שלוש סוגיות בהגדרת לקות למידה/הפרעת למידה על פי DSM5

"באופן כללי, אנו לא לגמרי מבינים מהי לקות למידה.  יש לנו כל מיני תיאורים, ניחושים, השערות ומחלוקות לגבי לקות למידה.  אין הסכמה בינלאומית לגבי מהותה של לקות הלמידה, לגבי ההגדרה האופרציונלית שלה (כלומר מהם הקריטריונים הדיאגנוסטים לקביעת לקות למידה) ולגבי זהות אנשי המקצוע הרשאים לקבוע אבחנה של לקות למידה. (1)" 

דברים אלה נכתבו על ידי פרופ' רוזמרי טאנוק, שהיתה חברה בקבוצת העבודה שחיברה את הקריטריונים לאבחון לקות למידה ב .DSM5    

בפוסט זה אדון בשלושה מרכיבים בהגדרת הפרעת למידה על פי DSM5 שהינם בעייתיים.  אני חוששת שיישום הגדרת DSM5  עלול להביא לניפוח מלאכותי של מספר התלמידים לקויי הלמידה, בסתירה ליעדים של משרד החינוך, ולפגוע הן בתלמידים לקויי הלמידה עצמם והן בתלמידים בעלי קשיים קוגניטיביים נרחבים שאינם לקויי למידה.  

הפרעת למידה ספציפית ב –  DSM5  כוללת את הקריטריונים הבאים:

א.      קושי ללמוד כישורים אקדמיים או להשתמש בהם, כפי שמעידה נוכחות של לפחות אחד מהבאים במשך ששת החדשים האחרונים למרות סיוע שהאדם קיבל כדי להתמודד עם קשיים אלה: קריאת מלים לא מדויקת או איטית ומאומצת, קושי להבין את הנקרא (רצף הרעיונות, יחסים בין רעיונות, הסקת מסקנות, מסר סמוי),קושי באיות, קושי בהבעה בכתב (שגיאות דקדוק/פיסוק/ארגון לקוי של פסקה/מתקשה להביע בכתב את רעיונותיו),קושי בהבנת מושג המספר, עובדות החשבון או חישובים (מתקשה להבין את הגודל של מספרים וערכם, היחסים ביניהם/סופר באצבעות כדי להוסיף מספר חד ספרתי/מאבד דרכו באמצע חישוב מתמטי/מבלבל בין פרוצדורות),קושי בחשיבה מתמטית (יישום מושגים, עובדות או פרוצדורות מתמטיות כדי לפתור בעיות).

ב.       הקושי בקריטריון א'  - קושי משמעותי שניתן לכמת אותו.  הילד מתפקד ברמה משמעותית מתחת למצופה בגילו.  הקושי מפריע מאד בביצוע אקדמי או תעסוקתי, או בפעילויות היומיום.  יש לבסס את חומרת הקושי באמצעות מדדים מנורמלים של הישגים והערכה קלינית.  מעל גיל 17 נדרשת רק הסטוריה של קשיי למידה משמעותיים שפוגעים בתפקוד ולא נדרשת הערכה סטנדרטית.

ג.        הקושי מתחיל בשנות ביה"ס אבל עלול להתגלות במלואו רק כאשר הדרישות עולות על היכולות (למשל במבחנים מוגבלים בזמן, בקריאה או בכתיבת דוחו"ת ארוכים ומורכבים לתאריך יעד, או בעומס אקדמי גדול וחריג)".

ד.       גורמי הדרה (לקויות אינטלקטואליות, בעיות בחדות ראיה ושמיעה, הפרעות נוירולוגיות ונפשיות אחרות, בעיות פסיכוסוציאליות, חוסר שליטה בשפת ההוראה, הוראה בלתי מתאימה) לא מהווים הסבר טוב יותר לקשיי הלמידה.

יש לקבוע את ארבעת הקריטריונים הללו באמצעות שילוב של הרקע ההתפתחותי, הרפואי, החינוכי, המשפחתי, דיווחי בי"ס והערכה פסיכוחינוכית (4).

בהגדרה אופרציונלית זו שלושה מרכיבים בעייתיים:

1.      אי הכללה של לקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות למידה.

על פי החוק הפדרלי האמריקני  IDEA   2004, לקות למידה מוגדרת כ"הפרעה בתהליך פסיכולוגי בסיסי אחד או יותר המעורב בהבנה או בשימוש בשפה דבורה או כתובה, שעשוי להתבטא ביכולת בלתי מושלמת להאזין, לחשוב, לדבר, לקרוא, לכתוב, לאיית או לבצע חישובים מתמטים"(5) .

הגדרה זו מבטאת את הרעיון שבבסיס הקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון עומדות לקויות קוגניטיביות (פגיעות בתהליכים קוגניטיבים/ביכולות קוגניטיביות).  "הפרעה בתהליך פסיכולוגי בסיסי אחד או יותר..." היא הפרעה או פגיעה בתהליך קוגניטיבי או ביכולת קוגניטיבית.    

ההגדרה האופרציונלית עפ"י DSM5  אינה מחייבת להוכיח את קיומה של לקות בתהליכים קוגניטיבים העומדת בבסיס הקשיים של התלמיד בקריאה/כתיבה/חשבון.  בכך עומדת הגדרת DSM5  בסתירה לחוק הפדרלי האמריקני.

הצעות לכלול קריטריון כזה בהגדרת לקות למידה הונחה בפני קבוצה העבודה שחיברה את הקריטריונים לאבחון לקות למידה ב DSM5    על ידי Hale, 2010; Kavale & Forness, 2000  (1).  הצעות אלה התבססו בין השאר על נייר עמדה שחיברו 58 מטובי המומחים בתחום לקויות הלמידה בארה"ב (2).  מומחים אלה הסכימו על כך ש"הגישה ההגיונית ביותר מבחינה אמפירית וקלינית לזיהוי לקות למידה ספציפית היא גישה שמזהה חוזקות וחולשות בתהליכי עיבוד פסיכולוגים, וחסכים בהישג שעולים בקנה אחד עם חולשות אלה... ילדים עם לקות למידה ספציפית זקוקים להתערבויות שמתייחסות באופן ספציפי לצרכי הלמידה שלהם (המבוססים על החולשות והחוזקות בתהליכים הקוגניטיביים שלהם) ולא רק להתערבות אינטנסיבית יותר... הערכה של תהליכים קוגניטיבים ונוירו פסיכולוגים צריכה לשמש לא רק לזיהוי של לקות למידה ספציפית אלא גם לתהליך ההתערבות".     

