לקות שפה מול לקות למידה על פי די-אס-אם-5 לעומת פלאנגן: חלק שני

 

בפוסט הקודם ראינו כיצד מוגדרת לקות שפה ב – DSM-5   ודיברנו על אבחנה מבדלת בינה לבין לקות למידה ב - DSM-5. כעת נדון בלקות שפה מול לקות למידה על פי הגדרת פלאנגן.

ראשית, ניזכר בהגדרת פלאנגן ללקות למידה:

•       הנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון (ציונים נמוכים בסטית תקן אחת לפחות ביחס לממוצע לגיל במבחנים שבודקים ישירות את הקריאה/כתיבה/חשבון).
•       יכולת קוגניטיבית נמוכה אחת (או יותר): ציוני מרבית המבחנים שבודקים את אותה יכולת צריכים להיות נמוכים בסטית תקן אחת לפחות ביחס לממוצע לגיל.
•        היכולת/היכולות הקוגניטיביות הנמוכות צריכות להיות מסוגלות להסביר את ההנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון. למשל, הנמכה במודעות הפונולוגית (עיבוד שמיעתי) יכולה להסביר הנמכה בדיוק בקריאה של מילים בודדות ומילות תפל.
•      מרבית היכולות הקוגניטיביות צריכות להיות תקינות. כלומר, מרבית ציוני המבחנים שבודקים כל יכולת כזו צריכים להיות גבוהים מ – 85, כאשר הממוצע הוא 100 וסטית התקן היא 15.
•        לבסוף, גורמי הדרה כמו פגיעה חושית, פיגור שכלי/מגבלה שכלית התפתחותית, הפרעה רגשית או חברתית, הבדלים תרבותיים או הוראה בלתי מתאימה אינם יכולים להיות הסבר טוב יותר להנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון.

כל חמשת הקריטריונים הללו (וגם הפרעה לתפקוד היומיומי, שזה מובן מאליו) צריכים להתקיים כדי שילד יוגדר כלקוי למידה לפי הגדרת פלאנגן.

הגדרת פלאנגן בדרך כלל מיושמת עם מודל CHC. מכיוון שאנו עוסקים בלקות שפה, נעיין כעת בהגדרת CHC לידע מגובש.

ידע מגובש הוא היכולת להבין ולתקשר ידע בעל ערך תרבותי. הידע המגובש כולל את הרוחב והעומק של ידע וכישורים דקלרטיביים ופרוצדורליים כמו שפה, מילים וידע כללי שהתפתח באמצעות התנסות, למידה ואקולטורציה (כלומר, הסתגלות תרבותית) (Schneider & Mcgrew, 2018).

הנה הגדרות היכולות הצרות של הידע המגובש (Schneider & Mcgrew, 2018):

1.     התפתחות שפה: היכולת להבין ולתקשר באמצעות שפה. הבנה כללית של שפה דבורה ברמת מילים, ביטויים ומשפטים. התפתחות שפה כוללת שפה דבורה וכתובה, רצפטיבית (הבנה) ואקספרסיבית (הבעה).

2.     ידע לקסיקלי: ידע על הגדרות מילים והמושגים העומדים בבסיסן. ידע של אוצר מילים.

3.     ידע כללי: רוחב ועומק הידע שנחשב הכרחי ובעל ערך בתרבות.

4.     יכולת האזנה: היכולת להבין דיבור, החל ממלים בודדות וכלה באמירות מילוליות ארוכות ומורכבות. כלומר: יכולת להבין שפה רצפטיבית דבורה.

5.     יכולת לתקשורת: היכולת להשתמש במילים כדי לתקשר ביעילות.

6.     רגישות לדקדוק: מודעות לכללים הפורמליים של דקדוק ומורפולוגיה של מילים בדיבור.

קשיי השפה הנדרשים בהגדרת לקות שפה ב - DSM-5 הם קושי מתמשך ברכישה ובשימוש בשפה באופנויות שונות (למשל, שפה דבורה, שפה כתובה, שפת סימנים או אחרת), בשל חסכים בהבנה או בהפקה, הכוללים אוצר מילים נמוך (הכרת מילים ושימוש במילים), מבנה משפט לא תקין (קושי ליצור משפטים תקינים לפי כללי הדקדוק והמורפולוגיה) ולקויות בשיח (קושי להשתמש באוצר מילים ובמשפטים כדי להסביר או לתאר נושא או סדרה של אירועים או קושי לקיים שיחה).

קל לראות, שהיכולות הצרות של הידע המגובש מקיפות את כל קשיי השפה הכלולים בהגדרת לקות שפה ב – DSM-5. 

כאשר לפנינו ילד בגיל בי"ס עם הנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון והנמכה בידע מגובש, ואנו רואים שהידע המגובש הנמוך פוגע בתפקודי הקריאה/כתיבה/חשבון – ילד זה יהיה לקוי למידה על פי הגדרת פלאנגן, בתנאי שמרבית היכולות שלו הן תקינות וגורמי הדרה אינם הסבר טוב יותר לקשייו בקריאה/כתיבה/חשבון.

במקרה כזה, האבחנה של לקות שפה למעשה כלולה באבחנה של לקות למידה על פי פלאנגן, ותתבטא בהנמכה בידע מגובש. אדגיש שני דברים: א. הידע המגובש צריך להיבדק בצורה מקיפה, שכוללת לא רק מבחנים שבודקים אוצר מילים וידע כללי אלא מבחנים שבודקים גם דקדוק ותחביר, הבעה והבנה. ב. הנמכה/לקות בידע המגובש, שמופיעה בדרך כלל בשלב מוקדם בהתפתחות, עלולה לגרום לא רק לקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון, אלא גם לקשיים בשפה דבורה. 

החוקרים McArthur et al. (2000) בדקו 110 ילדים בני עשר עם לקות בקריאה ו – 102 ילדים בני עשר עם לקות בשפה. הם מצאו של – 55% מהילדים עם לקות בקריאה היו לקויות בשפה דבורה, ול – 51% מהילדים עם לקות בשפה היו לקויות בקריאה. כך שלמעשה מידת החפיפה בין שתי הלקויות היא גדולה ביותר, מה שמעלה סימני שאלה לגבי ההבדלים ביניהן אצל ילדים בגיל בי"ס ומעלה.

