כיצד נדע אם ילד דו לשוני שמתקשה בשפה מתמודד גם עם לקות בשפה?

 

 

Bilingualism and Language Impairment: theoretical and clinical issues_Elma Blom

https://www.youtube.com/watch?v=dJSmxcJYwc4

הרצאה מעניינת של פרופ' אלמה בלום מאוניברסיטת אוטרכט, בה צפיתי כהכנה לפגישה בנושא דו לשוניות בשפ"ח אפרת. פרופ' בלום מתמחה בהתפתחות שפה ורב לשוניות במשפחה ובחינוך. החלק הראשון של ההרצאה עוסק בלקות בשפה באופן כללי, והחלק השני עוסק בלקות בשפה ודו לשוניות, ומציע שני כלי אבחון.

חלק א: לקות בשפה

ל – 5-7 אחוזים מהאוכלוסיה יש לקות ספציפית בשפה. לקות זו היא הטרוגנית, ויכולה להשפיע על היבטים שונים של שפה, כמו פונולוגיה, שליפת מילים, דיבור והגיה. בדרך כלל גם הדקדוק נפגע. למשל:

…and him say….he jump and smash….

שגיאות כאלה תקינות בגיל שנתיים, אך לא אצל ילד דובר אנגלית בן 8. ילדים עשויים להתקשות גם בשמות גוף (אני, אתה, הוא, היא) ו/או ב – CLITICS, שהן צורות שלא מתקיימות כמילים עצמאיות אלא מצטרפות לתחילת או לסוף מילה, כמו ה הידיעה, ו החיבור, ב (בבית), כ (כחדש). בכל שפה יכולים להיפגע היבטים אחרים של הדקדוק.

רוב קשיי השפה של ילדים מופיעים בהפקה, אבל יש גם בעיות בהבנת שפה. ילד שיש לו בעיות בהפקה וגם בהבנה הוא במצב גרוע יותר. גם באוצר מילים קיים פער בין ילדים עם לקות בשפה לבין ילדים ללא לקות בשפה, אבל הפער בדקדוק גדול יותר. ככל שילדים עם לקות שפה גדלים, הם סוגרים את הפער בכללי דקדוק פשוטים, אבל עדיין מתקשים בכללי דקדוק מורכבים. ילדים גדולים מצליחים להימנע מלהשתמש בדקדוק מורכב וכך פחות מרגישים בבעיה שלהם. גם באוצר מילים הילדים עם לקות שפה מתקדמים כל הזמן.

ילדים עם לקות בשפה מתקשים בהטיה של פועל רגולרי בעבר, למשל dance – danced, יותר מילדים באותו גיל עם התפתחות תקינה וגם יותר מילדים באותה רמת שפה עם התפתחות תקינה (כלומר, ילדים צעירים יותר). אבל אין הבדל בין ילדים עם לקות שפה לילדים עם התפתחות תקינה בהטיה של פועל אירגולרי כמו   go-went או write-wrote. פועל אירגולרי צריך לשנן, והוא לא עובד לפי כלל. הוא כמו מילה באוצר המילים. ילדים עם התפתחות תקינה מצליחים יותר להטות פועל רגולרי מאשר אירגולרי. לעומת זאת, אצל ילדים עם לקות בשפה אין הבדל בהטית פועל רגולרי ואירגולרי (הם מתקשים בשניהם). ניסיתי לצייר את הנאמר בפיסקה הזו בתרשים הבא:

יש חוקרים שסבורים שהקושי של ילדים עם לקויות שפה בהטית פעלים רגולרים נובע מלקות בלמידה פרוצדורלית. למידה פרוצדורלית שייכת ליכולת הרחבה "יעילות בלמידה". פרוצדורות הן בדרך כלל תהליכים רב שלביים כמו לשרוך שרוכים. גם כתיבה של אותיות ושל מילים היא פרוצדורה (התנועה המוטורית שמשמשת לכתיבת כל אות ולכתיבה של המילה השלמה). גם ביצוע של כפל במאונך הוא פרוצדורה. בשפות רבות קיימת פרוצדורה להטיית פעלים, למשל תוספת ed לפעלים באנגלית או תוספת של הטיה בהתאם לגוף בעברית (קפצתי, קפצנו, קפצתם וכו'). פועל אירגולרי בעברית הוא למשל "נתתי" (אם היינו פועלים בהתאם לפרוצדורה, היה מתקבל הפועל "נתנתי"). לקות בלמידה פרוצדורלית אמורה להשפיע על הטיות של פעלים רגולרים, אבל לא על הטיות של פעלים אירגולרים, שלא נשענים על פרוצדורה וקשורים לאוצר המילים ולזיכרון הדקלרטיבי. כלומר, גישה כזו תטען כנראה שהקושי של ילדים לקויי שפה בהטיה של פעלים אירגולרים קשורה כנראה לקושי ברכישת אוצר מילים ולא לקושי בלמידה פרוצדורלית.

לילדים עם לקות בשפה יש לעתים קרובות גם לקויות קוגניטיביות נוספות, בזיכרון העבודה המילולי, בשליטה ניהולית (במיוחד באינהיביציה ובתכנון), ובמהירות עיבוד.   

חלק ב': לקות בשפה ודו לשוניות

האם לילדים דו לשוניים יש בדרך כלל גם עיכוב בשפה?