סקירת הספרות שערכה קבוצת העבודה של ה – 5DSM  תמכה בהצעה לכלול לקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות למידה (הצעתם של HALE וחבריו).  זאת על סמך העובדה שמספר מחקרים הראו שמדדים של כישורי עיבוד קוגניטיבי הקשורים לקריאה (למשל, מודעות פונולוגית, מהירות שיום) מנבאים תגובה להתערבות אצל ילדים עם לקות בקריאה (1). 

אולם הועלו טיעונים כנגד עמדה זו:

א.  לקויות קוגניטיביות נמצאות גם בהפרעות נוירו-התפתחותיות אחרות, כמוASD, ADHD  והפרעת קואורדינציה התפתחותית. 

ב.  לא ברור אילו לקויות בעיבוד קוגניטיבי עומדות בבסיס קשיים במתמטיקה ובהבעה בכתב. 

ג.  ההערכה הנדרשת של כישורי עיבוד קוגניטיבים עשויה להיות יקרה והתורים לאבחון יהיו ארוכים.  

מסיבות אלה (שאף אחת מהן אינה נראית משכנעת) קבוצת העבודה פסלה הכללה של לקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות למידה (1).

2.       קביעת לקות למידה על פי קריטריון סובייקטיבי.

"אחד הסמנים הקלינים החזקים של קשיים בלמידה של כישורים אקדמיים הוא הישגים אקדמיים נמוכים לגיל או הישגים ממוצעים שניתן לשמרם רק באמצעות רמות גבוהות של מאמץ או תמיכה... כדי להגיע לרמת הביטחון הדיאגנוסטי הטובה ביותר נדרשים ציוני הישגים במבחן סטנדרטי...בתחום אקדמי מסוים שהם נמוכים בלפחות 1.5 סטית תקן מתחת לממוצע האוכלוסיה לגילו...אך ניתן להשתמש בנקודת חתך מתירנית יותר על בסיס שיפוט קליני, (למשל 1-2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע האוכלוסיה בגילו)  (4)." 

המשפט המודגש בקו תחתון, הלקוח מה – DSM5   (בעמוד 69 בפיסקה ראשונה) הוא בעייתי.  משפט זה מאפשר להגדיר כל ילד כלקוי למידה (7).  כל אדם נדרש למאמץ, לעתים למאמץ רב, כדי להגיע להישגים ממוצעים בתחומי דעת מסוימים (למשל, מתמטיקה ברמה גבוהה).  האפשרות להגדיר לקות למידה על פי קריטריון סובייקטיבי של מידת מאמץ מרוקנת את המושג "לקות למידה" מתוכן. 

גם עמיתנו האמריקנים שותפים לדאגה זו.  Flanagan, Ortiz & Alfonso כותבים כך:  "יש הטוענים שלקות למידה ספציפית עשויה להתקיים באנשים עם יכולות ממוצעות ומעלה...כלומר, אם האדם צריך להתאמץ מאד ולעבוד קשה כדי להגיע להישגים ממוצעים בלבד, אז עשויה להיות לו לקות למידה.  לרוע המזל, קשה מאד להבחין בין מאמץ גדול לבין מאמץ לא גדול.  תלמידים עם כישורי למידה והרגלי למידה לא טובים עשויים להתקשות להגיע להישגים ממוצעים, אך לא סביר להגדיר אותם כלקויי למידה על בסיס זה בלבד...שימוש באמת מידה נורמטיבית, כלומר השוואה של האדם לאדם הממוצע באותו גיל באוכלוסיה הכללית, היא הדבר ההגיוני ביותר לעשותו כדי להעריך את הביצוע ואת משמעותו ביחס ללקות למידה" (6).

הכללתם של ילדים בעלי תפקוד ממוצע בקריאה/כתיבה/חשבון בתוך קבוצת הילדים לקויי הלמידה, תגרום לניפוח מלאכותי של מספר הילדים שיוגדרו כלקויי למידה.  מדיניות זו עשויה לפגוע בילדים לקויי הלמידה, שהם (ולא התלמידים בעלי התפקוד הממוצע בתחומי ההישג) זקוקים לעזרה אמיתית ומשמעותית ממערכת החינוך.

3.       חוסר הבחנה בין תלמידים שקשייהם בקריאה/כתיבה/חשבון נובעים בעיקר מיכולת כללית נמוכה לבין תלמידים שקשייהם בתחומי ההישג נובעים מלקות/הפרעת למידה.

על פי DSM5 , "הפרעת למידה ספציפית משפיעה על הלמידה אצל אנשים שמפגינים רמות נורמליות של תפקודים אינטלקטואלים (המוערכים בדרך כלל באמצעות ציון IQ גדול מ - 70 פלוס מינוס 5 נקודות)".

מעבר לשימוש המקומם במלה "נורמלי" במשפט זה (הנמצא בפיסקה שלישית בעמוד 69), לא ברור כיצד ציון IQ של 66 או של 70 יכול להיחשב ל"רמה נורמלית של תפקוד אינטלקטואלי".  ילד שמתפקד ברמת משכל של 66 נמצא באחוזון 1.  ילד שמתפקד ברמת משכל של 70 נמצא באחוזון 2.  המשמעות היא שלתשעים ושמונה עד תשעים ותשעה אחוזים מהאוכלוסיה יש ציון משכל גבוה משל ילדים אלה.  לא סביר שציוני משכל אלה מהווים עדות ל "רמה נורמלית של תפקודים אינטלקטואלים" (7).