קיימים שלושה מצבים בהם ילד עם הנמכה בידע המגובש לא יהיה לקוי למידה על פי ההגדרה של פלאנגן. המצב הראשון יהיה של ילד צעיר עם הנמכה בידע מגובש שטרם למד קריאה/כתיבה/חשבון באופן פורמלי. לילד כזה לא יכולה להיות הנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון ביחס למצופה מגילו, ולכן הוא לא יוגדר כלקוי למידה, אלא כמתמודד עם לקות שפתית/לקות בידע המגובש. המצב השני יהיה של ילד שההנמכה בידע מגובש שיש לו אינה פוגעת כלל בקריאה/כתיבה/חשבון. קשה לחשוב על מצב כזה, אך תיאורטית הוא אפשרי. הגדרת פלאנגן דורשת לוודא שהיכולת הקוגניטיבית הנמוכה שמצאנו אכן מסבירה את ההנמכה של הילד בתחומי ההישג (קריאה/כתיבה/חשבון). אם הידע המגובש הוא היכולת הנמוכה היחידה שיש לילד, ולא השתכנענו שיכולת זו גורמת לקשיים הספציפים של הילד בקריאה/כתיבה/חשבון, אנחנו לא יכולים לקבוע שהוא לקוי למידה לפי הגדרת פלאנגן. כן נוכל לקבוע שהוא מתמודד עם לקות בשפה (כמובן, בהנחה שהידע המגובש/השפה נמדדו באופן מקיף ורחב). המצב השלישי הוא מצב בו לא רק הידע המגובש של הילד נמוך אלא מרבית היכולות הקוגניטיביות שלו נמוכות. גם במצב זה הילד לא יהיה לקוי למידה, אלא SLOW LEARNER. לקות שפה תהיה רק אחת מכמה לקויות קוגניטיביות שיהיו לילד כזה.

זה עדיין לא כל הסיפור. לעתים בבסיסם של קשיים בשפה עומדים קשיים קוגניטיבים נוספים. למשל, Leonard et al.  (2007) מצאו שזיכרון עבודה ומהירות עיבוד מסבירים 62% מהשונות בציונים במבחני שפה בקרב מתבגרים עם לקות בשפה. כלומר, אבחון טוב של ילדים אלה צריך לכלול לא רק בדיקה של השפה אלא גם בדיקה של היכולות הקוגניטיביות האחרות. הגדרות ה- DSM-5 להפרעת/לקות שפה ולהפרעת/לקות למידה אינן דורשות בדיקה של היכולות הקוגניטיביות, וכך עלולות לפספס גורמים חשובים לקשייו של הילד.

לסיכום שני הפוסטים בנושא זה, האם לקות בשפה תהיה גורם הדרה ללקות למידה אצל ילד בגיל בי"ס עם קשיים בקריאה/כתיבה/חשבון?

אם עובדים לפי DSM-5, לקות בשפה יכולה להיות גורם הדרה ללקות למידה, אם היא הגורם העיקרי לקשיים של הילד בקריאה/כתיבה/חשבון.

אם עובדים לפי הגדרות פלאנגן, ידע מגובש נמוך, כאשר הוא נבדק בצורה מקיפה, הוא מקביל וזהה לקשיים בשפה הנדרשים להגדרת לקות שפה. כך שאצל ילד בגיל בי"ס שמתקשה בקריאה/כתיבה/חשבון, שיש לו ידע מגובש נמוך שיכול להסביר את הקושי שלו בתחומי ההישג, וגורמי הדרה לא מסבירים טוב יותר את הקושי בתחומי ההישג, ניתן לקבוע לקות למידה (שמקורה בלקות בידע המגובש/בשפה). בהמשגה כזו, לקות בשפה לא תהיה גורם הדרה ללקות למידה אלא למעשה תיכלל בתוך ההגדרה של לקות למידה.

Leonard, L. B., Weismer, S. E., Miller, C. A., Francis, D. J., Tomblin, J. B., & Kail, R. V. (2007). Speed of processing, working memory, and language impairment in children. Journal of speech, language, and hearing research, 50(2), 408-428.

McArthur, G. M., Hogben, J. H., Edwards, V. T., Heath, S. M., & Mengler, E. D. (2000). On the “specifics” of specific reading disability and specific language impairment. The Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 41(7), 869-874.

Schneider, W. J., & McGrew, K. S. (2018). The Cattell-Horn-Carroll theory of cognitive abilities. Contemporary intellectual assessment: Theories, tests, and issues, 733, 163.

  

Is there a general psychopathology factor?

In the last few decades we've witnessed a dramatic rise in the number of DSM mental disorders.  DSM1, published in 1952, included 128 mental disorders; DSM5, published in 2013, includes 541 mental disorders (Blashfield et al, 2014).  There is a high degree of comorbidity between mental disorders (comorbidity means a person having two disorders or more at the same time).  Comorbidity rates in psychiatry roughly obey the 50% rule: half of the people who meet diagnostic criteria for one disorder also meet diagnostic criteria for a second disorder concurrently; half of the people with two disorders meet criteria for a third disorder, etc.

There is also sequential comorbidity (a person overcomes one disorder and then has a second disorder).  For example, longitudinal studies show that general anxiety disorder (GAD) and depression are sequentially tied: a person who has one of them at any point in time has a higher risk of developing the second one in the future (Caspi et al, 2014).

This high comorbidity means that there may be a simpler structure to psychopathology than the one arising from the current diagnostic criteria that identify a lot of distinct and different disorders.

Albert Einstein wrote: "The supreme goal of all theory is to make the irreducible basic elements as simple and as few as possible without having to surrender the adequate representation of a single datum of experience." (Carroll, 2017).

Clinicians realize that many disorders have common dimensions/factors (these broad factors are parallel to the broad abilities in the CHC model).  Researchers identify two broad factors typical of childhood disorders:  internalizing (anxiety, depression, phobias) and externalizing (aggression, antisocial behavior,  hyperactivity-impulsivity).  We are familiar with these dimensions from the Achenbach questionnaire.  Externalizing disorders usually begin in childhood and affect boys more than girls, while internalizing disorders appear more towards adolescence and are more typical of girls.  Some scholars find that internalizing subsumes two lower-order factors: distress (major depression, generalized anxiety, dysthymia) and fear (agoraphobia, social phobia, specific phobia).  Externalizing and internalizing continue to characterize personality throughout life.  In adults some researchers add an additional broad factor:  thought disorders.  This factor correlates 0.6 with internalizing (Caspi et al, 2014).

