דיסלקסיה במיקום האותיות - מהי, כיצד מאבחנים אותה וכיצד מטפלים בה?

לפוסט זה הוכנסה תוספת בתאריך 24.2.18

לא אחת אנו נתקלים בילדים שמשכלים אותיות בקריאה.  מה יכולה להיות הסיבה לכך?   

במאמר הראשון מבין השניים שמופיעים למטה מציגות פרופ' נעמה פרידמן מאוניברסיטת תל אביב וד"ר אביה גביעון מבית לוינשטיין דיסלקסיה אותה הן מכנות       Letter position dyslexia (נכנה את זה בעברית דיסלקסיה במיקום האותיות).  דיסלקסיה זו נחקרה במאמר זה בשני אנשים מבוגרים (שיכונו להלן "שני הפציינטים", כפי שהם מכונים במאמר).   שני הפציינטים, בני 75 ו – 70, עברו פגיעות ראש בצד שמאל.  לפני פגיעת הראש הקריאה שלהם היתה תקינה.  אצל שניהם מצב השפה תקין כמעט לחלוטין.  הם מעתיקים תמונות ומציירים דמויות אנוש באופן תקין ואין להם לקויות מרחביות.  הם מצליחים גם לתאר תמונות בצורה תקינה.  אין להם חסכים בתפיסה של אובייקטים ובזיהוי אובייקטים.  הקושי העיקרי שלהם בקריאה הוא שיבוש ברצף האותיות האמצעיות במלים.  הם קוראים, למשל, "בשלנית" במקום "בלשנית" או "הספיק" במקום "הפסיק". שני הפציינטים עברו סדרה של ניסויים/מבחנים שתוכננו במיוחד למענם.  החוקרות העבירו את כל המבחנים גם לעשרה אנשים מקבוצת ביקורת: מבוגרים בעלי קריאה תקינה, וביניהם שני גברים בגילאי 70 ו – 75 ובעלי אותה רמת השכלה כמו שני הפציינטים.  בכל המשימות אנשי קבוצת הביקורת ביצעו ברמה של מעל 95% נכון.

הדיסלקסיה ממנה סובלים שני הפציינטים נובעת לדעת המחברות מלקות מאד סלקטיבית ב"מערכת הניתוח החזותי  "Visual Analysis System.  לא ברור לי מהי מערכת זו.  מן הסתם מדובר במרכיב של העיבוד החזותי, אך לא מוסבר במאמר מעבר לזה.  בכל מקרה זהו כנראה מרכיב מאד ספציפי שמטפל רק בקריאה ולא בעיבוד חזותי של גירויים אחרים שאינם אותיות ומלים.  (אני תוהה על עצם הקיום של מנגנון של עיבוד חזותי ספציפי לקריאה שקיומו לא בא לידי ביטוי בעיבוד של שום גירוי אחר).

למערכת זו יש שלושה תפקידים:

א.  לזהות אותיות.  כשתפקיד זה פגוע, האדם לא יכול לזהות אותיות בודדות בכלל ( letter agnosia), או שהוא מבלבל בקריאה בין אותיות דומות וקורא למשל n במקום m  או b במקום d.  יש המכנים לקות כזו "דיסלקסיה ויזואלית" visual dyslexia או visual paralexia.  קיימים גם מקרים בהם אנשים מתקשים לקרוא אותיות בצד מסוים של המלה (שמאל או ימין) וזה כבר נקרא neglect dyslexia או מקרים בהם אנשים מתקשים לקרוא אותיות במיקום מסוים במלה וזה נקרא positional dyslexia.  פרידמן וגביעון מסבירות שאנשים עם positional dyslexia  כן מקודדים את המיקום של אותיות במלים, מכיוון שהם שוגים רק באותיות הממוקמות במיקום מסויים במלה (ובכך הם שונים משני הפציינים המוצגים במאמר, שלהם יש כאמור (Letter position dyslexia.  

  ב.  לקשר בין אותיות למלים:  לשייך בין אותיות לבין המלים אליהן הן שייכות.  זה נקרא attentional dyslexia .  התופעה מתבטאת ב"נדידה" של אותיות ממלה אחת לשניה.  למשל רצף המלים:  אלים כדים  יכול להיקרא כ: אדים כלים.

ג.  לקודד את מיקום האותיות בתוך המלה, או את המיקום שלהן ביחס לאות הראשונה והאחרונה במלה. לתפקיד זה של מערכת הניתוח החזותי אין עדות בספרות, והמאמר הזה מספק לו עדות ראשונה.  
    