לגבי תחומי ההישג (קריאה/כתיבה/חשבון), כותב DSM5 , ש"ציוני הישג נמוך במבחן או בתת מבחן אחד או יותר בתחום אקדמי מסויים (לפחות 1.5 סטית תקן מתחת לממוצע האוכלוסיה לגיל, כלומר ציון תקן של 78 ומטה, שהוא מתחת לאחוזון 7) נדרש עבור הבטחון הדיאגנוסטי הגבוה ביותר.  אולם...על בסיס שיפוט קליני ניתן להשתמש בסף מתירני יותר (למשל, 1-2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע של האוכלוסיה), כאשר קשיי הלמידה נתמכים בעדויות תומכות נוספות". (עמוד 69, פיסקה ראשונה).

לא ברור, אם כן, כיצד ציון IQ של 70, למשל, נחשב ל"רמה נורמלית של תפקוד אינטלקטואלי" בעוד שציון תקן של 84 (ציון הנמוך בסטית תקן אחת מהממוצע, והנמצא באחוזון 14) במבחן הישג (קריאה/כתיבה/חשבון) נחשב על ידי – DSM5 לנמוך מספיק להגדרת לקות/הפרעת למידה.  הרי הדבר הסביר הוא לקבוע נקודת חתך אחידה לתפקוד נמוך, שתחול הן על תחומי ההישג והן על היכולות הקוגניטיביות. 

על פי DSM5 , "הביטוי 'תת הישגיות אקדמית בלתי צפויה' מצוטט לעתים קרובות כמאפיין המגדיר של הפרעת למידה ספציפית בכך שלקויות הלמידה הספציפיות אינן חלק מקושי למידה כולל יותר כפי שבא לידי ביטוי בלקות אינטלקטואלית או בעיכוב התפתחותי גלובלי" (עמוד 69, פיסקה שלישית).

לא ברור, אם כן, כיצד תת הישגיות אקדמית אצל ילד שציון המשכל הכללי שלו הוא 70 יכולה להיחשב ל'תת הישג בלתי צפוי' (7).  נשאלת השאלה מה כן נחשב לתת הישג בלתי צפוי.

הכללתם של ילדים שהסיבה העיקרית לקשייהם בתחומי ההישג היא יכולת נמוכה בתוך קבוצת הילדים לקויי הלמידה, תגרום לניפוח מלאכותי של מספר הילדים שיוגדרו כלקויי למידה.  מדיניות זו עשויה לפגוע דווקא בילדים אלה, שזקוקים ממערכת החינוך לעזרה מאסיבית ורבה לאין ערוך מאשר ילדים שהסיבה העיקרית לקשייהם בקריאה/כתיבה/חשבון היא לקות/הפרעת למידה ספציפית.

בשל שיקולים אלה, החליטה האגודה הקנדית לליקויי למידה  Learning Disabilities) Association of Canada) שלא לשנות את ההגדרה הקנדית ושלא לאמץ את ההגדרה של DSM5  להפרעת למידה.  (3)  הנה מספר אמירות מנייר העמדה של האגודה הקנדית:

"...יש לשקול בזהירות רבה את ההשפעה השלילית של העדר הערכה של המשכל  ושל התהליכים הקוגניטיבים [באבחון לקויות למידה, כפי שמוצע ב- DSM5].  התרומה הייחודית של הפסיכולוגיה לגישה הרב מקצועית ללקויות למידה היא הידע וסט הכישורים הנדרש להערכה, אבחון ומעקב...הן הערכת משכל והן נתונים הקשורים למגוון של תהליכים פסיכולוגים מספקים פרופיל רחב היקף של כוחותיו וחולשותיו של האדם לקוי הלמידה והם מרכיבים קריטיים לתכנית מקיפה להתערבות מותאמת אישית ולהתאמות מותאמות אישית...הקריטריונים החדשים ב – DSM5   עלולים להגדיל את הסיכון לאבחון יתר של לקות למידה באמצעות אבחון אנשים שיש להם אתגרים אקדמיים שאינם נובעים מלקות למידה – כלקויי למידה". 

"...הערכת התהליכים הפסיכולוגים [היכולות הקוגניטיביות] מאפשרת לבחון את שורשי הקשיים [של הילד], ולא רק לאשר את קיומם.  ניתן בעזרתם להבין טוב יותר את ההשפעה של לקות הלמידה על מהלך החיים".

"בהקשר למבחני משכל, אין אמירה ישירה ב – DSM5 השוללת את השימוש בהם, אבל הם לא הכרחיים [לפי DSM5 ] אלא אם כן יש חשש ללקות אינטלקטואלית.  ...אם הן פרופיל אינטלקטואלי והן פרופיל של עיבוד קוגניטיבי לא נכללים עוד באבחון לקות למידה, חסר מידע קריטי להבנת הכוחות והחולשות של הילד ולתכנון התערבויות והתאמות העונות בצורה הטובה ביותר לצרכיו".   

לסיכום, אי הכללה של לקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות/הפרעת למידה כפי שהיא מוגדרת ב –DSM5    מקשה להגיע לאבחנה מבדלת, מקשה לעמוד על מקור הקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון ומקשה על בניית תכנית טיפולית מתאימה לילד.  קביעת לקות למידה על פי קריטריון סובייקטיבי (מאמץ רב) תכליל בקבוצת לקויי הלמידה תלמידים שאינם לקויי למידה ובכך תפגע ביכולת של התלמידים לקויי הלמידה לקבל את הסיוע לו הם זקוקים.  חוסר הבחנה בין תלמידים שקשייהם בקריאה/כתיבה/חשבון נובעים בעיקר מיכולת כללית נמוכה לבין תלמידים שקשייהם בתחומי ההישג נובעים מלקות/הפרעת למידה תגדיל אף היא שלא לצורך את קבוצת לקויי הלמידה ותפגע בתלמידים בעלי יכולת נמוכה, שזקוקים לסיוע מאסיבי הרבה יותר מזה שתלמידים לקויי למידה זקוקים לו.   