Externalizing and externalizing correlate 0.4-0.6, but researchers treat them as two separate broad factors.  Are they really so, or are they two extremes of the same dimension?  Intuitively we feel that a person who has high externalizing will tend to be low in internalizing and vice versa.  It's possible that the positive and significant correlation between internalizing and externalizing indicates the existence of a superordinate common factor, a general psychopathology factor (p, analogous to g, general intelligence).  As g reflects the correlation between broad cognitive abilities, p might express the correlation, the common variance, between different dimensions of psychopathology (Caspi et al, 2014).

I have reservations about the name "general psychopathology factor".  What's the use of emphasizing pathology? According to this formulation, the higher a person's p, the poorer his mental health.  Beyond the bad feeling this evokes, the p factor correlates negatively with g.  It might have been better to name this general factor on the positive side, say a "general mental health factor", h.

One more thing:  I think there is room for unification:

a. A unification between conceptualizations of the broad factors of psychopathology (internalizing, externalizing, thought disorders) and conceptualizations of personality (for example, the BIG5 model).  Internalizing may be linked to Neuroticism (and also to Agreeableness and Conscienciousness); Externalizing may be linked to Extraversion and to Openness to experience, and a thought disorder factor may also be linked to the Openness factor (at its extreme).  As will be seen later, the broad factors of psychopathology affect and are affected by the BIG5.

B.  A unification between conceptualizations of personality/psychopathology and conceptualizations of cognitive abilities.  I think personality includes both traits, broad factors of psychopathology and cognitive. The tight linkage between conscientiousness and executive functions attests that.

The studies discussed below examined three possible models of mental health/psychopathology in children, adolescents and adults:

A.  a model of several correlated broad factors (internalizing, externalizing and, in adults, thought disorders).  Each factor expresses the common variance (the common element) of the mental disorders that are mapped to it.  This model is presented in figure 1.

Figure 1: a model of several correlated broad factors

B.  a bifactor model, that sees psychopathology as having two aspects: 1) several broad factors (internalizing, externalizing and, in adults, maybe also thought disorders).  Each factor expresses the common variance (the common element) of the mental disorders that are mapped to it. 2) a general psychopathology factor – that expresses the common variance of all mental disorders.   This model is presented in figure 2.

Figure 2: a bifactor model

C.  a model with one general psychopathology factor that expresses the common variance of all mental disorders.  This model is presented in figure 3. 

Figure 3: a model with one general psychopathology factor

In a previous post we discussed distinctions between such models as related to cognitive abilities.

Research with children: The three models were compared by Martel et al in 2017.  Brazilian families were screened at schools on the registry day (the average age of the children was 9 and the average age of the parents was 35).  Out of about 8000 families the researchers identified about 1500 families with high risk for mental disorders and 950 families with no such risk.  The parents were asked about symptoms of depression, mania, phobias, anxiety, panic, OCD, psychosis, addictions, ODD and CD in one or more of the child's first degree relatives. The child's psychopathology symptoms (panic attacks, phobias, anxiety, eating disorders, depression, PTSD, OCD, CD, ODD, ADHD and ASD) were assessed with interviews and questionnaires given to the parents.    

The model most fitting with the childrens', the fathers' and the mothers' data was the bi-factor model that contained a general psychopathology factor and three broad factors:  fear, distress and externalizing.  Fear and distress were highly correlated (0.861).  P explained most of the children and adults' item variance.

There was a significant correlation between the mother's p and the child's p as well as between the father's p and the child's p.  There was a significant correlation between the mother's p and the child's distress and fear factors.  The same was true in respect to the father.  The mother's externalizing factor was significantly related to the child's p and to the child's externalizing factor.  The father's externalizing factor was related to the child's externalizing factor, and negatively related to the child's fear factor.  All correlations were 0.33 and below.

Research with adolescents was done in 2015 by Patalay et al (one of the researchers was Peter Fonagy).  The researchers gathered data from about 23500 children aged 11-13, in 7^th and 8^th grades, from 200 schools in Britain.  After a year the mental state of about 10300 of the children was re-assessed.  In addition to that, about 7500 children who were in 8^th grade at the time of the first assessment had taken a national achievement test a year and a half later.  Thus the researchers were able to assess the influence of psychopathology on achievement.  It should be noted that the group of children who were reassessed and who took the achievement test contained less boys and less children of lower SES.  

During both assessment times the children filled two computerized questionnaires ('Me and My school'; Strengths and Difficulties Questionnaire SDQ).

In this study too, model B, the bifactor model (seen in figure 4) best explained the data.  Model A with only two broad factors (internalizing and externalizing) fit the data almost as well.  In model A, the correlation between internalizing and externalizing was 0.45, while in model B, the bifactor model, the correlation between internalizing and externalizing was small and negative (-0.16).  This is reasonable, since after accounting for p, each of these broad factors expresses only its unique aspect. Consequently the correlation between them is significantly lowered.  The p factor was correlated 0.3 with internalizing and 0.22 with externalizing. 

Figure 4: the bi-factor model, Patalay et al, 2015.

The p factor predicted psychopathology, future internalizing and externalizing and future academic achievement.  Both externalizing and internalizing factors from model A predicted future psychopathology and future academic achievement.  The size of the effect of the P factor in predicting future psychopathology was large; externalizing and internalizing had a  small to moderate effect size in the prediction of future psychopathology.

A study with adults was done by Avshalom Caspi, Terrie Moffitt and their colleagues in 2014.  They used data from a longitudinal study, the Dunedin study, which follows about 1000 people born in Dunedin, New Zealand.  These people were repeatedly assessed since the age of 3 (they were last assessed at the age of 38).  The data brought here were gathered when the participants were 21,26,32 and 38 years old.

