תפקודים ניהוליים והתנהגות חזרתית אצל ילדים ומתבגרים עם OCD ועם ASD

תפקודים ניהוליים והתנהגות חזרתית אצל ילדים ומתבגרים עם OCD ועם ASD  

Zandt, F., Prior, M., & Kyrios, M. (2009). Similarities and differences between children and adolescents with autism spectrum disorder and those with obsessive compulsive disorder: executive functioning and repetitive behaviour. Autism, 13(1), 43-57.‏  http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.826.2187&rep=rep1&type=pdf

התנהגות חזרתית היא מרכיב מרכזי בהפרעה על הספקטרום האוטיסטי Autism spectrum disorder (ASD) וב – OCD Obsessive compulsive disorder.   ב – ASD התנהגות חזרתית באה לידי ביטוי  בעיסוק בתחום עניין מצומצם באופן אבנורמלי מבחינת העוצמה או המיקוד, היצמדות נוקדה לשגרה או לריטואלים, או תנועות מוטוריות חזרתיות.  ב – OCD התנהגות חזרתית באה לידי ביטוי, למשל בצורך לחזור ולרחוץ ידיים, לסדר דברים, לחזור ולבדוק אם בוצעה פעולה מסוימת, או בפעולות חזרתיות מנטליות כמו ספירה או חזרה על מלים.   

ילדים עם OCD מדווחים על יותר קומפולסיות ואובססיות מאשר ילדים עם ASD,  שמדווחים על יותר קומפולסיות ואובססיות מאשר ילדים שמתפתחים באופן תקין.  הקומפולסיות ב – ASD נוטות להיות פחות מתוחכמות מאשר ב- OCD.  הורים לילדים עם ASD ועם OCD מדווחים על רמות דומות של צורך חזק בהיצמדות לשגרה ושל תנועות חזרתיות.  קיימת השערה שבשתי ההפרעות יש קשיים בתפקודים הניהוליים.

תפקודים ניהוליים הם סט של כישורים קוגניטיבים הקשורים ליוזמה, תכנון ובקרה.  בהמשגה של אדל דיאמונד, תפקודים ניהוליים כוללים היבט של זיכרון עבודה, היבט של גמישות מחשבתית (יכולת לשנות את התגובה באופן גמיש, כאשר המצב משתנה), והיבט של אינהיביציה (יכולת לדכא תגובה חזקה ושגויה כאשר המצב דורש ביצוע של תגובה חלשה, לא אוטומטית, אך נכונה שביצועה דורש מאמץ).   לנוכח תיאור זה של תפקודים ניהוליים, הגיוני לחשוב שיש קשר בין התנהגות חזרתית לבין הנמכה בתפקודים ניהוליים, ומכאן ההשערה שהן ב – OCD והן ב – ASD יש פגיעה בתפקודים הניהוליים. 

מחקרים על תפקודים ניהוליים ב – ASD רומזים על כך שיש לילדים עם ASD קשיים בפתרון בעיות ובשינוי סט, למרות שקיימים גם ממצאים סותרים.  בהיבט של אינהיביציה, ילדים עם ASD ככל הנראה מתפקדים באופן תקין.  אבל יש גם מחקרים שמצאו אצלם קושי באינהיביציה.  Zandt Fiona וחבריה כותבים שחוסר העקביות בספרות משקף ככל הנראה שימוש בקבוצות הטרוגניות, במבחנים הנבדלים זה מזה במידת מורכבותם, בדרכי צינון שונות לאותו מבחן, בקבוצות ביקורת שונות בכל מחקר.  כמו כן, לא תמיד נעשית התאמה בין קבוצת הניסוי לקבוצת הביקורת בהיבט של רמת המשכל הכללית.   

מה לגבי תפקודים ניהוליים ב – OCD?  אצל מבוגרים עם OCD  מוצאים במחקרים פגיעה בתפקודים ניהוליים ביחס לקבוצת ביקורת.  במחקרים בילדים מצאו עד כה שילדים ומתבגרים עם OCD טועים יותר במבחני מבוכים ביחס לקבוצת ביקורת.  אבל במבחנים אחרים של תפקודים ניהוליים ילדים ומתבגרים עם OCD מבצעים ברמה דומה לזו של קבוצת ביקורת, ולעתים אפילו טוב יותר.

