שלוש סוגיות בהגדרת לקות למידה/הפרעת למידה על פי DSM5

"באופן כללי, אנו לא לגמרי מבינים מהי לקות למידה.  יש לנו כל מיני תיאורים, ניחושים, השערות ומחלוקות לגבי לקות למידה.  אין הסכמה בינלאומית לגבי מהותה של לקות הלמידה, לגבי ההגדרה האופרציונלית שלה (כלומר מהם הקריטריונים הדיאגנוסטים לקביעת לקות למידה) ולגבי זהות אנשי המקצוע הרשאים לקבוע אבחנה של לקות למידה. (1)" 

דברים אלה נכתבו על ידי פרופ' רוזמרי טאנוק, שהיתה חברה בקבוצת העבודה שחיברה את הקריטריונים לאבחון לקות למידה ב .DSM5    

בפוסט זה אדון בשלושה מרכיבים בהגדרת הפרעת למידה על פי DSM5 שהינם בעייתיים.  אני חוששת שיישום הגדרת DSM5  עלול להביא לניפוח מלאכותי של מספר התלמידים לקויי הלמידה, בסתירה ליעדים של משרד החינוך, ולפגוע הן בתלמידים לקויי הלמידה עצמם והן בתלמידים בעלי קשיים קוגניטיביים נרחבים שאינם לקויי למידה.  

הפרעת למידה ספציפית ב –  DSM5  כוללת את הקריטריונים הבאים:

א.      קושי ללמוד כישורים אקדמיים או להשתמש בהם, כפי שמעידה נוכחות של לפחות אחד מהבאים במשך ששת החדשים האחרונים למרות סיוע שהאדם קיבל כדי להתמודד עם קשיים אלה: קריאת מלים לא מדויקת או איטית ומאומצת, קושי להבין את הנקרא (רצף הרעיונות, יחסים בין רעיונות, הסקת מסקנות, מסר סמוי),קושי באיות, קושי בהבעה בכתב (שגיאות דקדוק/פיסוק/ארגון לקוי של פסקה/מתקשה להביע בכתב את רעיונותיו),קושי בהבנת מושג המספר, עובדות החשבון או חישובים (מתקשה להבין את הגודל של מספרים וערכם, היחסים ביניהם/סופר באצבעות כדי להוסיף מספר חד ספרתי/מאבד דרכו באמצע חישוב מתמטי/מבלבל בין פרוצדורות),קושי בחשיבה מתמטית (יישום מושגים, עובדות או פרוצדורות מתמטיות כדי לפתור בעיות).

ב.       הקושי בקריטריון א'  - קושי משמעותי שניתן לכמת אותו.  הילד מתפקד ברמה משמעותית מתחת למצופה בגילו.  הקושי מפריע מאד בביצוע אקדמי או תעסוקתי, או בפעילויות היומיום.  יש לבסס את חומרת הקושי באמצעות מדדים מנורמלים של הישגים והערכה קלינית.  מעל גיל 17 נדרשת רק הסטוריה של קשיי למידה משמעותיים שפוגעים בתפקוד ולא נדרשת הערכה סטנדרטית.

ג.        הקושי מתחיל בשנות ביה"ס אבל עלול להתגלות במלואו רק כאשר הדרישות עולות על היכולות (למשל במבחנים מוגבלים בזמן, בקריאה או בכתיבת דוחו"ת ארוכים ומורכבים לתאריך יעד, או בעומס אקדמי גדול וחריג)".

ד.       גורמי הדרה (לקויות אינטלקטואליות, בעיות בחדות ראיה ושמיעה, הפרעות נוירולוגיות ונפשיות אחרות, בעיות פסיכוסוציאליות, חוסר שליטה בשפת ההוראה, הוראה בלתי מתאימה) לא מהווים הסבר טוב יותר לקשיי הלמידה.

יש לקבוע את ארבעת הקריטריונים הללו באמצעות שילוב של הרקע ההתפתחותי, הרפואי, החינוכי, המשפחתי, דיווחי בי"ס והערכה פסיכוחינוכית (4).