At each assessment period the participants were asked about symptoms they had during the past year (symptoms of alcoholism, drug abuse, conduct disorder, depression, general anxiety disorder, fears/phobias, OCD, mania and symptoms of schizophrenia).  The researchers also asked whether during the period between assessments the participants took psychiatric medicine or were in psychiatric hospitalization.

in this study too, the model that best explained the data was the bi-factor model, with a general psychopathology factor and two broad factors (internalizing and externalizing).  Model A, which had three broad factors (internalizing, externalizing and thought disorders) fitted the data almost as well.

The p factor was extracted in all ages (21,26,32, and 38).  The correlation between the p factor and externalizing was 0.637; the correlation between the p factor and internalizing was 0.917 (!).   Another broad factor, thought disorders, had a near perfect correlation (0.997) with p, which attests to their being almost identical.

According to Caspi and his colleagues, "Any individual who carries a strong General Psychopathology liability might, if their disorder grows severe enough, experience psychotic thought processes, whatever the presenting diagnosis; that is, unwanted irrational thoughts are not just for the formal psychoses. Cognitive behavioral therapies aimed at correcting patients’ inaccurate thoughts are among the most effective treatments for a wide variety of disorders. The clinical literature is replete with discussion of disordered thought processes in the context of affective disorders, anxiety disorders, eating disorders, autism, posttraumatic stress disorder, somatoform disorders, dissociative disorders, identity disorders, personality disorders, and substance disorders. Most chapters of the DSM mention thought symptoms. Indeed, in general, the only disorders lacking prominent focus on disordered thought in their symptom criteria are disorders of childhood".

Caspi et al found a positive correlation (0.3) between externalizing and internalizing in model A, but a negative correlation (0.47-) between these two factors in model B.  The positive correlation in model is and indication of the general psychopathology factor.  After accounting for p, people who tend towards externalizing behaviors (for example, drug abuse or antisocial behavior) tend less towards internalizing behaviors (depression, anxiety) and vice versa. 

Men leaned more towards externalizing and women leaned towards internalizing.  There was no difference between the sexes in thought disorders.  In model B there were no differences between the sexes in the tendency towards general psychopathology.

Links to the BIG5

In Caspi et al's study, each of the three factors from model A was significantly associated with low Agreeableness, low Conscientiousness, and high Neuroticism.  General Psychopathology was distinctly characterized by high Neuroticism and low Agreeableness and Conscientiousness.  High- p individuals experience difficulties in regulation/control when dealing with others, the environment, and the self.

Individuals who score high on a liability to Externalizing disorders, net of a tendency toward General Psychopathology, have poorer impulse control (low Conscientiousness); can be aggressive, rude, and manipulative (low Agreeableness); but also evoke and enjoy social attention and appear to be sensitive to potential rewards (high Extraversion). In contrast, individuals who score high on a liability to Internalizing style disorders, net of General Psychopathology, are more easily distressed (high Neuroticism) and tend to refrain from actively approaching, engaging, or exploring their environment (low Extraversion), although they tend to be agreeable.

 Links to intelligence:

Adults with higher levels of p scored lower on an IQ test than their age peers with lower levels of p.  Adults with higher levels of p fared less well on tests requiring attention, concentration, mental control, visual-perceptual speed, and visual-motor coordination. People who knew them well said that individuals with high levels of p experienced cognitive problems in their everyday lives.

General insights:

Studies with children, adolescents and adults show the existence of a bifactorial structure of psychopathology/mental health.  The structure includes a general psychopathology factor and two broad factors (internalizing and externalizing). 

Parent maltreatment in childhood raises the risk for a high p.  Impaired language development and cognitive development in childhood, poor executive functions and poor impulse control in childhood are risk factors for a high p in adulthood.  A family history of psychiatric disorders also raises the risk for higher general psychopathology. 

The p factor influences the BIG5 traits and is influenced by them.  The p factor is related to lower general intelligence.

Caspi et al write: "there could be a developmental progression of severity in psychopathology. Many individuals manifest a brief episode of an individual disorder, a smaller subset of individuals progress to develop a persistent Internalizing or persistent Externalizing syndrome, whereas only a very few individuals progress to the extreme elevation of p, ultimately emerging with a psychotic condition most likely during late adolescence or adulthood".

"Such a developmental progression would require …that brief episodes of single disorders are widespread in the population, which is …supported by research.  A developmental progression also would require that individuals who manifest psychosis have an extensive prior history of many other disorders, which has been reported. In addition, a developmental progression would anticipate that when individuals are followed long enough, those with the most severe liability to psychopathology will tend to move in and out of diagnostic categories. Today’s patient with schizophrenia was yesterday’s boy with conduct disorder or girl with social phobia… This developmental progression hypothesis is consistent with evidence that sequential comorbidity is the rule rather than the exception and that individuals experiencing sequentially comorbid disorders also exhibit more severe psychopathology".

"…Parallels can be drawn with immuno-deficiencies in physical health. Immunocompromised individuals are more susceptible to infections. Identifying the immunodeficiency rather than just observing the expressed symptoms is crucial to the long-term management and treatment of individuals with these immune deficits. Similarly, the general psychopathology factor places the emphasis on considering the individual’s inherent propensity for psychopathology, rather than simply focusing on diagnostic categories and symptoms. The existence of a general psychopathology factor or deficit suggests that individuals with greater propensity (or higher general psychopathology) are more likely to experience psychopathology no matter what, with environmental factors and life events perhaps serving only as moderators and triggers of the expression of specific disorders".  Identifying the p factor, even in children, may help to give the child preemptive interventions, like parental guidance and assistance in building emotional regulation skills.

Blashfield, R. K., Keeley, J. W., Flanagan, E. H., & Miles, S. R. (2014). The Cycle of Classification: DSM-I Through DSM-5. Annu. Rev. Clin. Psychol, 10, 25-51.‏

Caspi, A., Houts, R. M., Belsky, D. W., Goldman-Mellor, S. J., Harrington, H., Israel, S., ... & Moffitt, T. E. (2014). The p factor: one general psychopathology factor in the structure of psychiatric disorders?. Clinical Psychological Science, 2(2), 119-137.