 מקורות:

1.    Tannock, R. (2013). Specific learning disabilities in DSM-5; Are the changes for better or worse. The International Journal for Research in Learning Disabilities, 1(2), 2-30.‏  http://www.academia.edu/6735864/Specific_Learning_Disabilities_in_DSM-5_are_the_changes_for_better_or_worse

2.    Hale, J., Alfonso, V., Berninger, V., Bracken, B., Christo, C., Clark, E., ... & Dumont, R. (2010). Critical issues in response-to-intervention, comprehensive evaluation, and specific learning disabilities identification and intervention: An expert white paper consensus. Learning Disability Quarterly, 33(3), 223-236.

http://ospa.wildapricot.org/Resources/Documents/SLDWhitePaper2010.pdf

3.    Fiedorowicz, C., Craig, M. J., Phillips, M., Price, A., & Bullivant, M. G. (2015). To revise or not to revise: The official LDAC definition of learning disabilities versus DSM-5 criteria. Learning Disabilities of Canada. LDAC.‏‏

http://www.ldac-acta.ca/downloads/pdf/media_release/LDAC-DSM-5-Statement-March-2015-FINAL-CL.pdf

4.    American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Ed.

5.    Individuals with Disabilities Education Act, 20 U.S.C. § 1400 (2004).

6.    Flanagan, D. P., Ortiz, S. O., & Alfonso, V. C. (2007). Essentials of cross-battery assessment. John Wiley & Sons.

  ‏

      7.   McDonough, E. M., Flanagan, D. P., Sy, M., &                        Alfonso, V. C. (2017). Specific learning disorder.                      In Handbook of DSM-5 Disorders in Children and                   Adolescents (pp. 77-104). Springer, Cham.‏

קשרים בין יכולות קוגניטיביות לבין קריאה והבסיס הנוירולוגי שלהם

Fiorello, C. A., Hale, J. B., & Snyder, L. E. (2006). Cognitive hypothesis testing and response to intervention for children with reading problems. Psychology in the Schools, 43(8), 835-853.‏

בחלקו הראשון של מאמר זה סוקרים פיורלו והייל ממצאי מחקרים על הקשר בין היכולות הקוגניטיביות לבין תפקודים בקריאה וכן ממצאים ממחקרי מוח המבססים קשר זה.  הנה טבלה המסכמת את המצב (כפי שהיה בשנת 2006, עת נכתב המאמר). 

אזכיר, שגם מחברי הגדרת לקות למידה לפי DSM5 מכירים בקשר בין היכולות הקוגניטיביות לבין תפקודי קריאה.  זאת למרות שהם ויתרו על הצורך להוכיח קשר זה כאשר מאבחנים לקות למידה.  ויתור כזה פוגע ביכולת לאתר את מוקד הבעיה ולתכנן התערבות שתתאים באופן ספציפי לקשיים של הילד.  

לדעתי חשוב מאד שאנו הפסיכולוגים החינוכיים לא נוותר על בדיקה של היכולות הקוגניטיביות בעת אבחון לקות למידה (למשל, כאשר אנו בודקים ילד לקראת ועדת השמה ראשונה).  שימוש בהגדרה האופרציונלית של לקות למידה על פי FLANAGAN דורש מאיתנו לבדוק את היכולות הקוגניטיביות ולהוכיח קשר בין קשיים ספציפים בקריאה לבין יכולות קוגניטיביות ספציפיות שהן נמוכות אצל הילד.  את היכולות הקוגניטיביות אנו בודקים בין השאר באמצעות שימוש במבחני משכל.

הערות שלי מופיעות בטבלה בצבע ירוק.