תאורית השימוש usage-based theory טוענת שכל קלט לשוני מחזק את הייצוגים הלשוניים בזיכרון לטווח ארוך. מכיוון שהקלט הלשוני של ילדים דו לשוניים הוא בשתי שפות, לילדים אלה עשויים להיות עיכובים בשפה בגלל קלט לשוני מועט יותר ולזמן קצר יותר בכל אחת מהשפות בהשוואה לחבריהם החד לשוניים. אבל אם הקלט בשתי השפות מאוזן ורב, יש סיכוי נמוך יותר שיהיה לדו לשוניים עיכובים בהתפתחות השפה.

לילדים דו לשוניים יש יתרון בתפקודים ניהוליים על פני חד לשוניים, במיוחד באינהיביציה, במעברים וזיכרון עבודה. יתרון זה כנראה מתפתח מכיוון שאצל דו לשוניים שתי השפות כל הזמן פעילות. כאשר הם משתמשים באחת משתי השפות הם צריכים לדכא את השפה השניה באופן פעיל. יכולת זו לדכא, להפעיל אינהיביציה, מאמנת את התפקודים הניהוליים.

בלום ועמיתיה בדקו את השפה ואת זיכרון העבודה של ארבע קבוצות של ילדים בני חמש ושש: חד לשוניים עם התפתחות תקינה, חד לשוניים עם לקות בשפה, דו לשוניים עם התפתחות תקינה ודו לשוניים עם לקות בשפה.

מטלת השפה הראשונה שנבדקה היתה אוצר מילים רצפטיבי, כלומר, הבנת מילים, בשונה משליפתן. במבחני אוצר מילים רצפטיבי הילד רואה מספר תמונות ומתבקש להצביע על אובייקט או פעולה שנראים באחת מהתמונות הללו. במטלה זו, חד לשוניים תקינים ביצעו באופן הטוב ביותר, חד לשוניים לקויים ודו לשוניים תקינים ביצעו פחות טוב וללא הבדל ביניהם, ודו לשוניים לקויים ביצעו פחות טוב משאר הקבוצות. כלומר יש השפעה שלילית של לקות בשפה ושל דו לשוניות על אוצר המילים הרצפטיבי. ילד דו לשוני שהוא גם לקוי שפה יסבול מאוצר מילים רצפטיבי נמוך בשל שתי הסיבות הללו ביחד. ילדים חד לשוניים עם לקות בשפה היו חזקים יותר באוצר מילים רצפטיבי מילדים דו לשוניים עם לקות בשפה. לא ברור לי אם במחקר הזה בדקו את אוצר המילים של הדו לשוניים בשתי השפות או רק בשפה אחת. כשלוקחים בחשבון את שתי השפות ביחד, לעתים מוצאים אוצר מילים תקין אצל דו לשוניים.

הטיית פעלים רגולרים: חד לשוניים תקינים היו טובים משלוש הקבוצות האחרות, שלא היו הבדלים ביניהן. הטיית פעלים אירגולרים: חד לשוניים תקינים הכי טובים, דו לשוניים תקינים אחריהם, חד לשוניים ודו לשוניים לקויים הכי נמוכים. כלומר בהטית פעלים רגולרים ואי רגולרים יש השפעה שלילית של דו לשוניות ושל לקות בשפה, אבל אין השפעה מצטברת של דו לשוניות ולקות בשפה ביחד (ילדים דו לשוניים לקויי שפה לא מבצעים גרוע יותר מילדים חד לשוניים לקויי שפה).    

זיכרון עבודה: הדו לשוניים (תקינים ולקויים) היו טובים יותר מהחד לשוניים (תקינים ולקויים).כלומר, יתכן שהמניפולציה הבו-זמנית של שתי השפות אצל הדו לשוניים מאמנת את זיכרון העבודה ומשפרת אותו.   

לסיכום, אצל דו לשוניים לקויי שפה היתה פגיעה באוצר מילים אבל פחות מזה בדקדוק, והיה להם יתרון על פני חד לשוניים בזיכרון עבודה. במונחים של תאורית השימוש, יכול להיות שאוצר המילים מושפע מגודל הקלט יותר מאשר הדקדוק, כי ברגע שהילד רכש כלל או פרוצדורה, הוא לא זקוק לקלט נוסף כדי להשתמש בכלל.

כיצד נבחין בין חסר שפתי שקשור לדו לשוניות בלבד לבין לקות בשפה?

בהולנד, אחוז הילדים בני המיעוטים התרבותיים שנמצאים בחינוך מיוחד גדול מאחוז הנמצאים בחינוך רגיל. כך ככל הנראה גם בישראל. במסמך שכתבה נורית יכימוביץ כהן ממרכז המחקר והמידע של הכנסת, בשנת הלימודים 2018-2019, כ – 18% מהתלמידים העולים למדו בחינוך המיוחד, לעומת שיעור תלמידי החינוך המיוחד בכלל החינוך העברי, שהיה כ – 11.2%. בכל העולם אנשי המקצוע מתקשים להבחין האם ילד דו לשוני סובל רק מחסרים בשפה השניה, שהוא נמצא עדיין בתהליך רכישתה, או שקשייו נובעים גם מלקות בשפה. יש ילדים שהם רק דו לשוניים ומאובחנים בטעות כלקויי שפה, ויש ילדים דו לשוניים שהם גם לקויי שפה אבל לא מאובחנים ככאלה.

נמצאו שתי מטלות שיכולות להבחין בין דו לשוניות ללקות בשפה.