Carroll, S. (2017). The big picture: on the origins of life, meaning, and the universe itself. Penguin.‏

Martel, M. M., Pan, P. M., Hoffmann, M. S., Gadelha, A., do Rosário, M. C., Mari, J. J., ... & Rohde, L. A. (2017). A general psychopathology factor (P factor) in children: Structural model analysis and external validation through familial risk and child global executive function. Journal of abnormal psychology, 126(1), 137.  https://pdfs.semanticscholar.org/ce68/6315f65d19842a226063d861d4a80b213cce.pdf

Patalay, Praveetha, Peter Fonagy, Jessica Deighton, Jay Belsky, Panos Vostanis, and Miranda Wolpert. "A general psychopathology factor in early adolescence." The British Journal of Psychiatry 207, no. 1 (2015): 15-22.

https://cloudfront.escholarship.org/dist/prd/content/qt40f4m10p/qt40f4m10p.pdf

האם קיים גורם כללי של פסיכופתולוגיה/בריאות נפשית?

במהלך עשרות השנים האחרונות אנו עדים לעליה דרמטית במספר ההפרעות הנפשיות המוגדרות על פי DSM.  DSM1 שיצא בשנת 1952 כלל 128 הפרעות פסיכיאטריות; DSM5 שיצא בשנת 2013 כולל 541 הפרעות Blashfield et al, 2014) ).   קיימת קומורבידיות רבה בין הפרעות נפשיות (קומורבידיות היא מצב בו אדם מתמודד עם שתי הפרעות או יותר בו זמנית).  אחוזי הקומורבידיות בפסיכיאטריה מצייתים באופן גס לכלל החמישים אחוז:  חצי מהאנשים שעומדים בקריטריונים דיאגנוסטים להפרעה אחת עומדים בקריטריונים דיאגנוסטים להפרעה שניה באותו זמן; חצי מהאנשים עם שתי הפרעות עומדים בקריטריונים להפרעה שלישית וכו'. 

קיימת גם קומורבידיות רציפה (אדם מתמודד עם הפרעה א' ולאחר שמתגבר עליה, עליו להתמודד עם הפרעה ב').   למשל, מחקרי אורך מראים שהפרעת חרדה כללית ודיכאון קשורים זה לזה באפן רצפי, כך שאדם שמתמודד אחת מההפרעות הללו בנקודת זמן מסוימת נמצא בסיכון מוגבר לפתח את ההפרעה השניה בעתיד ( Caspi et al, 2014) .

משמעותה של קומורבידיות גבוהה זו היא שעשוי להיות מבנה יותר פשוט לפסיכופתולוגיה מזה שמתקבל על ידי הסיווגים הנוכחיים שמזהים הרבה מאד הפרעות שונות ומובחנות.  

אלברט איינשטיין כתב: "המטרה העליונה של כל תאוריה היא להפוך את המרכיבים הבסיסיים ביותר שלה לפשוטים ומעטים ככל האפשר, מבלי לוותר על ייצוג הולם של אף פרט מתוך החוויה" (.(Carroll,2017     

קלינאים מבחינים בכך שלהפרעות רבות יש מימדים או גורמים משותפים (הגורמים הרחבים הללו מקבילים ליכולות הרחבות במודל CHC).  מחקרים מזהים שני גורמים רחבים המאפיינים הפרעות בילדות:  הפנמה (שיכולה להתבטא בחרדה, דיכאון, פוביות) והחצנה (שיכולה להתבטא בתוקפנות, התנהגות אנטי חברתית, היפראקטיביות – אימפולסיביות).   אנחנו מכירים את שני המימדים הללו היטב ממבחן האכנבך.  הפרעות החצנה מתחילות בדרך כלל בגיל הילדות, ומופיעות יותר אצל בנים, בעוד שהפרעות הפנמה מופיעות יותר בגיל ההתבגרות ואצל בנות.  יש חוקרים המפצלים את גורם ההפנמה לפחד (פוביות) ומצוקה (חרדה, דיכאון).  החצנה והפנמה ממשיכים להתקיים ולאפיין את האישיות ואת הבריאות הנפשית לאורך החיים.  אצל מבוגרים יש חוקרים המוסיפים גורם רחב נוסף:  הפרעות חשיבה.  גורם זה נמצא במתאם של כ – 0.6 עם גורם ההפנמה  ( Caspi et al, 2014). 

בין הפנמה והחצנה קיים אמנם מתאם של 0.4-0.6, אבל חוקרים מתייחסים אליהן כאל לשני גורמים רחבים שונים.  האם הם באמת שני גורמים שונים, או שני קצוות של אותו רצף?  אינטואיטיבית אנחנו מרגישים שאדם גבוה מאד בהחצנה יטה להיות נמוך בהפנמה ולהיפך.  ייתכן שהמתאם החיובי המשמעותי בין הפנמה להחצנה מעיד על קיומו של גורם-על משותף, גורם כללי של פסיכופתולוגיה   general psychopathology factor (אותו החוקרים מכנים P, באנלוגיה ל – g, רמת המשכל הכללית).  כשם שרמת המשכל הכללית מבטאת מתאם בין היכולות הקוגניטיביות הרחבות, כך גורם ה-  P עשוי לבטא את המתאם, השונות המשותפת, בין מימדים שונים של פסיכופתולוגיה ( Caspi et al, 2014).    

אני מסתייגת משמו של גורם העל, "גורם כללי של פסיכופתולוגיה".   למה לנסח על הצד השלילי?  על פי ניסוח זה, ככל שערך ה – P של אדם גבוה יותר, כך מצבו הנפשי גרוע יותר.  מעבר לתחושה הלא נעימה שזה מעורר, גורם זה מתנהג הפוך מ – g ונמצא במתאם שלילי איתו.  עדיף היה לנסח את גורם-העל על הצד החיובי: גורם של בריאות נפשית     General mental health factorולכנותו, למשל, h. 

דבר נוסף, אני חושבת שיש מקום לשתי האחדות:

א.  האחדה בין המשגות של המימדים/הגורמים הרחבים של הפסיכופתולוגיה (הפנמה, החצנה, הפרעות חשיבה) לבין המשגות של האישיות (למשל לפי מודל חמש התכונות הגדולות).  גורם ההפנמה עשוי להיות קשור לתכונת היציבות הרגשית/נוירוטיסיזם (ואולי גם נעימות ומצפוניות); גורם ההחצנה עשוי להיות קשור לתכונת המוחצנות EXTRAVERSION ולתכונת הפתיחות, וגורם של הפרעות חשיבה יכול להיות קשור אף הוא לתכונת הפתיחות (בקצה הקיצוני שלה).  בהמשך הפוסט נראה ממצאי מחקרים על קשרים אלה.  מן הסתם הגורמים הרחבים של הפסיכופתולוגיה מושפעים ומשפיעים על חמש התכונות הגדולות.   