בהגדרה אופרציונלית זו שלושה מרכיבים בעייתיים:

1.      אי הכללה של לקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות למידה.

על פי החוק הפדרלי האמריקני  IDEA   2004, לקות למידה מוגדרת כ"הפרעה בתהליך פסיכולוגי בסיסי אחד או יותר המעורב בהבנה או בשימוש בשפה דבורה או כתובה, שעשוי להתבטא ביכולת בלתי מושלמת להאזין, לחשוב, לדבר, לקרוא, לכתוב, לאיית או לבצע חישובים מתמטים"(5) .

הגדרה זו מבטאת את הרעיון שבבסיס הקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון עומדות לקויות קוגניטיביות (פגיעות בתהליכים קוגניטיבים/ביכולות קוגניטיביות).  "הפרעה בתהליך פסיכולוגי בסיסי אחד או יותר..." היא הפרעה או פגיעה בתהליך קוגניטיבי או ביכולת קוגניטיבית.    

ההגדרה האופרציונלית עפ"י DSM5  אינה מחייבת להוכיח את קיומה של לקות בתהליכים קוגניטיבים העומדת בבסיס הקשיים של התלמיד בקריאה/כתיבה/חשבון.  בכך עומדת הגדרת DSM5  בסתירה לחוק הפדרלי האמריקני.

הצעות לכלול קריטריון כזה בהגדרת לקות למידה הונחה בפני קבוצה העבודה שחיברה את הקריטריונים לאבחון לקות למידה ב DSM5    על ידי Hale, 2010; Kavale & Forness, 2000  (1).  הצעות אלה התבססו בין השאר על נייר עמדה שחיברו 58 מטובי המומחים בתחום לקויות הלמידה בארה"ב (2).  מומחים אלה הסכימו על כך ש"הגישה ההגיונית ביותר מבחינה אמפירית וקלינית לזיהוי לקות למידה ספציפית היא גישה שמזהה חוזקות וחולשות בתהליכי עיבוד פסיכולוגים, וחסכים בהישג שעולים בקנה אחד עם חולשות אלה... ילדים עם לקות למידה ספציפית זקוקים להתערבויות שמתייחסות באופן ספציפי לצרכי הלמידה שלהם (המבוססים על החולשות והחוזקות בתהליכים הקוגניטיביים שלהם) ולא רק להתערבות אינטנסיבית יותר... הערכה של תהליכים קוגניטיבים ונוירו פסיכולוגים צריכה לשמש לא רק לזיהוי של לקות למידה ספציפית אלא גם לתהליך ההתערבות".     

סקירת הספרות שערכה קבוצת העבודה של ה – 5DSM  תמכה בהצעה לכלול לקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות למידה (הצעתם של HALE וחבריו).  זאת על סמך העובדה שמספר מחקרים הראו שמדדים של כישורי עיבוד קוגניטיבי הקשורים לקריאה (למשל, מודעות פונולוגית, מהירות שיום) מנבאים תגובה להתערבות אצל ילדים עם לקות בקריאה (1). 

אולם הועלו טיעונים כנגד עמדה זו:

א.  לקויות קוגניטיביות נמצאות גם בהפרעות נוירו-התפתחותיות אחרות, כמוASD, ADHD  והפרעת קואורדינציה התפתחותית. 

ב.  לא ברור אילו לקויות בעיבוד קוגניטיבי עומדות בבסיס קשיים במתמטיקה ובהבעה בכתב. 

ג.  ההערכה הנדרשת של כישורי עיבוד קוגניטיבים עשויה להיות יקרה והתורים לאבחון יהיו ארוכים.  

מסיבות אלה (שאף אחת מהן אינה נראית משכנעת) קבוצת העבודה פסלה הכללה של לקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות למידה (1).

2.       קביעת לקות למידה על פי קריטריון סובייקטיבי.