פרידמן וגביעון כותבות שכל אחד משלושת התפקידים של מערכת הניתוח החזותי עלול להיפגע בנפרד, מה שיגרום לדפוס שונה לחלוטין של שגיאות בקריאה. 

שני הפציינטים מצליחים בשני התפקידים הראשונים של מערכת הניתוח החזותי (הם מזהים אותיות ומצליחים לקשר בין אותיות למלים), אך מתקשים בתפקיד השלישי (לקשור בין אותיות לבין המיקום הנכון שלהן בתוך מלה), ומשבשים את רצף האותיות במלים.

דיסלקסיה במיקום האותיות מתגלה בשפה העברית יותר מבשפות אחרות.  בעברית חלק מהתנועות (אותיות אהו"י והניקוד) לא נכתב.  עובדה זו, והמבנה השמי של השפה (שורש עם תבנית) גורמים לכך ששינוי ברצף האותיות במלה מוביל פעמים רבות למלים אמיתיות אחרות.  הדבר בולט מאד בפעלים (בחר – ברח) אך גם בחלקי דיבר אחרים (בחור - בוחר).  אפשרויות כאלה קיימות הרבה הרבה פחות בשפות אחרות.  בשפות אחרות "נדידה" של אותיות בתוך מלה (כלומר, שיבוש בקריאה של רצף האותיות במלה) אינו מוביל במרבית המקרים להיווצרות מלה אמיתית.  בעברית הסיכוי שנדידה כזו תוביל למלה אמיתית הוא הרבה יותר גבוה. 

קורא עם דיסלקסיה במיקום האותיות לא יכול להשתמש ברצף האותיות במלה ככלי עזר לקריאת המלה.  אחת הדרכים הפתוחות בפניו להתגבר על הבעיה היא להישען על הידע הלקסיקלי שלו (הידע שלו על אוצר המלים).  כאשר הוא קורא מלה "לא נדידה", כלומר מלה ששינוי רצף האותיות בה אינו יכול ליצור שום מלה אמיתית אחרת (למשל, "עפרון"), הידע הלקסיקלי שלו מונע ממנו לקרוא מלה זו בצורה משובשת (מכיוון ששום שיבוש ברצף האותיות אינו מוביל למלה אמיתית).  אבל כאשר הוא קורא "מלה נדידה", כלומר מלה ששינוי רצף האותיות בה יכול ליצור מלה אמיתית אחרת (למשל "הספיק"), הידע הלקסיקלי שלו לא יכול לעזור לו להחליט מהי המלה שלפניו.  במקרה כזה גדל הסיכוי שהוא ישגה בקריאת המלה.  מן הסתם הוא יכול במקרה כזה להיעזר בהקשר של המשפט כולו, אך פרידמן וגביעון אינן מתייחסות לאפשרות זו.  למיטב הבנתי הן בחנו את שני הפציינטים בקריאה של מלים בודדות בלבד ולא מלים בתוך הקשר של משפט.

ואכן, שני הפציינטים התקשו הרבה יותר בקריאה של מלים נדידות מאשר של מלים לא נדידות.  היו להם יותר שגיאות כאשר האותיות שיכלו לנדוד היו באמצע מלה (הספיק – הפסיק) מאשר בתחילת או בסוף מלה (שמיכה – משיכה).  במלים נדידות, הפציינטים נטו לקרוא את האפשרות השכיחה ביותר.  למשל, את המלה "טפלון" קראו כ – "טלפון", אך את המלה "טלפון" לא קראו כ – "טפלון". 

מלות פונקציה (כמו: על , לפני , אשר , הם , אותם , זה , כגון) שהן בדרך כלל הקטגוריה הקשה ביותר לקריאה, היו הקטגוריה הקלה ביותר לקריאה לשני הפציינטים הללו.  ההסבר לכך הוא שמלות פונקציה היו הכי פחות פגיעות לטעויות של נדידת אותיות.  הפציינטים התקשו במיוחד לקרוא פעלים ותארים, מכיוון שבפעלים ותארים רבים בעברית הם נדידים.