המטלה הראשונה היא חזרה על מילות תפל. מטלה זו דורשת תפיסה פונולוגית והבחנה בין פונמות, יחד עם זיכרון לטווח קצר. כישורים אלה נדרשים לרכישת מילים חדשות ולרכישת הצורות הדקדוקיות של מילים. זו הסיבה לכך שילדים עם לקות בשפה מתקשים לחזור על מילות תפל. מילות תפל הן חדשות עבור כל הילדים, בלי קשר לרקע הלשוני שלהם. לכן מבחן חזרה על מילות תפל שימושי מאד בהערכה של ילדים דו לשוניים, ובהערכה של ילדים שהפסיכולוג אינו דובר את שפת אמם. מבחן חזרה על מילות תפל פחות מוטה תרבותית ממטלות שפתיות אחרות. הביצוע בו פחות מושפע מהתנסות בשפה השניה מאשר הערכת שפה סטנדרטית. אך בכל זאת, ילדים עם אוצר מילים גדול יותר בשפה מסוימת יכולים לבצע את המטלה הזו באותה שפה טוב יותר, כי גם מילות תפל הן בעלות מבנה שמתאים לשפה מסוימת (למשל, ברור לנו ש"מזולדם" זה שם עצם בסביל (התבנית של "מזולדם" זהה לתבנית של "משולהב"). כלומר, "מזולדם" היא מילת תפל בעברית יותר מאשר בשפות אחרות...

החוקרת שולה חייט Shula Chiat שעובדת באוניברסיטת לונדון יצרה מבחן מילות תפל שמנסה להיות כמה שיותר אוניברסלי, ולהכיל צלילים ומבנים של מילים שקיימים בשפות רבות. מידע על המבחן, ששמו CR-NWR the crosslinguistic nonword repetition test ניתן לקרוא באתר זה. 

אלמה בלום בדקה את המבחן האוניברסלי לחזרה על מילות תפל עם אותן ארבע קבוצות ילדים בני חמש ושש עליהם דיברנו קודם. ילדים חד ודו לשוניים עם לקות בשפה ביצעו במבחן זה פחות טוב מילדים חד ודו לשוניים ללא לקות בשפה. לא היה הבדל בין ילדים חד ודו לשוניים עם לקות בשפה במבחן זה. לא היה הבדל בין ילדים חד ודו לשוניים ללא לקות בשפה במבחן זה. בלום השוותה את המבחן האוניברסלי למבחן חזרה על מילות תפל שהוא ספציפי לשפה ההולנדית ונוכחה לדעת שהמבחן האוניברסלי טוב יותר עבור דו לשוניים מאשר המבחן הספציפי.

המטלה השניה שנמצאה כמבחינה בין לקות שפה לדו לשוניות היא סיפור על פי תמונה, או הפקת נרטיב. מבחן כזה פותח על ידי Gagarina et al (2012). כאשר ילד מספר סיפור, ניתן להבחין בין רמת המאקרו לרמת המיקרו. ברמת המאקרו נבדוק האם הילד כלל את כל מרכיבי הסיפור (פתיחה, הצגת הדמויות, קונפליקט, נסיון לפתור את הקונפליקט, המצב הפנימי של הדמויות, סיום הסיפור). ברמת המיקרו נתייחס לאוצר המילים בו השתמש הילד, לאורך המשפט, לדקדוק ולתחביר. מחקרים רבים מצאו שלילדים עם לקות בשפה יש קושי בהפקת נרטיבים, הן ברמת המאקרו והן ברמת המיקרו. לעומת זאת, ילדים דו לשוניים ללא לקות בשפה אינם מתקשים ברמת המאקרו אך מתקשים ברמת המיקרו.   

בכלי האבחון יש ארבעה סיפורים, שמאפשרים לבחון את שתי השפות, וסיפור מודל. הבודק מספר את סיפור המודל, הילד משיב על שאלות על הסיפור, ואז הילד בעצמו מספר סיפור אחר לפי תמונות. אציין, שבמבחני זיכרון לסיפורים, בהם הילד נדרש לחזור על סיפור, נבדק הזיכרון. כאן המטרה היא לבדוק את השפה, לא את הזיכרון. סיפור המודל נועד להדגים לילד את המטלה הנדרשת ממנו.

אלמה בלום בדקה את מבחן הפקת הנרטיבים עם ארבע קבוצות הילדים. נבדקה רק רמת המאקרו. ילדים חד ודו לשוניים עם לקות בשפה, ביצעו פחות טוב מילדים חד ודו לשוניים בלי לקות בשפה. לא היה הבדל בביצוע בין ילדים לקויי שפה חד ודו לשוניים. כלומר המבחן הזה רגיש ללקויות בשפה, ומתאים הן לחד לשוניים והן לדו לשוניים.  