ב. האחדה בין המשגות של אישיות/פסיכופתולוגיה לבין המשגות של היכולות הקוגניטיביות.  אני חושבת שאישיות האדם כוללת הן גורמים כמו חמש התכונות הגדולות, הן גורמים רחבים של פסיכופתולוגיה והן יכולות קוגניטיביות (שמשפיעות על חמש התכונות הגדולות ועל הגורמים של הפסיכופתולוגיה, ומושפעות מהם).  אנחנו מכירים, למשל, את הקשר ההדוק בין תכונת המצפוניות conscientiousness לבין התפקודים הניהוליים. 

 במחקרים שיובאו להלן נבדקו שלושה מודלים אפשריים לבריאות הנפשית/פסיכופתולוגיה אצל ילדים, מתבגרים ומבוגרים:

א. מודל של מספר גורמים רחבים (הפנמה, החצנה, ואצל מבוגרים גם הפרעות חשיבה) שנמצאים במתאם זה עם זה.  כל גורם מבטא את השונות המשותפת (המתאם, ההיבט המשותף) להפרעות הנפשיות הקשורות אליו.  מודל זה מוצג בתרשים א (לחצו להגדלה).

תרשים 1: מודל א: מודל של מספר גורמים רחבים.

ב.  מודל דו גורמי, הרואה את הפסיכופתולוגיה כבעלת שני היבטים: 1)  מספר גורמים רחבים (הפנמה, החצנה ואצל מבוגרים אולי גם הפרעות חשיבה), כאשר כל גורם מבטא את השונות המשותפת להפרעות הנפשיות הקשורות אליו,   ו – 2)  גורם כללי של פסיכופתולוגיה – המבטא את השונות המשותפת לכל ההפרעות הנפשיות.  מודל זה מוצג בתרשים ב'.

תרשים 2: מודל ב: מודל דו גורמי.

ג. מודל ובו גורם אחד כללי של פסיכופתולוגיה המבטא את השונות המשותפת לכל ההפרעות הנפשיות.  במודל זה לא קיימים גורמים רחבים.  מודל זה מוצג בתרשים ג'.

תרשים 3: מודל ג: מודל של גורם אחד.

בפוסט קודם דנו בהבדלים עקרוניים בין מודלים כאלה, בהקשר של היכולות הקוגניטיביות. 

שלושת המודלים נבדקו במחקר בילדים שערכו Martel  וחבריה בשנת 2017.  למחקר גויסו משפחות בברזיל בעת שרשמו את ילדיהן לבית ספר יסודי (הילדים היו בני 9 בממוצע, וההורים בני 35 בממוצע).  מתוך כ – 8000 משפחות החוקרים איתרו כ -  1500 משפחות בהן נמצא סיכון גבוה להפרעות נפשיות, ו – 950 משפחות שבהן לא נמצא סיכון כזה.  בכל המשפחות ערכו החוקרים ראיון מקיף עם ההורים בו נבדק עד כמה קיימים או היו קיימים סימפטומים להפרעה DSMית אצל קרובי משפחה של הילד מדרגה ראשונה (הורים ואחים).  נבדקו סימפטומים לדיכאון, מאניה, פוביות, חרדה,  פאניקה, OCD, פסיכוזה, התמכרויות, ODD ו – CD.  גם סימנים לפסיכופתולוגיה אצל הילד נבדקו בראיונות ובשאלונים שניתנו להורים.  כך בדקו אם יש לילד סימפטומים של פאניקה, פוביות, חרדות, הפרעות אכילה, דיכאון, פוסט טראומה, OCD, CD, ODD ו – ADHD.  וגם ASD.   

המודל שהתאים בצורה הטובה ביותר הן לנתונים של הילדים והן לנתונים של האבות ושל האמהות היה המודל הדו גורמי שהכיל גורם כללי של פסיכופתולוגיה ושלושה גורמים רחבים:  פחד, מצוקה והחצנה.  בין הגורמים פחד ומצוקה היה מתאם גבוה (0.861).  הגורם הכללי הסביר את רוב השונות בפריטים שעלו בראיונות ובשאלונים, הן אצל המבוגרים והן אצל הילדים.

היה מתאם מובהק בין הגורם הכללי לפסיכופתולוגיה של האם והגורם הכללי לפסיכופתולוגיה של הילד.  כך גם לגבי האב.  היה מתאם מובהק בין הגורם הכללי של האם לבין גורמי המצוקה והפחד של הילד.  כך גם לגבי האב.  גורם ההחצנה של האם היה קשור באופן מובהק לגורם הכללי של הילד וגם לגורם ההחצנה של הילד.  גורם ההחצנה של האב היה קשור לגורם ההחצנה של הילד, ונמצא במתאם שלילי עם גורם הפחד של הילד.  כל המתאמים הללו היו בגודל של 0.33 ומטה. 

מחקר במתבגרים נערך ב – 2015 על ידי Patalay וחבריה, שאחד מהם הוא פיטר פונאגי.  במחקר נאספו נתונים מכ – 23500 ילדים שלמדו בכיתות ז' ו – ח' (בגילאים 11-13) בכ – 200 בתי ספר באנגליה.  כעבור שנה נבדק מצבם הנפשי של כ – 10300 מילדי המדגם שוב.  בנוסף, כ – 7500 ילדים שלמדו בכיתה ח' בזמן הבדיקה הראשונה עברו כעבור שנה וחצי מבחן ארצי של הישגים.  כך החוקרים יכלו לבדוק את השפעת הפסיכופתולוגיה על הישגים.  יש לציין שמבין הילדים שעברו את מבחן ההישגים ואת הבדיקה החוזרת של סימפטומים נפשיים היו פחות  בנים ופחות ילדים ממצב סוציואקונומי נמוך. 

בשתי נקודות הזמן הילדים מילאו שני שאלונים ממוחשבים (אחד מהם היה "ME AND MY SCHOOL"  שבדק סימפטומים רגשיים והתנהגותיים ב – 20 פריטים ו - SDQ Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ).  