"אחד הסמנים הקלינים החזקים של קשיים בלמידה של כישורים אקדמיים הוא הישגים אקדמיים נמוכים לגיל או הישגים ממוצעים שניתן לשמרם רק באמצעות רמות גבוהות של מאמץ או תמיכה... כדי להגיע לרמת הביטחון הדיאגנוסטי הטובה ביותר נדרשים ציוני הישגים במבחן סטנדרטי...בתחום אקדמי מסוים שהם נמוכים בלפחות 1.5 סטית תקן מתחת לממוצע האוכלוסיה לגילו...אך ניתן להשתמש בנקודת חתך מתירנית יותר על בסיס שיפוט קליני, (למשל 1-2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע האוכלוסיה בגילו)  (4)." 

המשפט המודגש בקו תחתון, הלקוח מה – DSM5   (בעמוד 69 בפיסקה ראשונה) הוא בעייתי.  משפט זה מאפשר להגדיר כל ילד כלקוי למידה (7).  כל אדם נדרש למאמץ, לעתים למאמץ רב, כדי להגיע להישגים ממוצעים בתחומי דעת מסוימים (למשל, מתמטיקה ברמה גבוהה).  האפשרות להגדיר לקות למידה על פי קריטריון סובייקטיבי של מידת מאמץ מרוקנת את המושג "לקות למידה" מתוכן. 

גם עמיתנו האמריקנים שותפים לדאגה זו.  Flanagan, Ortiz & Alfonso כותבים כך:  "יש הטוענים שלקות למידה ספציפית עשויה להתקיים באנשים עם יכולות ממוצעות ומעלה...כלומר, אם האדם צריך להתאמץ מאד ולעבוד קשה כדי להגיע להישגים ממוצעים בלבד, אז עשויה להיות לו לקות למידה.  לרוע המזל, קשה מאד להבחין בין מאמץ גדול לבין מאמץ לא גדול.  תלמידים עם כישורי למידה והרגלי למידה לא טובים עשויים להתקשות להגיע להישגים ממוצעים, אך לא סביר להגדיר אותם כלקויי למידה על בסיס זה בלבד...שימוש באמת מידה נורמטיבית, כלומר השוואה של האדם לאדם הממוצע באותו גיל באוכלוסיה הכללית, היא הדבר ההגיוני ביותר לעשותו כדי להעריך את הביצוע ואת משמעותו ביחס ללקות למידה" (6).

הכללתם של ילדים בעלי תפקוד ממוצע בקריאה/כתיבה/חשבון בתוך קבוצת הילדים לקויי הלמידה, תגרום לניפוח מלאכותי של מספר הילדים שיוגדרו כלקויי למידה.  מדיניות זו עשויה לפגוע בילדים לקויי הלמידה, שהם (ולא התלמידים בעלי התפקוד הממוצע בתחומי ההישג) זקוקים לעזרה אמיתית ומשמעותית ממערכת החינוך.

3.       חוסר הבחנה בין תלמידים שקשייהם בקריאה/כתיבה/חשבון נובעים בעיקר מיכולת כללית נמוכה לבין תלמידים שקשייהם בתחומי ההישג נובעים מלקות/הפרעת למידה.

על פי DSM5 , "הפרעת למידה ספציפית משפיעה על הלמידה אצל אנשים שמפגינים רמות נורמליות של תפקודים אינטלקטואלים (המוערכים בדרך כלל באמצעות ציון IQ גדול מ - 70 פלוס מינוס 5 נקודות)".

מעבר לשימוש המקומם במלה "נורמלי" במשפט זה (הנמצא בפיסקה שלישית בעמוד 69), לא ברור כיצד ציון IQ של 66 או של 70 יכול להיחשב ל"רמה נורמלית של תפקוד אינטלקטואלי".  ילד שמתפקד ברמת משכל של 66 נמצא באחוזון 1.  ילד שמתפקד ברמת משכל של 70 נמצא באחוזון 2.  המשמעות היא שלתשעים ושמונה עד תשעים ותשעה אחוזים מהאוכלוסיה יש ציון משכל גבוה משל ילדים אלה.  לא סביר שציוני משכל אלה מהווים עדות ל "רמה נורמלית של תפקודים אינטלקטואלים" (7).