הקשר לקריאה	מחקרים המבססים את הקשר לקריאה	בסיס מוחי
עיבוד שמיעתי
קשיים בעיבוד פונולוגי מובילים לקושי במודעות לקשר בין צליל לסמל. יש מתאמים בגודל בינוני בין מודעות פונולוגית לבין כישורי קריאה בסיסית והבנת הנקרא, במיוחד לפני גיל תשע.  חיזוק המודעות הפונולוגית עוזר לרוב הילדים עם קשיים בקריאה בגיל צעיר (כ- 5% מהילדים אינם מגיבים להתערבות כזו).	Evans et al., 2001  McGrew & Woodcock, 2001	ילדים עם דיסלקסיה פונולגית (המתאפיינת בקושי בקריאת מלות תפל, לצד קריאה תקינה של מלים המאוחסנות בלקסיקון הקלט האורתוגרפי)  מראים ב -  fMRI אקטיבציות לא טיפוסיות באזורים טמפורלים ופריאטלים בהמיספרה שמאל.  בתגובה למשימות פונולוגיות.
עיבוד חזותי
עיבוד חזותי כפי שהוא נבדק במרבית מבחני המשכל לא נמצא כקשור באופן משמעותי להישגים בקריאה באוכלוסיות תקינות (כלומר, כקבוצה, ילדים שקוראים באופן תקין לאו דווקא נוטים להיות בעלי עיבוד חזותי תקין).   עיבוד חזותי מנבא קריאת מלים אצל ילדים עם לקות בקריאה.  זיהוי אותיות ודפוסים אורתוגרפים קשורים למהירות קריאה.	Berninger, 1995; Barker, Torgesen, & Wagner, 1992; Hale & Fiorello, 2004 Hale et al., 2001;  Shaywitz et al., 2003	עיבוד חזותי ב - left ventral stream משפיע על אורתוגרפיה.  ילדים עם קושי אורתוגרפי בקריאה הם בעלי תפקוד פגוע במסלולים חזותיים דורסלים בין האונה האוקציפיטלית לפריאטלית.  ילדים כאלה מראים פחות אקטיבציה מוחית בקורטקס החזותי העיקרי וב -   extrastriate areas  (במהלך קריאה, כנראה).  לילדים רבים שמתקשים בקריאה יש גם קשיים בעיבוד תנועה, מה שיכול להסביר מדוע ילדים מסויימים מתלוננים שאותיות ומלים זזים להם כאשר הם קוראים, ולמה הם משמיטים ומחליפים אותיות בקריאה.
זיכרון לטווח קצר
כאשר הם מפענחים מלים בודדות בלתי מוכרות, ילדים צריכים להחזיק את האותיות בזיכרון עבודה עד שהם מפענחים את המלה ומשמיעים אותה.  זיכרון עבודה מאפשר לילד לבצע אינטגרציה בין מידע שהוא למד קודם לבין המידע שהוא קורא. לזיכרון  לטווח קצר יש מתאם בינוני עם כישורי קריאה בסיסית ועם הבנת הנקרא.	Evans et al., 2001;  Hale et al., 2001; McGrew & Woodcock, 2001 Fuchs, Compton, & Fuchs, 2005; Pickering & Gathercole, 2005 Semrud-Clikeman et al., 2000	הקורטקס הפרה – פרונטלי קשור בזיכרון עבודה.   אך לא מתואר במאמר זה מחקר ספציפי שבודק פעילות בקורטקס הפרה פרונטלי בעת קריאה.
אחסון ושליפה לטווח ארוך
היכולת ללמוד את הקשר בין שני גירויים או בין צליל לסמל, היכולת לשלוף מידע משמעותי ושטף סמנטי קשורים לקריאה.  מדדים של אחסון ושליפה לטווח ארוך נמצאים במתאם בינוני הן עם כישורי קריאה בסיסיים והן עם הבנת הנקרא.  על פי היפותזת "הכשל הכפול" יש ילדים שקשייהם בקריאה נגרמים משילוב של שטף סמנטי, מהירות עיבוד ושיום מהיר לקויים ביחד עם עיבוד פונולוגי לקוי.	Evans et al., 2001; McGrew & Woodcock, 2001 Wolf & Bowers, 1999 Eckert et al., 2003	קידוד (למידה) מערבת את קורטקס הפרונטלי השמאלי, בשילוב עם ההיפוקמפוס.  שליפה מערבת את הקורטקס הפרונטלי הימני.   בעת האבחון יש לקבוע אם הקושי בהבנת הנקרא קשור לקושי בלמידה, אחסון או שליפה, וזה יעזור לתכנן התערבות.  כ – 70% מהילדים עם קשיים בקריאה וליקויים בשיום מהיר יכולים להיות מזוהים על בסיס בדיקה ב – MRI  של הצרבלום ושל ה - pars triangularis.
ידע מגובש
ידע מגובש הוא מנבא חזק של כישורי קריאה בסיסית והבנת הנקרא.	Evans et al., 2001; Hale et al., 2001;  McGrew & Woodcock, 2001	זיהוי מלים (כנראה מבחינת משמעותן) והבנת הנקרא ברמה המפורשת קשורים באזורים פוסטריורים בהמיספרה השמאלית. ידע מגובש קשור לתפקודים טמפורלים.
יכולת פלואידית ותפקודים ניהוליים
הבנת הנקרא ברמה של תכנים משתמעים או הסקה דורשים יכולת פלואידית.  ילדים עם חסכים ניהוליים נוטים לנחש מלים במקום לפענח אותן בשל קושי באינהיביציה.  לילדים עם פגיעה ניהולית יש קושי בניטור וויסות של הקוגניציה במהלך הקריאה המוביל לקשיים בהבנה.	Bryan & Hale, 2001; Hale & Fiorello, 2004; Rourke, 1994 van der Schoot, Licht, Horsley, & Sergeant, 2002). Wong, 1992 Swanson & Ashebaker, 2000 Williams et al., 2002	הבנת הנקרא ברמה של תכנים משתמעים או הסקה קשורים בהמיספרה ימנית (ומן הסתם גם בקורטקס הפרה – פרונטלי והפרונטלי). ילדים עם קושי בהמיספרה ימין בדרך כלל לא מראים בעיות בהבנת הנקרא בכיתות הנמוכות, כאשר המשמעות בטקסטים היא מפורשת וקונקרטית, אך הם מתקשים ברמות גבוהות יותר של הבנה משתמעת.
מהירות עיבוד
מהירות עיבוד קשורה לכישורי קריאה בסיסית ולהבנת הנקרא.  חשוב לבדוק הן מהירות עיבוד תפיסתית והן מהירות עיבוד סמנטית (כנראה, כמה מהר הילד מעבד ומבין משמעויות).	Schrank & Flanagan, 2003	הצרבלום הוא השעון הפנימי של המוח.  ל – 80% מהילדים עם לקויים בקריאה יש פגיעה בצרבלום.

VWFA – Visual Word Form Area

How the Brain Learns to Read - Prof. Stanislas Dehaene https://www.youtube.com/watch?v=25GI3-kiLdo

בפוסט קודם הצגתי מודל לקריאת מלים בודדות שמפותח (בין השאר) על ידי פרידמן וגביעון.  בהרצאה זו מדבר פרופ' סטניסלאס דהאן Stanislas Dehaene       על ההיבט המוחי של מודלים כדוגמת מודל זה, ומוסיף כמה דברים מעניינים על קריאה.  כדאי במיוחד לצפות בהרצאה בין הדקות 9:20 ו -   14:15.

את פרופ' דהאן פגשנו כבר בבלוג בנושא הקשר האפשרי בין זיכרון העבודה והמודעות.  דהאן הוא נוירופסיכולוג נודע, שעוסק הרבה גם בעיבוד קוגניטיבי של מתמטיקה.

דהאן מציג ממצאים לפיהם לאחר קליטה חזותית ראשונית של מלה באזורים חזותיים (אוקסיפיטלים) של המוח, המידע עובר לאיזור שנקרא VWFA – Visual Word Form Area.  אזור זה מתמחה בעיבוד מלים (ולא בעיבוד של גירויים חזותיים אחרים).  מה שמעניין זה, שאצל אנשים שאינם קוראים וכותבים, וגם אצל ילדים שטרם למדו לקרוא ולכתוב, אזור זה מגיב לפנים FACES ולאובייקטים.  כאשר לומדים לקרוא, האזור משנה את ייעודו.  התגובה שלו לפנים ולאובייקטים הולכת ויורדת, והתגובה שלו לאותיות ולמלים הולכת ועולה.  היכולת לזהות פנים עוברת מה - VWFA, הנמצא בהמיספרה שמאל, לאזור אחר בהמיספרה ימין. 