החוקרות הציגו לשני הפציינטים 40 זוגות של מלים שנבדלו בסדר האותיות האמצעיות (תריס – תירס), 40 זוגות של מלים שנבדלו באות אחת (אפור – אסור), ו- 40 זוגות של מלים זהות (מחשב – מחשב).  הפציינטים התבקשו לומר אם לפניהם זוג מלים זהה או לא, מבלי לקרוא אותן בקול רם.  שני הפציינטים התקשו מאד לבצע את המשימה עם זוגות של מלים שנבדלו בסדר האותיות, ורמת הביצוע שלהם במשימה זו לא היתה שונה מביצוע מקרי. לעומת זאת, הם לא התקשו לבצע את המשימה עם זוגות של מלים שנבדלו באות אחת, וביצעו משימה זו באותה מידה של הצלחה כפי שביצעו בזוגות המלים הזהות.   

מה קורה כאשר קורא עם דיסלקסיה במיקום האותיות קורא מלת תפל?  כאשר מלת התפל היא לא נדידה, כלומר שינוי רצף האותיות בה לא יכול ליצור מלה אמיתית, הידע הלקסיקלי של הקורא אינו רלוונטי לקריאת המלה, ולכן לא מפריע לקריאת המלה.  אבל כאשר מלת התפל היא נדידה, כלומר שינוי רצף האותיות בה יכול ליצור מלה אמיתית (למשל, מלת התפל "ערפון" יכולה להיקרא בשינוי רצף האותיות כ – "עפרון"), הידע הלקסיקלי של קורא עם דיסלקסיה במיקום האותיות עלול להכשיל אותו ולגרום לו לקרוא את מלת התפל כמלה האמיתית שיכולה להיווצר ממנה.    

ואכן, שני הפציינטים נטו לקרוא מלות תפל נדידות באופן גרוע יותר ממלות תפל לא נדידות. הם נטו לקרוא את מלות התפל הנדידות כמלים אמיתיות.  

לאחר מכן הציגו החוקרות לשני הפציינטים 28 מלות תפל נדידות ו – 28 מלים אמיתיות, והם התבקשו לומר אם רצף האותיות שלפניהם הוא מלה אמיתית או לא.  הפציינטים אמרו כמעט חצי מהפעמים שמלות תפל נדידות הן מלים אמיתיות – כלומר ביצעו באופן גרוע, לא שונה מביצוע מקרי.  מלים אמיתיות נשפטו כמלות תפל רק 2% מהזמן. 

כעת הציגו פרידמן וגביעון לאחד הפציינטים מלים לא נדידות, וביקשו ממנו לומר, למשל, "מהי האות השניה במלה הזו?"  הפציינט התקשה לשיים אותיות כאשר הן היו ממוקמות באמצע מלה.  באופן מעניין, בכל פעם שהוא לא הצליח לשיים אות אמצעית לפי המיקום שלה, הוא הצליח לאיית את המלה השלמה.

נבדק גם איתור מיקום של אות בהצגה אודיטורית.  הנסיין אמר מלה והפציינט השתמש בדימוי חזותי של הייצוג האורתוגרפי של המלה כדי לומר איזו אות נמצאת במיקום מסויים במלה (מהי האות השניה במלה ספל?)  כל המלים היו נדידות.  בחלקן האותיות הנדידות היו באמצע מלה ובחלקן גם האות הראשונה או האחרונה היתה נדידה (כמו במלה ספל).  גם בהצגה אודיטורית, הפציינטים היו חלשים בשיום של אותיות אמצעיות, אך הצליחו לשיים אותיות ראשונות ואחרונות.  לא היו להם שגיאות הומופוניות (החלפה בין אותיות שנשמעות אותו דבר כמו א – ע) אלא רק שגיאות של נדידה.  כלומר הם לא נשענו על ניתוח פונולוגי אלא השתמשו בדימוי חזותי של המלים, בלקסיקון האורתוגרפי. 

האם פציינטים אלה מתקשים גם בקריאה של מספרים?  האם הם קוראים מספר כמו 1423 כ – 1243?  האם הם מתקשים לזהות את הסמל השני, למשל, בסדרה של סמלים חזותיים?  מסתבר ששני הפציינטים מבצעים משימות כאלה היטב.  הקושי שלהם מוגבל לאותיות בלבד. 

פרידמן וגביעון גורסות שבעיות הקריאה של הפציינטים נובעות מלקות בקלט האורתוגרפי החזותי.  אבל באופן תיאורטי, לקות בקלט אינה ההסבר היחיד.  קריאה קולית לא תקינה יכולה לנבוע גם מלקות בפלט הפונולוגי.  אבל:

       א.  כשיש בעיה בפלט הפונולוגי, הלקות מתגלה גם בדיבור ולא רק בקריאה.  כלומר יש שיבושים ברצף הצלילים במלה בדיבור ספונטני וגם כשהאדם מתבקש לחזור על מלים שמשמיעים לו. 