במחקר של Zandt Fiona וחבריה השתתפו 54 ילדים ומתבגרים בגילאי 7 עד 16.  בקבוצת ה – ASD היו 19 ילדים, מתוכם 16 בנים.  ל – 15 מהם היתה אבחנה של אספרגר, לשניים אבחנה של אוטיזם ולאחד אבחנה של  PDD( pervasive developmental disorder not otherwise specified (PDD-NOS .  כולם אובחנו לפי DSM4.  מכיוון שלכל הילדים בקבוצה זו היתה רמת משכל דומה והם נבדלו רק בעוצמת הסימפטומים, החוקרים התייחסו אליהם כאל קבוצה אחת.  רוב הילדים עם ASD לא קיבלו טיפול תרופתי, אך שלושה לקחו דקסאמפטמין ושניים לקחו ריטלין. 

בקבוצת ה- OCD היו 17 ילדים שמתוכם שמונה בנים ותשע בנות.  ששה מהילדים נטלו טיפול תרופתי, ו – 15 מהם קיבלו גם טיפול פסיכולוגי (בהשוואה לארבעה בקבוצת ה – ASD).  גם הם אובחנו לפי DSM4. 

בקבוצת הביקורת היו 18 ילדים (ששה בנים ו – 12 בנות). 

יש לציין שמחקר זה השתמש במדגמים קטנים. 

לא השתתפו במחקר ילדים עם הפרעה קומורבידית כמו טורט או טיק, הפרעה אינטלקטואלית או לקות שפה או חרדה או דיכאון.  לא היו הבדלים בין הקבוצות בתת המבחנים של מבחן ה – WISC3. 

כדי לבדוק את המשכל השתמשו החוקרים בכמה מבחנים מתוך WISC3:  קוביות, צד שווה, אוצר מלים וקידוד, או השתמשו ב -  WISC3 מתוך הערכה קודמת אם היא נערכה בשנתיים האחרונות. 

תפקודים ניהוליים הוערכו על ידי מדדים של שטף מילולי וסמנטי, על ידי מבחן הפקת מושגים, מבחן ריי צורה מורכבת (RCFT) ומבחן  Walk, Don’t Walk. 

במבחן שטף סמנטי הילד מפיק כמה שיותר מלים לפי קטגוריה מסוימת (למשל, חיות) בתוך זמן מוגבל.  במבחן שטף מילולי הילד מפיק כמה שיותר מלים שמתחילות באות מסוימת בתוך זמן מוגבל.  בשפת CHC המבחנים בודקים את השטף בשליפה מהזיכרון לטווח ארוך (ולכן שייכים ליכולת אחסון ושליפה לטווח ארוך).  אך הביצוע בהם מושפע מתפקודים ניהוליים בהיבט של תכנון החיפוש בזיכרון ובהיבט של גמישות מנטלית.  הגמישות באה לידי ביטוי ביכולת של הילד לעבור לתת קטגוריה חדשה לאחר שמיצה את כל המלים שיש לו בתת הקטגוריה בה הוא נמצא (למשל, לעבור לחיות ים לאחר שמיצה את תת הקטגוריה חיות משק; לעבור למלים שמתחילות בצירוף BE לאחר שמיצה את המלים שמתחילות בצירוף BA).   

גם מבחן הפקת מושגים בודק גמישות מנטלית, וקשור למדדים אחרים של תפקודים ניהוליים.  במבחן זה הילד ממיין 6 קלפים לקבוצות בדרכים שונות.  בכל קבוצה צריכים להיות שלושה פריטים.  הילד יכול למיין לפי צבע, לפי צורה, לפי כיוון של קו, לפי גודל החיה המצוירת וכו'.

מבחן RCFT בודק תכנון ואירגון (וגם למידה אחסון, שליפה וזיהוי, ולכן שייך לאחסון ושליפה לטווח ארוך).  גם הביצוע בו קשור למדדים של תפקודים ניהוליים.

במבחן  Walk, Don’t Walk הילד צריך לעשות צעד אחד (באמצעות סימון בעפרון) לאורך שביל לאחר כל צליל שהוא שומע.  אחד הצלילים הוא שונה, ומסמן לילד לעצור.  המבחן בודק אם הילד מסוגל לעצור את תגובתו כאשר מופיע הצליל השונה או שהוא ממשיך לעבוד באופן אוטומטי.  כלומר,  מבחן זה בודק את יכולת האינהיביציה ואת היכולת של הילד לשמר קשב לאורך המשימה.    

