות הקוגניטיביות שלו. המטרה שלהם היתה לפשט ולהקל על התהליך, ואני חושבת שהם צודקים במובנים רבים. יוצרי ההגדרה ב – DSM-5 מעולם לא התכוונו ליצור מצב בו הקריטריונים שלהם אינם מספיקים לקביעת לקות למידה. הם סברו, שדי בהנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון, שקיימת למרות עזרה שהילד קיבל, ושאינה נובעת מאף גורם הדרה, כדי שהילד יוגדר כלקוי למידה (או, בלשונם, כמתמודד עם "הפרעת למידה ספציפית"). הם מעולם לא התכוונו לכך שתיווצרנה שתי הגדרות שונות, "הפרעת למידה" ו"לקות למידה". מבחינתם, "הפרעת למידה" = "לקות למידה". השימוש במילה "הפרעה" מופיע ב - DSM-5 מכיוון שזו המילה בה מתוארים כל סוגי הקשיים המנטליים. גם לקות בשפה מוגדרת ב – DSM-5 כ"הפרעת שפה" LANGUAGE DISORDER. זה לא מצביע על קיומם של שני דברים שונים: "לקות שפה" ו"הפרעת שפה".

וכעת לענייננו. לקות שפה ב - DSM-5 מופיעה תחת הפרעות/לקויות בתקשורת -  COMMUNICATION DISORDERS  והיא מוגדרת כך:

א.     קושי מתמשך ברכישה ובשימוש בשפה באופנויות שונות (למשל, שפה דבורה, שפה כתובה, שפת סימנים או אחרת), בשל חסכים בהבנה או בהפקה הכוללים:

1.     אוצר מילים נמוך (הכרת מילים ושימוש במילים)

2.     מבנה משפט לא תקין (קושי ליצור משפטים תקינים לפי כללי הדקדוק והמורפולוגיה)

3.     לקויות בשיח (קושי להשתמש באוצר מילים ובמשפטים כדי להסביר או לתאר נושא או סדרה של אירועים או קושי לקיים שיחה)

ב.     היכולות הלשוניות נמוכות מהמצופה לגיל באופן משמעותי. נגרמת פגיעה בתקשורת יעילה ו/או בהשתתפות חברתית ו/או בהישגים לימודיים ו/או בתפקוד בעבודה.

ג.      הסימפטומים מתחילים בשלב מוקדם בהתפתחות.

ד.     הקשיים לא נגרמים בגלל פגיעה בשמיעה או בחוש אחר, בשל קשיים מוטורים או בשל מצב רפואי או נוירולוגי אחר, והם לא מוסברים טוב יותר על ידי לקות אינטלקטואלית (הפרעה אינטלקטואלית התפתחותית) או עיכוב התפתחותי כללי.

 

האם לקות שפה כפי שהיא מוגדרת ב- DSM-5 היא גורם הדרה ללקות למידה כפי שהיא מוגדרת ב- DSM-5, אצל ילד בגיל בי"ס עם קשיים בקריאה/כתיבה/חשבון?, בסעיף קומורבידיות בהגדרת לקות למידה (עמוד 74 ב – (DSM-5, נכתב שלקות למידה מופיעה לעתים קרובות עם לקויות בתקשורת (שכאמור למעלה, לקות שפה היא אחת מהן). לקות שפה לא בהכרח מדירה את האבחנה לקות למידה, אך עשויה להקשות על האבחנה המבדלת. זאת מכיוון שהן לקות למידה והן לקות שפה פוגעות בתפקודי למידה. אם יש אינדיקציה לכך שלקות שפה יכולה להסביר את הקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון, אז הילד לא יאובחן כלקוי למידה.

כלומר, האבחנה המבדלת תלויה במילת המפתח "עיקרי". אם לקות שפה היא הגורם העיקרי לקשיים של הילד בקריאה/כתיבה/חשבון, הילד לא יוגדר כלקוי למידה. אם לקות שפה קיימת, אך היא לא הגורם העיקרי לקשייו של הילד בקריאה/כתיבה/חשבון, הילד יוכל לקבל את שתי ההגדרות. הוא יאובחן הן עם לקות למידה והן עם לקות שפה.

כדי להשתכנע שלקות שפה אינה הגורם העיקרי לקשיי הילד בקריאה/כתיבה/חשבון, מן הסתם צריך למצוא גורם קוגניטיבי אחר שהוא הגורם העיקרי לקשיים אלה. אבל DSM-5   אינו דורש לבדוק את היכולות הקוגניטיביות כדי לחפש גורם כזה. כאן יש בעיה לדעתי.

איך תתייחס ההגדרה של פלאנגן ללקות שפה לעומת לקות למידה, והאם תתעורר בעיה של אבחנה מבדלת גם לפי הגדרת פלאנגן?  על כך בפוסט הבא.

American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5: Amer Psychiatric Pub Inc. 991 p.