מעורבות אזור VWFA בקריאה יכולה להסביר מדוע ילדי גן וילדים שנמצאים בראשית תהליך רכישת הקריאה והכתיבה כותבים בכתב ראי: בכיוון ההפוך (בעברית, משמאל לימין) ו/או באותיות הפוכות (בהיפוך אופקי).  על פי דהאן, אזור VWFA אינו מבחין בין אובייקט לבין תמונת הראי שלו.  זאת כדי לאפשר לנו לזהות את האובייקט כזהה לעצמו גם אם אנו רואים תמונת ראי שלו.  כך, מבחינת ה - VWFA, odil=libo.  כאשר אנו לומדים לקרוא, האזור הזה עובר שינוי המתבטא בדיכוי התכונה של ראיית גירויים שהם תמונת ראי אחד של השני כגירויים זהים.

ייתכן שאזור VWFA מקביל לנתח הויזואלי אורתוגרפי או ללקסיקון האורתוגרפי אותם פגשנו במודל הקריאה המוצג בתרשים למטה (הסברים נוספים על המודל תמצאו כאן  וכאן ).

כיצד אנו קוראים מלים בודדות, ומה יכול להשתבש בזה?

אציג כאן פישוט של מודל שמציגה פרופ' נעמה פרידמן (ביחד עם חוקרים נוספים כמו אביה גביעון ומקס קולטהארט) לקריאה של מלה בודדת.

לרוב אנחנו לא קוראים מלים בודדות (אבל יש הזדמנויות לכך, למשל כשקוראים שמות של רחובות).  כאשר אנו קוראים משפט או טקסט ההקשר הסמנטי, התחבירי והדקדוקי עוזר לקריאת המלים.  קריאה של טקסט נשענת גם על תהליכי TOP DOWN.   נסו להמשיך את המשפט:  "קמתי בבוקר, התרחצתי, התלבשתי.....".  סביר להניח, שהמלה הבאה עליה חשבתם היא פועל בזמן עבר ובגוף ראשון, ובשדה סמנטי הקשור לפעולות שנעשות בבוקר.  בין אם אנו שומעים את ארבע המלים הראשונות במשפט זה ובין אם אנו קוראים אותן -  הציפיות שאנו יוצרים (לפועל בזמן עבר ובגוף ראשון) מסייעות לנו לקרוא או להבין את המלה הבאה. 

אך כאמור, המודל שמוצג כאן מציג תהליך קריאה של מלה בודדת, נטולת הקשר.   

בתרשים 1 מוצג המודל כפי שפרידמן וגביעון מציגות אותו באחד ממאמריהן (לחצו להגדלה):

תרשים 1

בתרשים 2 מוצג המודל עם כמה תוספות שלדעתי כדאי להוסיף לו:

    

תרשים 2

לפי מודל זה קיימים שני מסלולים לקריאת מלה:  המסלול הלקסיקלי והמסלול התת לקסיקלי.

שני המסלולים מתחילים מנקודת מוצא משותפת:  ניתוח ויזואלי אורתוגרפי.  בשלב זה אנו מזהים את האותיות במלה, מקשרים בין האותיות למלה אליה הן שייכות (כאשר אנו קוראים יותר ממלה אחת) ומקודדים את רצף האותיות המלה (מיקום האותיות בתוך המלה, וביחס לאות הראשונה והאחרונה במלה).  תוכלו לקרוא עוד על שלב הניתוח הויזואלי אורתוגרפי ועל קשיים בקריאה הנגרמים כתוצאה מלקות בו בפוסט הזה.   

 אנו משתמשים במידע מהניתוח הויזואלי אורתוגרפי כדי לבדוק אם המלה קיימת בלקסיקון האורתוגרפי שלנו.  אם כן, אנו ממשיכים לקרוא במסלול הלקסיקלי.  אם לא, אנו קוראים במסלול התת לקסיקלי.

הלקסיקון האורתוגרפי מכיל את צורתן הכתובה של כל המלים אליהן נחשפנו במהלך חייינו.  ברוב המקרים, די בחשיפה של שלוש – ארבע פעמים למלה חדשה כתובה כדי שהיא תיכלל בלקסיקון זה.  הלקסיקון הזה ספציפי לקריאה (מאוחסנים בו ייצוגים חזותיים של מלים בלבד, ולא של חומרים חזותיים אחרים).

הצורה הכתובה של המלה בלקסיקון מפעילה את משמעות המלה הנמצאת בלקסיקון הסמנטי. הלקסיקון הסמנטי מכיל את משמעויות המלים, והוא אינו ספציפי לקריאה.  אנו משתמשים בו גם לדיבור ולחשיבה.  במונחים של CHC, הלקסיקון הסמנטי הוא חלק מהידע המגובש שלנו.  כאשר אנו קוראים מלה מוכרת בקריאה דמומה, תהליך הקריאה מסתיים כאן.

כאשר אנו קוראים את מלה מוכרת בקריאה קולית, אנו מפעילים גם את הלקסיקון הפונולוגי.  בלקסיקון הפונולוגי נמצאות הצורות הדבורות של המלים (רצף הצלילים הנדרש כדי להפיקן).  גם הלקסיקון הפונולוגי אינו ספציפי לקריאה.  אנו משתמשים בו גם לדיבור.  במונחים של CHC, הלקסיקון הפונולוגי קשור לעיבוד השמיעתי. 

  

מה קורה כאשר מלה אינה קיימת בלקסיקון האורתוגרפי?

כאשר אנו קוראים מלה חדשה בעברית או בשפה זרה, או מלת תפל, היא אינה קיימת בלקסיקון האורתוגרפי שלנו.  אנו קוראים אותה באמצעות המסלול התת לקסיקלי.  במסלול זה אנו ממירים גרפמות (אותיות, ניקוד) לפונמות (צלילים).  כך אנו קוראים את המלה אות אות, וצליל צליל, בקריאה מצרפת.  אני חושבת שאנו יכולים לקרוא כך לא רק בקריאה קולית אלא גם  בקריאה דמומה, כאשר אנו שומעים את צלילי המלה באוזני רוחנו.  לדעתי, לאחר שאנו מפענחים את המלה בממיר הגרפמי – פונמי אנו ניגשים פעמים רבות ללקסיקון הסמנטי כדי לנסות לעמוד על משמעותה.  הדבר נכון, למשל, עבור ילדים צעירים בראשית תהליך רכישת הקריאה.  בלקסיקון האורתוגרפי של ילדים אלה עדיין לא הצטברו מלים בצורתן הכתובה.  הם קוראים דרך המסלול התת לקסיקלי וממנו ניגשים למשמעות. 