החוקרים הוסיפו שלושה שאלונים:  שאלון BRIEF  להורים שבודק תפקודים ניהוליים בחיי היומיום, שאלון להורים על התנהגות חזרתית The Repetitive Behaviour Questionnaire (RBQ)  ושאלון שבודק סימפטומים של אובססיות וקומפולסיות במגוון התנהגויות - the Children’s Yale–Brown .Obsessive Compulsive Scale (CY–BOCS)

ממצאים:

ילדים עם ASD ועם OCD לא היו שונים מקבוצת הביקורת במרבית המשימות שבדקו תפקודים ניהוליים.

 ילדים עם ASD נטו להתקשות יותר במשימות שדרשו מהם גמישות מנטלית והפקה של תגובות מרובות (שטף סמנטי ומילולי, הפקת מושגים). 

ילדים עם ASD לא היו פגועים במבחן  Walk, Don’t Walk.  כלומר באופן כללי אין לילדים עם ASD בעיה באינהיביציה.  ילדים עם OCD ביצעו באופן דומה לילדים שהתפתחותם תקינה במרבית המשימות, אך נטו להיות פגועים באינהיביציה כפי שהוערכה על ידי מבחן  Walk, Don’t Walk. 

לא נמצא קשר חזק בין תפקודים ניהוליים במבחנים לבין התנהגות חזרתית.

למה ילדים עם OCD פחות פגועים בתפקודים ניהוליים מאשר מבוגרים?  ייתכן שאצל מבוגרים עם OCD חרדה משפיעה על הביצוע במבחנים או שהתפקודים הניהוליים נפגעים בתוצאה מתקופה ארוכה של חיים עם OCD. 

ההורים של הילדים בשתי הקבוצות (עם OCD וגם עם (ASD דיווחו על יותר קשיים בתפקודים ניהוליים בחיי היומיום בהשוואה לילדים מקבוצת הביקורת,  אבל הקשר בין ציוני ה – BRIEF לבין ציוני המבחנים שבדקו תפקודים ניהוליים היה חלש.   

זיכרון אפיזודי, יכולת לדמיין את העתיד ויכולת לבנות סצינה אצל אנשים עם הפרעה על הספקטרום האוטיסטי

Lind, S. E., Williams, D. M., Bowler, D. M., & Peel, A. (2014). Episodic memory and episodic future thinking impairments in high-functioning autism spectrum disorder: An underlying difficulty with scene construction or self-projection?  Neuropsychology, 28(1), 55.‏

http://psycnet.apa.org/journals/neu/28/1/55.html

היכולת לזכור את העבר והיכולת לדמיין את העתיד קשורות זו לזו בקשר חזק.  אנשים עם פגיעה בזיכרון האפיזודי (כלומר, אנשים שמתקשים להיזכר באירועים שקרו להם בזמן מסוים ובמקום מסוים) מתקשים גם לדמיין אירועי עתיד שיקרו להם.  אנשים כאלה מתקשים, למשל, לדמיין מה יעשו בסוף השבוע הבא או כיצד יחגגו את יום ההולדת הבא שלהם.  כאשר אנשים נזכרים באירועי עבר שקרו להם וכאשר הם מדמיינים את העתיד, הם מפעילים אותם אזורים במוח, ובראשם ההיפוקמפוס.  אצל ילדים, הזיכרון האפיזודי והיכולת לדמיין את העתיד מתפתחים בו זמנית.  אצל זקנים, שתי היכולות הללו נחלשות בו זמנית.  

הן הזיכרון האפיזודי והן היכולת לדמיין את העתיד נשענים על תהליך משותף של בניית סצינה  SCENE CONSTRUCTION.  כאשר אנו נזכרים באירוע אפיזודי, אנו בונים את הסצינה של האירוע באמצעות חיבור בין אלמנטים רבים ושונים שאנו שולפים ממקומות שונים במוח:  מי היה באירוע, היכן האירוע התרחש, איך נראתה הסביבה, אילו ריחות היו שם, אילו צלילים היו שם, מה הרגשנו ומה חשבנו בעת האירוע וכו'.  כאשר אנו מדמיינים אירוע עתידי שיקרה לנו, אנו שואבים אלמנטים ממאגר הידע וממאגר החוויות שלנו, מחברים אותם ביחד באופן חדש ויוצרים סצינה עשירה של הסביבה הפיסית, האנשים המשתתפים באירוע העתידי, הריחות, המראות, הקולות והצלילים של האירוע העתידי, המחשבות והרגשות שלנו באירוע העתידי. 