לגבי תחומי ההישג (קריאה/כתיבה/חשבון), כותב DSM5 , ש"ציוני הישג נמוך במבחן או בתת מבחן אחד או יותר בתחום אקדמי מסויים (לפחות 1.5 סטית תקן מתחת לממוצע האוכלוסיה לגיל, כלומר ציון תקן של 78 ומטה, שהוא מתחת לאחוזון 7) נדרש עבור הבטחון הדיאגנוסטי הגבוה ביותר.  אולם...על בסיס שיפוט קליני ניתן להשתמש בסף מתירני יותר (למשל, 1-2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע של האוכלוסיה), כאשר קשיי הלמידה נתמכים בעדויות תומכות נוספות". (עמוד 69, פיסקה ראשונה).

לא ברור, אם כן, כיצד ציון IQ של 70, למשל, נחשב ל"רמה נורמלית של תפקוד אינטלקטואלי" בעוד שציון תקן של 84 (ציון הנמוך בסטית תקן אחת מהממוצע, והנמצא באחוזון 14) במבחן הישג (קריאה/כתיבה/חשבון) נחשב על ידי – DSM5 לנמוך מספיק להגדרת לקות/הפרעת למידה.  הרי הדבר הסביר הוא לקבוע נקודת חתך אחידה לתפקוד נמוך, שתחול הן על תחומי ההישג והן על היכולות הקוגניטיביות. 

על פי DSM5 , "הביטוי 'תת הישגיות אקדמית בלתי צפויה' מצוטט לעתים קרובות כמאפיין המגדיר של הפרעת למידה ספציפית בכך שלקויות הלמידה הספציפיות אינן חלק מקושי למידה כולל יותר כפי שבא לידי ביטוי בלקות אינטלקטואלית או בעיכוב התפתחותי גלובלי" (עמוד 69, פיסקה שלישית).

לא ברור, אם כן, כיצד תת הישגיות אקדמית אצל ילד שציון המשכל הכללי שלו הוא 70 יכולה להיחשב ל'תת הישג בלתי צפוי' (7).  נשאלת השאלה מה כן נחשב לתת הישג בלתי צפוי.

הכללתם של ילדים שהסיבה העיקרית לקשייהם בתחומי ההישג היא יכולת נמוכה בתוך קבוצת הילדים לקויי הלמידה, תגרום לניפוח מלאכותי של מספר הילדים שיוגדרו כלקויי למידה.  מדיניות זו עשויה לפגוע דווקא בילדים אלה, שזקוקים ממערכת החינוך לעזרה מאסיבית ורבה לאין ערוך מאשר ילדים שהסיבה העיקרית לקשייהם בקריאה/כתיבה/חשבון היא לקות/הפרעת למידה ספציפית.

בשל שיקולים אלה, החליטה האגודה הקנדית לליקויי למידה  Learning Disabilities) Association of Canada) שלא לשנות את ההגדרה הקנדית ושלא לאמץ את ההגדרה של DSM5  להפרעת למידה.  (3)  הנה מספר אמירות מנייר העמדה של האגודה הקנדית:

"...יש לשקול בזהירות רבה את ההשפעה השלילית של העדר הערכה של המשכל  ושל התהליכים הקוגניטיבים [באבחון לקויות למידה, כפי שמוצע ב- DSM5].  התרומה הייחודית של הפסיכולוגיה לגישה הרב מקצועית ללקויות למידה היא הידע וסט הכישורים הנדרש להערכה, אבחון ומעקב...הן הערכת משכל והן נתונים הקשורים למגוון של תהליכים פסיכולוגים מספקים פרופיל רחב היקף של כוחותיו וחולשותיו של האדם לקוי הלמידה והם מרכיבים קריטיים לתכנית מקיפה להתערבות מותאמת אישית ולהתאמות מותאמות אישית...הקריטריונים החדשים ב – DSM5   עלולים להגדיל את הסיכון לאבחון יתר של לקות למידה באמצעות אבחון אנשים שיש להם אתגרים אקדמיים שאינם נובעים מלקות למידה – כלקויי למידה". 