 גם במחקר זה, הממצאים הראו שמודל ב', המודל הדו גורמי (המוצג בתרשים 4), מסביר את הנתונים בצורה הטובה ביותר.  אבל גם מודל א', עם שני גורמים רחבים בלבד (הפנמה והחצנה) התאים לנתונים כמעט באותה מידה.   במודל א', המתאם בין ההפנמה להחצנה היה 0.45, בעוד שבמודל ב', הדו גורמי, המתאם בין ההפנמה להחצנה היה שלילי וחלש 0.16-.  מצב זה הוא הגיוני, מכיוון שלאחר שלוקחים בחשבון את גורם הפסיכופתולוגיה הכללי, שמבטא את השונות המשותפת לשני הגורמים הרחבים (הפנמה והחצנה), כל אחד משני גורמים אלה מבטא רק את ההיבט הייחודי לו.  לכן המתאם ביניהם יורד מאד.  הגורם הכללי היה במתאם של 0.3 עם הפנמה ו – 0.22 עם החצנה.

 תרשים 4: מודל דו גורמי שהתקבל במחקר Patalay et al, 2015

גורם הפסיכופתולוגיה הכללית ניבא פסיכופתולוגיה, הפנמה והחצנה וכן הישגים אקדמיים עתידיים.  גם גורמי ההחצנה וההפנמה ממודל א' ניבאו פסיכופתולוגיה והישגים אקדמים עתידיים.  גודל האפקט של הגורם הכללי בניבוי פסיכופתולוגיה עתידית היה גדול; החצנה והפנמה היו בעלי יכולת ניבוי קטנה או בינונית.  

מחקר במבוגרים נערך על ידי אבשלום כספי, טרי מופיט וחבריהם בשנת 2014.     הם השתמשו בנתוני מחקר אורך, מחקר דונדין, שעוקב אחרי כ – 1000 אנשים שנולדו בעיירה דונדין בניו זילנד.  האנשים נבדקים מדי פרק זמן החל מגיל שלוש (הבדיקה האחרונה עד כה התבצעה כאשר הם היו בני 38).  הנתונים אליהם אתייחס נאספו מגיל 21 ומעלה (כשהאנשים היו בני 21, 26, 32 ו – 38).  

בכל אחת מההערכות שאלו החוקרים את המשתתפים על סימפטומים שהם חוו בשנה האחרונה (סימפטומים של התמכרות לסמים או לאלכוהול, הפרעת התנהגות, דיכאון, הפרעת חרדה כללית, פחדים/פוביות, אובססיה - קומפולסיה, מניה וסימפטומים של סכיזופרניה).  כמו כן שאלו אותם החוקרים אם במהלך הזמן בין הבדיקות הם נטלו תרופות פסיכיאטריות או היו באישפוז פסיכיטארי.   

גם במחקר זה, המודל שהסביר את הנתונים באופן הטוב ביותר הוא המודל הדו גורמי, שהכיל גורם כללי של פסיכופתולוגיה ושני גורמים רחבים (הפנמה והחצנה).  גם מודל א', שהיו בו שלושה גורמים רחבים (הפנמה, החצנה והפרעות חשיבה) התאים לנתונים אך באופן קצת פחות טוב מהמודל הדו גורמי. 

גורם הפסיכופתולוגיה הכללי, ה – P, הופיע בכל אחד מהגילאים (21, 26, 32 ו – 38).  המתאם בין הגורם הכללי לגורם ההחצנה היה 0.637; המתאם בין הגורם הכללי לגורם ההפנמה היה 0.917 (!).   גורם רחב נוסף, הפרעות חשיבה, היה במתאם כמעט מושלם (0.997) עם הגורם הכללי, מה שמצביע על מצב של כמעט זהות ביניהם.

כספי וחבריו כותבים שכל אדם שיש לו P גבוה עשוי, אם ההפרעה שלו הופכת למספיק חמורה, לחוות תהליכי חשיבה פסיכוטים, בלי קשר לדיאגנוזה ממנה הוא סובל.  מחשבות לא רציונליות ולא רצויות לא קיימות רק בפסיכוזות.  CBT שמכוון לתיקון מחשבות לא מדויקות הוא אחת משיטות הטיפול היעילות ביותר למגוון רחב של הפרעות.  הפרעות בתהליכי חשיבה קיימות בהפרעות אפקטיביות, הפרעות חרדה, הפרעות אכילה, אוטיזם, PTSD, הפרעות סומטופורמיות, הפרעות דיסוציאטיביות, הפרעות זהות, הפרעות אישיות והתמכרויות.  באופן כללי, ההפרעות היחידות שאין בהן מיקוד על הפרעות חשיבה הן הפרעות של הילדות.

במחקר זה נמצא מתאם חיובי (0.3) בין החצנה והפנמה במודל א' אבל מתאם שלילי (0.47-) בין שני הגורמים הללו במודל ב'.  המתאם החיובי  בין הפנמה להחצנה במודל א' הוא סמן לכך שהם לוקחים חלק בגורם הפסיכופתולוגיה הכללי.  לאחר שלוקחים בחשבון את גורם הפסיכופתולוגיה הכללי, אנשים שנוטים להתנהגויות של החצנה (למשל, שימוש בסמים או התנהגות אנטי חברתית) נוטים פחות להתנהגויות של הפנמה (למשל, דיכאון וחרדה) ולהיפך.

גברים נטו יותר להחצנה ונשים נטו יותר להפנמה.  לא היו הבדלים בין המינים בהפרעות חשיבה.  במודל ב' לא היו הבדלים בין המינים בנטיה לפסיכופתולוגיה כללית. 

הקשר עם חמש התכונות הגדולות:

במחקר זה של כספי, מופיט וחבריהם, כל אחד משלושת הגורמים של מודל א' היה קשור באופן מובהק לנעימות נמוכה, מצפוניות נמוכה ונוירוטיסיזם גבוה.  גורם הפסיכופתולוגיה הכללי היה קשור לנוירוטיסיזם גבוה ונעימות ומצפוניות נמוכות.  משמעות הדבר היא שלאנשים עם גורם P גבוה קשה לווסת ולשלוט כאשר הם באים במגע עם אחרים, עם הסביבה ועם העצמי.