אדם שקורא באופן תקין קורא בדרך כלל באמצעות המסלול הלקסיקלי, וכשהוא נתקל במלה חדשה הוא קורא אותה במסלול התת לקסיקלי.

מה קורה כאשר אחד המסלולים לא תקין?

פרופ' פרידמן מתארת סוגים שונים של דיסלקסיות הנגרמות מפגיעה באחד המסלולים הללו, או באחד מתת הרכיבים של כל מסלול.  המודל שהצגתי בתרשים 1 הוא פישוט של המודל של פרופ' פרידמן המכיל רכיבים נוספים, בעזרתם היא מצליחה לאפיין 21 סוגים שונים של דיסלקסיה (קראתם נכון, 21 סוגים שונים).  חלק מהסוגים התגלו אצל פרופ' פרידמן במעבדה באוניברסיטת תל אביב, במחקר בפציינטים בודדים עם פגיעות ראש ספציפיות.  לא מן הנמנע שהיא תגלה בעתיד סוגים נוספים!

מה קורה כאשר יש פגיעה במסלול הלקסיקלי? 

כאשר הלקסיקון האורתוגרפי פגוע, לאדם אין גישה לצורתן הכתובה של המלים, "למראה" המלים.  כך, כל מלה תיראה לו כמלה חדשה ובלתי מוכרת.  מכיוון שאין לו ייצוג של המלה בשלמותה, הוא לא יוכל להמשיך לקרוא אותה דרך המסלול הלקסיקלי.  הוא יפנה למסלול התת לקסיקלי ויקרא אותה דרך הממיר הגרפו – פונמי (בהמרה מאות לצליל).  הבעיה כאן היא, שכאשר קוראים דרך המסלול התת לקסיקלי בלבד, אי אפשר להבחין בין מלים הומופוניות כמו כלה  -  קלה.  שתי המלים נקראות באופן זהה:  KALA ומעוררות שני ייצוגים סמנטים (של אשה ביום חתונתה ושל קלות משקל).  כאשר המלה נמצאת בתוך הקשר של משפט, ההקשר יעזור בדרך כלל להכריע על אחד מהייצוגים הסמנטים.  בקריאה דרך המסלול התת לקסיקלי, המלה "ראש", למשל, עלולה להיקרא כ – "רעש" ולעורר את הייצוג הסמנטי של המלה "רעש".  הפענוח השגוי יפריע להבנת המלה כשהיא נקראת כמלה בודדת ולהבנת משפט שהמלה נמצאת בו.

קריאה דרך המסלול התת לקסיקלי היא איטית יותר הן בשל פענוח איטי יותר, בהמרה של כל אות לצליל, והן מכיוון שפענוח שגוי מקשה על הבנת המשפט בו המלה נמצאת.  

כאשר הלקסיקון הסמנטי פגוע, לאדם אין גישה למאגר המשמעויות של המלים שהוא קורא.  האדם יכול לזהות מלה כמלה מוכרת (בעזרת הלקסיקון האורתוגרפי), לדעת להגות אותה בקול רם (בעזרת הלקסיקון הפונולוגי), אך לא להבין את משמעותה.  אני חושבת שזה יכול לקרות לאנשים עם פגיעות ראש מסוימות.  פגיעה בלקסיקון הסמנטי תתבטא לא רק בקריאה אלא תפגע גם בהבנת מלים דבורות.  

  

כאשר הלקסיקון הפונולוגי פגוע, לאדם אין גישה לקוד הפונולוגי של המלה.  הוא מזהה מלה כמלה מוכרת, מכיר את המשמעות שלה, מצליח לקרוא אותה ולהבינה בקריאה דמומה, אך לא מצליח לקרוא אותה בקריאה קולית, או משבש את קריאתה הקולית (למשל, משכל אותיות בקריאה קולית). פגיעה בלקסיקון הפונולוגי תתבטא לא רק בקריאה אלא תפגע גם בדיבור.

מה קורה כאשר יש פגיעה במסלול התת לקסיקלי?

במקרה כזה, כאשר המסלול הלקסיקלי תקין, האדם יוכל לקרוא מלים מוכרות, הן בקריאה דמומה והן בקריאה קולית, ולזהות את משמעותן.  הבעיה תהיה בקריאה של מלים לא מוכרות או מלות תפל.  אדם זה לא יוכל להשתמש בממיר הגרפמי  - פונמי כדי לקרוא מלים חדשות ומלות תפל אות אות – צליל צליל. 

ילדים עם פגיעה במסלול התת לקסיקלי ירכשו קריאה מאוחר –בכיתות ב' – ג', לאחר שהם צברו מאגר בסיסי של מלים שלמות בצורתן הכתובה, כלומר לאחר שהלקסיקון האורתוגרפי שלהם התחיל להתמלא. 

הדיסלקסיות:  סוגים, מאפיינים וכיוונים טיפוליים.  אביה גביעון ונעמה פרידמן.  שיקומדע, בטאון האיגוד הישראלי לרפואה פיסיקלית ושיקום, 22, 3-6. 

סוגי דיסלקסיות.  נעמה פרידמן ואביה גביעון.  אורטון דיסלקסיה,  2010

http://www.language-brain.com/dl.php?f=Friedmann_Gvion_dyslexia_types_Orton2010.pdf

דיסלקסיות התפתחותיות.  נעמה פרידמן ומקס קולטהארט (2017), שפה ומוח, 12, 1-34.

http://www.tau.ac.il/~naamafr/hebmain.html

שאלה נפוצה: ציון (1-) נחשב ממוצע או מתחת לממוצע? איך מתייחסים לציונים קרובים ל-(1-) כמו (0.9-)? ממוצע? מתחת לממוצע?