"...הערכת התהליכים הפסיכולוגים [היכולות הקוגניטיביות] מאפשרת לבחון את שורשי הקשיים [של הילד], ולא רק לאשר את קיומם.  ניתן בעזרתם להבין טוב יותר את ההשפעה של לקות הלמידה על מהלך החיים".

"בהקשר למבחני משכל, אין אמירה ישירה ב – DSM5 השוללת את השימוש בהם, אבל הם לא הכרחיים [לפי DSM5 ] אלא אם כן יש חשש ללקות אינטלקטואלית.  ...אם הן פרופיל אינטלקטואלי והן פרופיל של עיבוד קוגניטיבי לא נכללים עוד באבחון לקות למידה, חסר מידע קריטי להבנת הכוחות והחולשות של הילד ולתכנון התערבויות והתאמות העונות בצורה הטובה ביותר לצרכיו".   

לסיכום, אי הכללה של לקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות/הפרעת למידה כפי שהיא מוגדרת ב –DSM5    מקשה להגיע לאבחנה מבדלת, מקשה לעמוד על מקור הקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון ומקשה על בניית תכנית טיפולית מתאימה לילד.  קביעת לקות למידה על פי קריטריון סובייקטיבי (מאמץ רב) תכליל בקבוצת לקויי הלמידה תלמידים שאינם לקויי למידה ובכך תפגע ביכולת של התלמידים לקויי הלמידה לקבל את הסיוע לו הם זקוקים.  חוסר הבחנה בין תלמידים שקשייהם בקריאה/כתיבה/חשבון נובעים בעיקר מיכולת כללית נמוכה לבין תלמידים שקשייהם בתחומי ההישג נובעים מלקות/הפרעת למידה תגדיל אף היא שלא לצורך את קבוצת לקויי הלמידה ותפגע בתלמידים בעלי יכולת נמוכה, שזקוקים לסיוע מאסיבי הרבה יותר מזה שתלמידים לקויי למידה זקוקים לו.   

 מקורות:

1.    Tannock, R. (2013). Specific learning disabilities in DSM-5; Are the changes for better or worse. The International Journal for Research in Learning Disabilities, 1(2), 2-30.‏  http://www.academia.edu/6735864/Specific_Learning_Disabilities_in_DSM-5_are_the_changes_for_better_or_worse

2.    Hale, J., Alfonso, V., Berninger, V., Bracken, B., Christo, C., Clark, E., ... & Dumont, R. (2010). Critical issues in response-to-intervention, comprehensive evaluation, and specific learning disabilities identification and intervention: An expert white paper consensus. Learning Disability Quarterly, 33(3), 223-236.

http://ospa.wildapricot.org/Resources/Documents/SLDWhitePaper2010.pdf

3.    Fiedorowicz, C., Craig, M. J., Phillips, M., Price, A., & Bullivant, M. G. (2015). To revise or not to revise: The official LDAC definition of learning disabilities versus DSM-5 criteria. Learning Disabilities of Canada. LDAC.‏‏

http://www.ldac-acta.ca/downloads/pdf/media_release/LDAC-DSM-5-Statement-March-2015-FINAL-CL.pdf

4.    American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Ed.

5.    Individuals with Disabilities Education Act, 20 U.S.C. § 1400 (2004).

6.    Flanagan, D. P., Ortiz, S. O., & Alfonso, V. C. (2007). Essentials of cross-battery assessment. John Wiley & Sons.

  ‏

      7.   McDonough, E. M., Flanagan, D. P., Sy, M., &                        Alfonso, V. C. (2017). Specific learning disorder.                      In Handbook of DSM-5 Disorders in Children and                   Adolescents (pp. 77-104). Springer, Cham.‏