 

יכימוביץ כהן, נורית. 2019. תלמידים עולים בחינוך המיוחד – נתונים והיבטים בפעולות ועדות ההשמה והזכאות. מרכז המחקר והמידע של הכנסת. https://fs.knesset.gov.il/globaldocs/MMM/f1782129-518a-e811-80de-00155d0a0b8d/2_f1782129-518a-e811-80de-00155d0a0b8d_11_12436.pdf

 

Gagarina, N. V., Klop, D., Kunnari, S., Tantele, K., Välimaa, T., Balčiūnienė, I., ... & Walters, J. (2012). MAIN: Multilingual assessment instrument for narratives. ZAS papers in linguistics, 56, 155-155. https://doi.org/10.21248/zaspil.56.2019.414

 

 

שימוש במשלימי פעלים אצל ילדים לקויי שפה וילדים שהתפתחותם תקינה

על פעלים ומשלימים: מידע משלימי אצל ילדים צעירים – עם ליקוי שפתי ועם התפתחות תקינה. אריקה ענתבי ומיכל בירן.  שפה ומוח 12 , 30-52  , 2017.  http://www.language-brain.com/journal/docs/Antebi_Biran_LanguageBrain12_complementation_information_children.pdf

כדי להשתמש בפעלים נדרשות בדרך כלל מלים משלימות (אי אפשר לומר רק "סגר" וגם לא "דני סגר".  יש להשלים את הפועל "סגר" במלים נוספות, למשל כך: "דני סגר את הדלת").  לעתים נדרש רק משלים אחד, כמו בפעלים "בכה" או "התעטש" ("דני בכה" או "דני התעטש").  לעתים נדרשים שני משלימים, במו במקרה של "דני סגר את הדלת".  לעתים נדרשים שלושה משלימים.  לדוגמה, לא ניתן לומר "דני מסר" וגם לא "דני מסר את הכדור" אלא: "דני מסר את הכדור לרן".  קיימים הבדלים גם בסוג המלים המשלימות הנדרשות לפעלים שונים.  למשל עבור הפועל "קטף" ניתן לומר: "דני קטף תפוז", אך הפועל "נגע" דורש צירוף יחס כמו "דני נגע בתפוז". את הפועל "ביקש" ניתן להשלים באופנים שונים: "דני ביקש סליחה", "דני ביקש מאמא מתנה", "דני ביקש ללכת הביתה", "דני ביקש שאורי ימסור לו את הכדור".  השלמת הפועל נעשית על בסיס מידע תחבירי המאוחסן בלקסיקון.  מידע כזה על כל פועל נמצא בלקסיקון כחלק מייצוג הפועל, בנוסף לייצוג הסמנטי והפונולוגי שלו.  מידע זה מכתיב את הסביבה התחבירית בה ניתן להשתמש בפועל ובכך משפיע על המבנה התחבירי של המשפט. 

בגלל מורכבות הפעלים, קשה לרכוש אותם יותר מאשר לרכוש שמות עצם.  קושי זה מועצם אצל ילדים לקויי שפה.  למרות שרכישת המידע המשלימי הקשור לפעלים מתחילה בגיל צעיר מאד, רק בשנת החיים החמישית יש לילדים ידע על מערכת יחסי הגומלין בין העקרונות הסמנטיים לעקרונות התחביריים הדרושים כחלק מהמידע המשלימי של פעלים.  לילדים עם לקות שפתית עשויים להיות ליקויים בייצוג המידע המשלימי ובגישה אליו.

ישנן עדויות רבות ממחקרים שונים לכך שילדים עם לקות שפתית מפגינים ליקויים בתחום הפועל. הליקויים שתוארו בספרות מתייחסים ללקסיקון פעלים דל, שכיחות גבוהה של טעויות דקדוקיות בהשלמת הפועל, הימנעות ממבנים מורכבים ושימוש מצומצם בסוגי משלימים שונים אותם הפועל מאפשר.

במחקרים על ילדים שאינם דוברי עברית, נמצא שילדים לקויי שפה בגילאי 5-9 השתמשו פחות מילדים שהתפתחותם תקינה בפעלים שדורשים שלושה משלימים (כמו "מסר") ובפעלים עם מספר אפשרויות להשלמה (כמו "ביקש").  גם במחקרים על ילדים דוברי עברית נמצאו ממצאים דומים.  למשל, דודזון (2002) השוותה בין קבוצת ילדים עם לקות שפתית בגילאי 6-4 שנים, לבין קבוצה תואמת גיל כרונולוגי ללא לקות שפתית וקבוצת ילדים צעירים יותר תואמת גיל שפתי. היא מצאה שכיחות גבוהה של השמטות של מרכיבי משפט חיוניים, כמו נושא, פועל או משלים בהפקות של ילדים עם לקות שפתית.  קינן (2008) בדקה קבוצה של 16 ילדים עם לקות שפתית בגילאי 6:12-6:8 שנים ומצאה כי כקבוצה הם ביצעו מספר רב יותר של טעויות דקדוקיות במטלת הפקת משפט לפועל ובמטלת שיפוט דקדוקיות בהשוואה לקבוצת ביקורת.  במטלת הפקת משפט לפועל הילד מקבל פועל וצריך לומר משפט המכיל פועל זה.  במטלת שיפוט דקדוקיות הילד מאזין למשפט ואומר אם הוא משפט תקין בעברית או לא.  משפטים שגויים יהיו למשל: "אמא פתחה", "דני העביר", "איתי לבש בחולצה", "דני הפריע את הכיתה". קינן מצאה כי מרבית הטעויות במטלת הפקת משפט לפועל היו במשלימי הפועל. 