הכוונה מן הסתם היא לציון תקן Z של (1-), כלומר לציון שנמצא בדיוק סטית תקן אחת מתחת לממוצע (כמו ציון 7 בתת מבחן בודד).

והתשובה שלי היא מפתיעה:  לעולם לא ניתקל במצב כזה!

איך זה יכול להיות? 

מכיוון שנשתדל בכל כוחנו לא לפרש תת מבחן בודד.  לכן, לא נהיה במצב בו אנו ניצבים לנוכח ציון 7 / (1-)   בתת מבחן בודד ושואלים את עצמנו:  זה תפקוד ממוצע או נמוך מהממוצע?  אנחנו עובדים עם מקבצים, ולכן תמיד נראה את ציון ה – 7 / (1-) בחברת ציונים אחרים שבודקים את אותה יכולת רחבה.  אם שאר הציונים גבוהים מ – 7 / (1-), אז התפקוד של הילד ביכולת הרחבה הוא ממוצע.  אם שאר הציונים נמוכים מ – 7 / (1-), אז התפקוד של הילד ביכולת הרחבה הוא נמוך מהממוצע. 

אם שאר הציונים הם בדיוק 7 / (1-), אז התפקוד של הילד ביכולת הרחבה הוא נמוך מהממוצע.  למה? 

כאשר ילד מקבל 7 בכל תת מבחן במבחן WISCR95, מנת המשכל הכללית שלו על פי הנורמות המשולבות היא 80 – ולא 85.  (נזכור, שמנת המשכל הכללית מתפלגת עם ממוצע 100 וסטית תקן 15, כך שהציון 85 נמצא בדיוק סטית תקן אחת מתחת לממוצע). 

ציון 7 אחד בתוך מקבץ של ציונים גבוהים מ – 7 שבודקים אותה יכולת רחבה יכול להתקבל באופן מקרי (בגלל עייפות של הילד בעת העברת אותו תת מבחן) או בשל מאפיינים ייחודיים של אותו תת מבחן.  התפקוד הכללי של הילד באותה יכולת עדיין יהיה ממוצע.

אבל כאשר מתקבלים שניים, שלושה, ארבעה ציוני 7, זה כבר לא מקרי, אלא מעיד על קושי.

איך מתייחסים לציונים קרובים ל-(1-) כמו (0.9-)? ממוצע? מתחת לממוצע?

מכיוון שנקודת החתך שקבענו היא 7 / (1-), כל ציון גבוה מ – 7 / (1-), גם אם הוא גבוה ממנו במעט, הוא ציון תקין.  אך שוב:  אין לו משמעות כשהוא ניצב לבדו.   אנחנו יכולים לפרש אותו רק בתוך מקבץ. 

ומעבר לכל זה, ראוי שנזכור:  אנחנו לא עובדים בצורה טכנית.  מסקנתנו הסופית לגבי תפקוד של ילד ביכולת רחבה תתבסס תמיד על אינטגרציה בין ציוני המבחנים שבודקים אותה יכולת, ההתרשמות הקלינית שלנו מהתפקוד של הילד באותה יכולת (התרשמות המתבססת הן על תפקודו במבחנים שבודקים אותה יכולת והן על תפקודו בהיבטים של אותה יכולת שבאים לידי ביטוי בכלל ההתערבות הדיאגנוסטית), והמידע שקיבלנו על התפקוד של הילד באותה יכולת מתוך הראיון עם הצוות החינוכי, ההורים והילד.  אנחנו לא מסיקים מסקנות על סמך ציוני המבחנים בלבד. 

תשובה לשאלה נפוצה: האם יש צורך לעשות אינטגרציה לבין התפקודים במבחנים לבין תחומי הישג בכל יכולת או רק בסיכום לאחר הצגת תוצאות של תחומי ההישג?

אנחנו שואפים להיות מסוגלים להסביר את הממצאים שלנו בתחומי ההישג (הקשיים והכוחות הספציפים שיש לאותו ילד בקריאה/כתיבה/חשבון) באמצעות התפקוד הספציפי של אותו ילד ביכולות הקוגניטיביות ובמידת האפשר גם ביכולות הרגשיות. 

יש לנו גמישות באופן בו נבחר להציג את הדברים בדו"ח.  אני נוהגת להתחיל בתיאור התפקוד של הילד ביכולות הקוגניטיביות, ולאחר מכן לעבור לתחומי ההישג.  בכל אחד מתחומי ההישג אני כותבת תיאור של תפקוד הילד וגם הסבר של התפקוד באמצעות היכולות הקוגניטיביות הרלוונטיות לאותו תפקוד (שמצבן, כאמור, תואר קודם וכבר מוכר לקורא בשלב זה).  אני משתדלת לתת הסבר מפורט ולעתים גם להדגים (מבלי לחשוף את פריטי המבחנים). 

לאחר מכן אני עוברת לתיאור המצב הרגשי של הילד ומשתדלת לקשור בין המצב הרגשי למצב היכולות הקוגניטיביות ולמצב בתחומי ההישג. 

לעתים אני בוחרת להתחיל את כתיבת הדו"ח מהתחום הרגשי.  זה יכול לקרות, למשל, כאשר התחום הרגשי הוא מוקד הקושי ובאופן זה אני רוצה להדגיש אותו.  זה יכול לקרות גם כאשר התחום הרגשי הוא מוקד של חוזק אותו אני רוצה להבליט אצל הילד.   במקרה כזה אבצע אינטגרציה בהמשך הדו"ח (אפשר לבצע אינטגרציה בין שני תחומים רק לאחר שתיארנו את התפקוד בכל אחד משני התחומים). 

בסיכום אני חוזרת על עיקרי הממצאים ועל האינטגרציה באופן קצר ותמציתי. 

אפשר כמובן להציג את הדברים בסדר אחר, ובלבד שהמשגת המקרה תכיל לא רק תיאור של כל אחד מהתחומים (הקוגניטיבי, תחומי ההישג, הרגשי) אלא גם הסבר של המצב בתחומי ההישג באמצעות מצב היכולות הקוגניטיביות, ובמידת האפשר קישורים בין המצב הרגשי למצב הקוגניציה ולמצב ההישגים.