לאחר שלוקחים בחשבון את הגורם הכללי, אנשים גבוהים בהחצנה הם בעלי שליטה נמוכה בדחפים (מצפוניות נמוכה), עלולים להיות בעלי נעימות נמוכה (שהתבטאה במחקר זה בתוקפנות, חוצפנות ומניפולטיביות), אבל הם גם מעוררים ונהנים מתשומת לב חברתית (מוחצנות EXTRAVERSION גבוהה).   לאחר שלוקחים בחשבון את הגורם הכללי, אנשים גבוהים בהפנמה הם בעלי יציבות רגשית נמוכה) גבוהים בתכונת ה – (NEUROTICISM  ונוטים להתנהגויות של הימנעות.  מאידך, הם נוטים להיות גבוהים בתכונת הנעימות.  

הקשר עם משכל:

מבוגרים עם גורם פסיכופתולוגיה כללית (P) גבוה קיבלו ציוני משכל נמוכים יותר מבני גילם שיש להם רמות נמוכות יותר של  P.  מבוגרים עם P גבוה הצליחו פחות במבחנים שדרשו קשב, ריכוז, שליטה מנטלית, מהירות עיבוד וקואורדינציה ויזומוטורית.  אנשים שהכירו אותם היטב אמרו שיש להם בעיות קוגניטיביות בחיי היומיום. 

תובנות כלליות:

במחקרים בילדים, מתבגרים ומבוגרים עולה מבנה דו גורמי של הבריאות הנפשית/הפסיכופתולוגיה.  המבנה מכיל גורם כללי של פסיכופתולוגיה וכן שני גורמים רחבים (הפנמה והחצנה). 

טיפול הורי לא הולם בילדות מגביר את הסיכון לגורם פסיכופתולוגיה כללית גבוה.  גם פגיעות בהתפתחות שפה ובהתפתחות קוגניטיבית בילדות, תפקודים ניהוליים חלשים בילדות וקושי בויסות רגשי בילדות הם גורמי סיכון ל - P גבוה בבגרות.  גם הסטוריה משפחתית של הפרעות פסיכיאטריות מגבירה את הסיכון לפסיכופתולוגיה כללית גבוהה.

גורם הפסיכופתולוגיה הכללי משפיע על חמש התכונות הגדולות ומושפע מהן.  גורם P גבוה קשור להנמכה ברמת המשכל הכללית.

כספי וחבריו כותבים, שייתכן שקיימת התקדמות התפתחותית בחומרה של הפסיכופתולוגיה.  אנשים רבים מראים אפיזודה קצרה של הפרעה יחידה.  תת קבוצה קטנה יותר של אנשים ממשיכים ומפתחים סינדרום עקבי של הפנמה או החצנה.   רק מעטים ממשיכים לרמה גבוהה וקיצונית של P, ואז מתפתח אצלם מצב פסיכוטי במהלך ההתבגרות המאוחרת או הבגרות.  ואכן, אפיזודות קצרות של הפרעה אחת הן נפוצות לאורך החיים.  מאידך, לאנשים עם פסיכוזה יש הסטוריה רחבה של הפרעות רבות אחרות.  אדם שיש לו היום סכיזופרניה, היה לו אולי בעבר הפרעת התנהגות או פוביה חברתית.  אנשים עם סיכון גבוה לפסיכופתולוגיה נוטים להיכנס ולצאת מקטגוריות דיאגנוסטיות.  קומורבידיות רציפה היא הכלל ולא היוצא מהכלל.  אנשים שחווים הפרעות קומורבידיות רציפות סובלים גם מפסיכופתולוגיה חמורה יותר. 

אפשר להשוות בין הגורם הכללי לפסיכופתולוגיה לבין חסכים חיסוניים.  אנשים שיש להם חסכים חיסוניים פגיעים יותר לזיהומים ולמחלות.  זיהוי החסך החיסוני מסייע מאד לטיפול באנשים אלה.  כך זיהוי של גורם כללי לפסיכופתולוגיה, אפילו אצל ילדים, יאפשר לבנות התערבות מוקדמת ותכניות מניעה, כמו הדרכת הורים ובניית כישורים של ויסות רגשי.  גורם הפסיכופתולוגיה הכללית מדגיש את הנטיה הכללית לפסיכופתולוגיה ולא מתמקד בקטגוריות ובסימפטומים דיאגנוסטים ספציפים.   אנשים עם גורם פסיכופתולוגיה כללי גבוה הם בעלי סיכוי גבוה יותר לחוות פסיכופתולוגיה במהלך חייהם, כאשר גורמים סביבתיים ואירועי חיים משמשים כמתווכים וכטריגרים לביטוי של הפרעות ספציפיות, או לכיוון הספציפי שהפסיכופתולוגיה "תיקח".   

Blashfield, R. K., Keeley, J. W., Flanagan, E. H., & Miles, S. R. (2014). The Cycle of Classification: DSM-I Through DSM-5. Annu. Rev. Clin. Psychol, 10, 25-51.‏

Caspi, A., Houts, R. M., Belsky, D. W., Goldman-Mellor, S. J., Harrington, H., Israel, S., ... & Moffitt, T. E. (2014). The p factor: one general psychopathology factor in the structure of psychiatric disorders?. Clinical Psychological Science, 2(2), 119-137.

Carroll, S. (2017). The big picture: on the origins of life, meaning, and the universe itself. Penguin.‏

Martel, M. M., Pan, P. M., Hoffmann, M. S., Gadelha, A., do Rosário, M. C., Mari, J. J., ... & Rohde, L. A. (2017). A general psychopathology factor (P factor) in children: Structural model analysis and external validation through familial risk and child global executive function. Journal of abnormal psychology, 126(1), 137.  https://pdfs.semanticscholar.org/ce68/6315f65d19842a226063d861d4a80b213cce.pdf

Patalay, Praveetha, Peter Fonagy, Jessica Deighton, Jay Belsky, Panos Vostanis, and Miranda Wolpert. "A general psychopathology factor in early adolescence." The British Journal of Psychiatry 207, no. 1 (2015): 15-22.

https://cloudfront.escholarship.org/dist/prd/content/qt40f4m10p/qt40f4m10p.pdf