במחקר של אריקה ענתבי ומיכל בירן נבדק המידע המשלימי אצל ילדים דוברי עברית בני חמש וחצי עד שבע וחצי עם לקות שפתית, בהשוואה לילדים תואמי גיל שהתפתחותם תקינה.  קבוצת גיל זו נבחרה מכיוון שהילדים אמורים לרכוש את המידע המשלימי של פעלים בגיל זה.  הילדים השתייכו למיצב סוציואקונומי בינוני-גבוה.  במחקר השתתפו 10 ילדים עם ליקויי שפה, ללא עדויות לבעיות שמיעה, בעיות נוירולוגיות, חברתיות או רגשיות ראשוניות. קבוצת הביקורת כללה 21 ילדים עם התפתחות שפה תקינה.  הילדים ביצעו משימות הפקת משפט לפועל, שיפוט דקדוקיות וחזרה על משפטים.   

הביצוע של קבוצת הילדים לקויי השפה היה נמוך באופן מובהק משל ילדי קבוצת הביקורת במטלות הפקת משפט לפועל ושיפוט דקדוקיות.  יחד עם זאת, שלושה ילדים לקויי שפה (מתוך עשרת הילדים שנבדקו) הפיקו משפט לפועל באופן שאינו שונה מהביצוע של קבוצת הביקורת.  במטלת חזרה על משפטים ביצועיהם של הילדים לקויי השפה היה תקין ולא שונה מזה של קבוצת הביקורת, גם אצל ילדים שהתקשו בשני המבדקים האחרים.

הילדים לקויי השפה נטו להשמיט מלים משלימות לפועל יותר מאשר ילדי קבוצת הביקורת.  רק הילדים לקויי השפה השמיטו שני משלימים (לדוגמה, עבור הפועל "נתן" הפיקו את המשפט "עמית נתן").  הילדים לקויי השפה נטו להפיק יותר משפטים שגויים (כגון "ריחמה הבטיחה", "השאיר שקוראים לו יאיר") או שלא הפיקו משפט כלל ("לא יודע") בהשוואה לילדי קבוצת הביקורת.  הילדים לקויי השפה השמיטו את נושא המשפט יותר מאשר ילדי קבוצת הביקורת.  השמטת הנושא יוצרת משפט לא דקדוקי כמו "יכול ללכת לגן" או "שבר צעצוע".  

לסיכום, לילדים לקויי שפה אוצר פעלים דל יותר, והם שוגים יותר בשימוש במשלימי הפועל מאשר ילדים שהתפתחותם תקינה.   

טעויות בשיום של ילדי גן לקויי שפה וילדים שהתפתחותם תקינה

אפיוני ליקויים בשיום בגיל הגן:  מה ניתן ללמוד מטעויות שיום של ילדים לקויי שפה?  מיכל בירן, רמה נובוגרודסקי, אפרת הראל-נוב, מלי גיל ואביבה מימוני-בלוך.  שפה ומוח 12, 89-108, 2017.http://www.language-brain.com/journal/docs/Biran_Novogrodsky_Harel_Gil_Bloch_LanguageBrain12_anomia_kids.pdf

תהליך שיום של מילה מורכב ממספר שלבים:

השלב הראשון הוא ייצוג של הידע על המושג, שעדיין אינו מנוסח במילים.

ייצוג לא מילולי זה מעורר ייצוג בלקסיקון הסמנטי, כלומר יצוג של מילה ספציפית מתוך אוצר המילים, הלקסיקון. הלקסיקון הסמנטי מכיל מידע לגבי משמעות המילים (למשל מראה האובייקט אותו מתארת המילה, השימוש שלו וכו').

הייצוג הסמנטי מעורר את הייצוג הפונולוגי של אותה מילה בלקסיקון הפלט הפונולוגי: הייצוג של התבנית הדבורה של המילה, שכולל מידע על מספר ההברות שלה, מיקום הטעם בה (מלעיל או מלרע), הפונמות המרכיבות אותה ומיקומן במילה.  

לקסיקון הפלט הפונולוגי מעורר את באפר הפלט הפונולוגי.  זהו מחסן זיכרון לטווח קצר, שמחזיק את הייצוג הפונולוגי שמגיע מהלקסיקון הפונולוגי עד להפקת המילה בפועל (אני חושבת שהכוונה ללולאה הפונולוגית, אם ננסח במונחים של מודל זיכרון העבודה של בדאלי). 

ליכולת השיום ישנו תפקיד קריטי בהתפתחות השפה.  קיומו של מידע סמנטי ופונולוגי שמאפשר הפקת מילה מהווה תנאי מקדים להתפתחות מרכיבי השפה והיכולת האוריינית. 

טעויות בשליפת מלים משקפות כשלים בכל אחד מהשלבים הללו: במצב של "על קצה הלשון" האדם יודע מהי המלה אותה הוא רוצה לומר (המידע הסמנטי קיים ונגיש לו), אך הוא לא מצליח לגשת ליצוג הפונולוגי של המילה;  טעויות סמנטיות (למשל, אמירת "תות" במקום דובדבן) יכולות להעיד על כך שמקור הליקוי הוא בלקסיקון הסמנטי אך הן עשויות לנבוע גם מליקוי בלקסיקון הפלט הפונולוגי.  כאשר לילד אין גישה ליצוג הפונולוגי של המלה אותה הוא רוצה לומר, יכול להתעורר  אצלו ייצוג של מלה אחרת, הקשורה סמנטית למילת המטרה.  ביסוס לטיעון זה נמצא במחקר בילדים לקויי שפה דוברי עברית בכיתות ב' ו – ג'.  ילדים אלה הצליחו לתת מידע סמנטי על מילים שלא הצליחו לשלוף (יכלו להגדיר את המלים הללו, למשל).  כלומר, יש להם גישה למידע הסמנטי על מילת המטרה אך לא למידע הפונולוגי הקשור אליה;  למבוגרים ולילדים בעלי שפה תקינה קל יותר להפיק מלים קצרות מאשר מלים ארוכות.  אך קושי מיוחד בהפקה של מלים ארוכות עשוי לרמוז על לקות בבאפר הפלט הפונולוגי. 