     ב.    אם הבעיה היא בפלט הפונולוגי, הקריאה הדמומה אמורה להיות תקינה.

      ג.   כאשר הבעיה היא בפלט הפונולוגי, אנשים שוגים בקריאה הקולית של המלה, אבל מבינים אותה כפי שהיא כתובה. 

     ד.  כאשר הבעיה היא בפלט הפונולוגי השגיאות משמרות את הצלילים של המלה.  למשל:  בחר – ברח.  שגיאות מסוג משפט – מפשט  MEFASHET אינן מעידות על בעיה בפלט הפונולוגי, מכיוון שהן משמרות את האותיות אבל לא את הצלילים של המלה. 

שני הפציינטים מציגים תמונה ששוללת בעיה בפלט הפונולוגי:  לאף אחד מהם אין לקות פונולוגית בדיבור.  השגיאות שלהם בקריאה השפיעו על הבנת המלים:  מלים שנקראו בנדידת אותיות קיבלו את המשמעות שבה הן נקראו ולא את המשמעות הכתובה.  אותן שגיאות הופיעו כאשר הפציינטים לא נדרשו לקרוא בקול רם אלא להחליט אם זוגות של מלים הן זהות או אם רצף של אותיות הוא מלה או לא.  גם דפוס השגיאות הצביע על בעיה בקלט האורתוגרפי ולא בפלט הפונולוגי:  השגיאות שימרו את האותיות אבל לא את הצלילים של המלה.  כלומר היחידות שנדדו היו גרפמות ולא פונמות, כמו בזוג המלים משפט – מפשט.  MEFASHET. המלים הללו חולקות אותן אותיות, אך אין להן שום הברה משותפת.  לאור כל זאת מסיקות החוקרות שהחסר של הפציינטים טמון בשלבים המוקדמים בניתוח הקלט ולא בתהליכים מאוחרים של פלט פונולוגי.

אדגיש, שלאנשים עם דיסלקסיה במיקום האותיות עשוי להיות עיבוד חזותי תקין (כפי שהוא בא לידי ביטוי במבחנים באמצעותם אנו בודקים את העיבוד החזותי).  אין מתאם בין הציונים במבחני העיבוד החזותי בהם אנו משתמשים לבין מצב של דיסלקסיה במיקום האותיות.

פרידמן וגביעון פיתחו מבחן קריאה שמאתר סוג זה של דיסלקסיה (וכמדומני גם סוגים אחרים).  זהו מבחן תלתן. איני בטוחה שלמבחן זה יש נורמות.  

כיצד מזהים דיסלקסית מיקום אותיות?

לעתים ילד יכול להתגבר על בעיה זו באמצעות העזרות בהקשר של המשפט.  למשל, ילד עם דיסלקסית מיקום אותיות עשוי לקרוא את המשפט "קניתי אתמול מחבת עם ציפוי טפלון" בצורה נכונה, מכיוון שההקשר הסמנטי של המשפט ידכא קריאה של המלה "טפלון" כ – "טלפון". 

לכן חשוב לבדוק קריאה של מלים בודדות נדידות ולא מנוקדות, למשל:  תירס, בלשנית, גבינה, תולעת, שופטת, כלבים, תוספת, כאבים, ירקות, יקשרו, הספיק, חשדות וכו'.

כיצד מטפלים בדיסלקסית מיקום אותיות?

כאשר ילדים עם דיסלקסית מיקום אותיות קוראים עם אצבע עוקבת אחר המלים – אות אחר אות, שיעור טעויות הנדידה שהם עושים פוחת באופן משמעותי (על פי Friedmann  & Coltheart, 2016).

Friedmann, N., & Gvion, A. (2001). Letter position dyslexia. Cognitive Neuropsychology, 18(8), 673-696.‏  http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.73.2328&rep=rep1&type=pdf

Friedmann, N., & Coltheart, M. (2016). Types of developmental dyslexia. Handbook of communication disorders: Theoretical, empirical, and applied linguistics perspectives.‏ https://pdfs.semanticscholar.org/b100/09373f19aba3f68d3568fc25a5352e1e42e5.pdf