מיכל בירן, רמה נובוגדרודסקי, אפרת הראל-נוב, מלי גיל ואביבה מימוני-בלוך השוו בין 16 ילדים עם לקות שפה וליקוי בשיום ו- 30 ילדים עם התפתחות שפה תקינה, כולם בני 4-6. הילדים היו דוברי עברית בשפת אם.  הילדים בעלי לקות השפה והשיום היו ללא ליקוי קוגניטיבי כללי, ליקוי בשמיעה, ליקוי רגשי, ליקוי נוירולוגי או איחור שפה על רקע של סביבה לא מטפחת.  כמו כן לא היתה להם פגיעה נרכשת בשפה ומובנות הדיבור שלהם היתה טובה.   

כל הילדים עברו מבחן שיום, שנקרא מבדק "שמש": שיום מאה שמות-עצם (בירן ופרידמן, 2004 ). המבדק כולל 100 תמונות צבעוניות של שמות-עצם מקטגוריות סמנטיות שונות. כל תמונה הוצגה לילד בנפרד והוא התבקש לשיים אותה בקול רם, ללא הגבלת זמן.

לאחר העברת מבחן השיום, נבדקה ההיכרות של הילד עם כל המלים עליהן הגיב ב"לא יודע".  למשל, אם הילד הגיב ב"לא יודע" לתמונה של המלה "עוגן" הוא נשאל בסוף המבדק:  "מה זה עוגן?".  אם הילד אמר שאינו יודע או אינו מכיר את המילה, התגובה "לא יודע" לא נחשבה לטעות בשיום (אי אפשר להתקשות לשיים מלה שאותה כלל לא מכירים). אם תגובת הילד הצביעה על ידע סמנטי לגבי המילה (למשל: "זה של אניה", "זה בים",)" הטעות שלו נספרה כטעות שיום מסוג "לא יודע".

בטבלה מס. 1 פרסתי את התפקוד של הילדים בכל קבוצה ביחס לקבוצה השניה.

ילדים לקויי שפה ושיום	ילדים שהתפתחותם תקינה
יותר טעויות שיום באופן כללי.	יותר טעויות סמנטיות:  החלפה של מילת המטרה במילה אחרת מאותה קטגוריה סמנטית (לדוגמה : הילד ראה תמונה של משאית ואמר: "אוטובוס").
יותר טעויות תיאור: ניסיון לתת מידע סמנטי לגבי מילת המטרה. לעיתים המידע נכון ומרמז על מילת המטרה ולעיתים לא (למשל: עוגן – "חבל של ספינה", מזלג – "מכינים עם זה אוכל", צעיף – "לחורף", פסנתר "– לנגן", מגרפה –"לוקחים עלים", אננס – "חותכים").  התיאור לעתים קרובות כללי ולא מאפשר לזהות את מילת המטרה כאשר היא לא מוכרת לנמען. טעויות אלה מעידות על קיומו של מידע סמנטי חלקי בלבד על האובייקט המשויים.	יותר תגובות מסוג "לא יודע".
יותר טעויות פונולוגיות: החלפה, השמטה ו /או הוספה של צליל אחד או יותר במילה שיוצרת מילת תפל הכוללת לפחות חצי ממספר הפונמות של מילת המטרה (למשל: וילון-"גילון", תרנגולת"- תגולת", חצוצרה-"חצוצרי .("
יותר טעויות פורמליות: החלפה של מילה במילה קיימת הקשורה פונולוגית למילת המטרה ( לדוגמה: חלון – "בלון").
שימוש רב יותר במחוות (ג'סטות): למשל הדגמה של סיבוב מפתח עבור המילה מפתח.
תהליך החיפוש עבור כל מלת מטרה כולל שליפה של יותר מלים שאינן נכונות עבור כל מלת מטרה.

טבלה מס.1:  התפקוד של הילדים בכל קבוצה (לקויי שפה ושיום, קבוצת ביקורת) ביחס לילדי הקבוצה השניה במשימות שיום.  

נשים לב, שבקרב ילדים לקויי שפה היו יותר טעויות מסוג תיאור ופחות טעויות סמנטיות מאשר בקרב ילדי קבוצת הביקורת.  התיאורים של הילדים לקויי השפה העידו על ידע חלקי ולא אפשרו לזהות היטב את האובייקט.  עם הגיל ילדים עם התפתחות שפה תקינה רוכשים יכולות תיאור מדויקות יותר ויותר ואילו ילדים עם לקות בשפה מתקשים ביכולת זו והיא מתאימה ליכולת של ילדים צעירים יותר.

ממצא זה לגבי טעויות תיאור יכול להוות מדד איכותי באבחנה המבדלת של לקות בשיום אצל ילדים צעירים לפני גיל בית-ספר. כמו כן , ממצא זה מציע כי בתהליך התערבות עם ילדים צעירים יש לכלול בטיפול מטלות של תיאור מדויק על מנת לקדם את יכולות התקשורת של ילדים אלה ביומיום ובסביבה של למידה אקדמית.

באשר למחוות: אמנם היה שימוש רב יותר במחוות אצל ילדים לקויי שפה, אך בשתי הקבוצות (קבוצת לקויי השפה והשיום וקבוצת הילדים שהתפתחותם תקינה) היה שימוש מועט במחוות. מחקרים מצביעים על כך שילדים עם לקות בשפה מתקשים בהפקת מחוות.  אצל מבוגרים לקויי שפה, מחוות מופקות כדי לסייע לשליפת המילה ולא על מנת להעביר מסר למאזין.  יתכן שגם ילדים לקויי שפה משתמשים במחוות כאמצעי מסייע לשליפת מלים.  הופעת מחוות אצל ילד בתהליך של אבחון או טיפול היא סימן חיובי. 

באשר לתהליך החיפוש:  בקבוצת הילדים עם לקות בשפה ובשיום בלט תהליך שונה של חיפוש מלים בהשוואה לילדים עם התפתחות תקינה.  עבור כל מילת מטרה שילדים עם לקות שפה לא הצליחו לשלוף, היו להם יותר מילות חיפוש.  כך לדוגמה, עבור מילת המטרה "פנס" אחד הילדים אמר: "משקפת", "אם יש חושך אז צריך לראות איפה יש משהו שנשבר".  כאן הילד ביצע טעות סמנטית ואחריה טעות מסוג תיאור. 

טעויות סמנטיות היו נפוצות יותר אצל ילדים בעלי התפתחות שפה תקינה.  רוב הטעויות הסמנטיות בשתי קבוצות הילדים כללו מלים מאותה קטגוריה (לדוגמה "סיר" למילת המטרה קומקום, או "תפוח", "אננס", "תות" למילת המטרה דובדבן).  טעויות סמנטיות ששיעורן הוא עד כמחצית ממספר הטעויות אצל ילד בגיל גן נחשבות לתפקוד תקין ואינן מעידות בהכרח על לקות בשיום.   

הבחנה בסוג טעויות השיום של ילד מאפשרת להתאים לו טיפול.  טיפול סמנטי יתמקד במשמעות המילים,  בקשרים בין מילים, במתן תיאורים יעילים והגדרות ובקטגוריזציה ברמות שונות. טיפול פונולוגי לעומת זאת יתמקד במבנה המילה: מספר ההברות, צליל פותח, צליל סוגר, חריזה, וכדו'.

אילו מבחנים מבחינים בין לקות בשפה לבין הפרעת קשב והיפראקטיביות?

Redmond, S. M. (2016). Markers, models, and measurement error: Exploring the links between attention deficits and language impairments. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 59(1), 62-71.‏ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4867933/

מאמר מעניין שקיבלתי משרון פילובסקי.

אחוז הילדים המאובחנים עם ADHD בארה"ב הולך ועולה והוא עמד ב – 2014 על 11% באוכלוסיה הכללית ו – 15% אצל בנים.  קיימים הבדלים בין המדינות השונות של ארה"ב באחוזי המאובחנים.  הבדלים גאוגרפים כאלה קיימים גם בלקויות אחרות ובהפרעות פסיכיאטריות.  מן הסתם הם מבטאים הבדלים במודעות ובשיטות האבחנה.

הקומורבידיות בין ADHD ללקות בשפה מוערכת בכ – 30-50%.  כלומר, 30-50% מהילדים שמתמודדים עם אחת הלקויות הללו מתמודדים גם עם השניה.  הערכה זו מבוססת על טווח רחב מאד של ממצאים: חלק מהמחקרים מדווחים על קומורבידיות של יותר מ -  65% וחלקם על קומורבידיות של פחות מ -  20%.  גם כאן, מן הסתם הבדלים אלה נובעים מהדרכים השונות בהן הילדים ממוינים לקבוצות וגם מהדרכים השונות בהן הלקויות מאובחנות.

חשוב לדעת להבחין בין ADHD לבין לקות בשפה.  לקות בשפה אצל ילד שיש לו גם ADHD עשויה להיראות אחרת מאשר לקות בשפה אצל ילד שאין לו ADHD.  יתכן שאופן הטיפול בשפה המתאים לילד שיש לו לקות בשפה בלבד שונה מאופן הטיפול המתאים לילד שמתמודד עם שתי הלקויות.      מצד שני, קומורבידיות גבוהה של שתי הלקויות עשויה לרמז על כך שקיים גורם משותף לשתיהן.  אם נבין מהו הגורם הזה, זה יכול להוביל להתערבות יעילה יותר.

מבחנים רבים הבודקים שפה לא מבחינים בצורה מהימנה בין ילדים לקויי שפה לילדים שאינם כאלה.  כאלה הם למשל מבחנים שבודקים פרגמטיקה ומבחנים שבודקים אוצר מלים.

הנמכה באוצר מלים יכולה לנבוע לא מלקות בשפה אלא מחוסר טיפוח לשוני, למשל. 

פרגמטיקה היא היכולת להשתמש בשפה באינטראקציה חברתית ולהבין כוונות לא מפורשות והנחות מוקדמות העומדות בבסיס המבע המילולי.  הגבולות בין קשיים בפרגמטיקה, קשיים בקשב וריכוז, קשיים חברתיים ורגשיים ותכונות אישיות הם מטושטשים.  כאשר מגדירים מחדש קושי בפרגמטיקה כהפרעה בקשר בינאישי, בלי קשר למקורה, הפרעות פסיכיאטריות רבות הופכות להפרעות בפרגמטיקה.  כך ניתן להמשיג מחדש סימפטומים של פסיכוזה, הפרעה אישיות והפרעות מצב רוח כסימפטומים של קשיים בפרגמטיקה.  זה אינו רק הבדל חסר חשיבות בטרמינולוגיה (כלומר, מה שקלינאי תקשורת מכנים כבעיה בפרגמטיקה הוא מה שפסיכולוגים קלינים מכנים כישורים חברתיים ובינאישיים).  הדרך שבה ממשיגים קשיים חברתיים שיש לילדים עם לקויות בשפה יכולה להשפיע על דרכי הטיפול בלקויות אלה.  כאשר קשיים בפרגמטיקה שיש לילד לקוי שפה נתפסים כנובעים מהפרעה פסיכיאטרית קומורבידית שיש לילד, הטיפול יהיה שונה מאשר כאשר קשיים אלה נתפסים כנובעים מלקויות השפה.  יש עדויות מחקריות לכך שקיים מתאם נמוך בין בעיות בפרגמטיקה לבין מדדים אחרים של שפה.
   

גם סימפטומים של חוסר קשב, היפראקטיביות ומוסחות שהם חלק מהאבחנה של ADHD יכולים להיגרם מקשיים בפרגמטיקה או להיראות כמו קשיים בפרגמטיקה.  למשל, קושי לקחת תורות בשיחה, קושי ליזום ולהתמיד בשיחה, קושי לעבור באופן מתאים מנושא לנושא בשיחה יכולים להעיד על בעיה בפרגמטיקה או על בעיה של ADHD.  אז איך אפשר להבחין בין לקות בשפה ל – ADHD? מחבר המאמר, REDMOND, מציע לעשות שלושה דברים:

        א.   לבדוק דקדוק ובמיוחד הטיות של פעלים.

        ב.   לבדוק זיכרון לטווח קצר של מידע מילולי, ובמיוחד חזרה על מלות תפל וחזרה על משפטים. 

       ג.    כאשר מעבירים שאלוני אכנבך וקונרס, לא להתחשב בשאלות הבודקות קשיים בשפה או בתחומי ההישג.

ביצוע במבחנים של הטיות פעלים, חזרה על מלות תפל וזכירת משפטים לא מושפע מ – ADHD.  במחקר שהתבצע בילדים בני 7-8 עם לקות בשפה, ADHD והתפתחות תקינה קבוצת לקויי השפה קיבלה ציונים נמוכים מקבוצת ה- ADHD ומקבוצת הילדים שהתפתחותם תקינה בשלושת המבחנים הללו.  מאידך, לא נמצא מתאם בין הביצוע במבחנים אלה לבין ביצוע במדדים של תפקודים ניהוליים (אינהיביציה, זיכרון עבודה, תכנון וגמישות קוגניטיבית).  ניזכר שברקלי טוען ש – ADHD היא הפרעה בתפקודים ניהוליים.  אך ביסוס אבחנה של ADHD על תפקודים ניהוליים בלבד הוא שגוי.  לילדים רבים שאין להם ADHD יש קשיים בתפקודים ניהוליים.  ולכ- 50% מהילדים עם ADHD יש תפקוד תקין במדדים של תפקודים ניהוליים.    

שאלונים שאמורים לבדוק סימפטומים של ADHD כוללים סימפטומים שניתן ליחס ללקויות בשפה או לקשיים אקדמים. (למשל "לא מקשיב למה שאומרים לו", "מתקשה להכין שיעורים").  ההמלצה של REDMOND היא לא להתייחס לפריטים הללו כאשר משתמשים בשאלונים האלה עם ילדים עם חשד ללקות בשפה או עם לקות מאובחנת בשפה.  במחקר שביצעו REDMOND ו – ASH בשנת 2014, הורים של ילדים עם לקויות שפה, ADHD וילדים שהתפתחותם תקינה מילאו אכנבך וקונרס.  התוצאות הראו שהסרת הפריטים המתייחסים לשפה ולהישגים אקדמים לא השפיעה על היכולת של הסולמות להבחין בין ADHD לבין התפתחות תקינה, אך שיפרה את היכולת של הסולמות להבחין בין ADHD לבין לקות בשפה, במיוחד בסולמות הקשורים לסימפטומים של חוסר קשב. 

האם ילד שיש לו שילוב של לקות בשפה ו – ADHD יתמודד עם סימפטומים חמורים יותר מאשר ילד שמתמודד עם לקות בשפה בלבד?  REDMOND וחבריו מצאו שאין הבדל בין קבוצת ילדים עם ADHD ולקות בשפה לבין קבוצה של ילדים עם לקות בשפה בלבד בהטית פעלים, חזרה על מלות תפל וחזרה על משפטים.  שתי קבוצות אלה תפקדו באופן פחות טוב מאשר קבוצת ילדים עם התפתחות תקינה.  במבחן חזרה על משפטים ילדים שהתמודדו עם שתי הלקויות תפקדו אפילו טוב יותר מילדים שהתמודדו עם לקות בשפה בלבד. 

כלומר, שילוב של ADHD  ולקות בשפה כנראה אינו מחריף את הסימפטומים של לקות בשפה.  לא ברור אם שילוב של ADHD ולקות בשפה מחריף את הסימפטומים של ADHD.  יתכן ששילוב כזה מחריף בעיות חברתיות לעומת ילדים שיש להם ADHD בלבד.