הפרעה על הספקטרום האוטיסטי AUTISM SPECTRUM DISORDER  - ASD  היא סט של הפרעות התפתחותיות המאובחנות על בסיס פגיעות התנהגותיות משמעותיות באינטראקציה חברתית, בתקשורת ובגמישות התנהגותית.  ברמה הקוגניטיבית, ASD  מתאפיין בפגיעה סלקטיבית בזיכרון האפיזודי, בעוד שהזיכרון הסמנטי (אוצר הידע המגובש, למשל עובדות שאנו יודעים על העולם) אינו פגוע.  בגלל שאנשים עם ASD  פגועים בזיכרון האפיזודי, הניחו מחברי מאמר זה, Lind, Williams, Bowler & Peel, שתהיה אצל אנשים עם ASD  גם פגיעה ביכולת לדמיין את העתיד האישי שלהם. 

בדרך כלל בודקים את הזיכרון האפיזודי וגם את היכולת לדמיין אירועי עתיד בכך שמבקשים מהאדם להיזכר באירוע מן העבר או לדמיין אירוע עתידי ולתאר אותו באופן חי, עשיר ומפורט ככל האפשר.  הבעיה היא, שאנשים עם ASD  עשויים להתקשות במשימות כאלה לא בגלל שקשה להם לשלוף זכרונות אפיזודים או לדמיין את עצמם בעתיד, אלא בגלל שקשה להם לתאר את הסצינה שהם רואים בעיני רוחם באופן עשיר, ברור ותקשורתי לאדם אחר.  כשאנחנו מתארים משהו לאדם אחר, אנחנו תמיד לוקחים בחשבון את נקודת המבט שלו.   לאנשים עם ASD  יש קושי לקחת נקודות מבט של אנשים אחרים, מכיוון שקשה להם לייחס מצבים מנטלים לאחרים (לחשוב על מה שהאחר חושב, על מה שהאחר מרגיש, על הכוונות של האחר).

 כדי לוודא שהבעיה אינה בתיאור סצינה אלא ביכולת להיזכר באירוע מן העבר או לדמיין אירוע עתידי,  נתנו לכל המשתתפים משימה נוספת, בה הם התבקשו לספר לחוקר סיפור כשהם נעזרים בספר מצויר (בו אין טקסט אלא רק סדרה של תמונות שיוצרות סיפור).

מחברי המאמר כותבים, שיש הבדלים בין אנשים עם ASD  לבין אנשים ללא ASD  בתפיסה ובעיבוד של הסביבה הפיסית שלהם.  אנשים עם ASD  מתקשים ליצור אינטגרציה של גירויים מהסביבה ולראות אותם כשלם קוהרנטי (עיבוד גלובלי).  במקום זה, הם נוטים להתמקד באלמנטים ספציפים של הסביבה, "לראות את העצים ולא לראות את היער".   סגנון תפיסתי כזה עלול לגרום לקושי לדמיין סצינות קוהרנטיות וגם לקושי להיזכר באירוע עבר ולראות אותו בעיני רוחם באופן קוהרנטי.   

במחקר השתתפו 27 אנשים עם  ASD ו – 29 אנשים ללא ASD.  לאנשים בשתי הקבוצות היתה רמת משכל ממוצעת, והם כולם היו בגיל ממוצע של 35.  המשתתפים בקבוצת ה – ASD  היו "בעלי" אבחנה פורמלית של אוטיזם או של אספרגר. 

המשתתפים בשתי הקבוצות התבקשו לתאר 12 סצינות, באופן כמה שיותר חי ועם כמה שיותר פרטים.  שלוש מהסצינות היו של אירועי עבר, כלומר דרשו מהמשתתף להפעיל זיכרון אפיזודי (להיזכר במשהו שקרה לו בשבוע שעבר, להיזכר ביום ההולדת האחרון שלו ובפעם האחרונה שהוא יצא לקניות).  שלוש מהסצינות היו של אירועי עתיד, כלומר דרשו מהמשתתף לדמיין את עצמו בעתיד (לדמיין משהו שיקרה לו בסוף השבוע הקרוב, בחג המולד הבא, בפעם הבאה שהוא ייפגש עם חבר או קרוב משפחה).  שבע הסצינות הנותרות היו של דברים שאינם אישיים ואינם מתרחשים בעבר או בעתיד (לדמיין ולתאר סצינה של חוף ים, מוזיאון, פאב, ספינה, שוק ויער).  החוקר הסביר והדגים למשתתפים את המשימה, כאשר הוא מדגים כיצד הוא כולל בתיאור לא רק מראות אלא גם ריחות, קולות וכן הלאה.  

לגבי אירועי עתיד, המשתתפים התבקשו לא לשלוף זיכרון אמיתי כלשהו, או חלק מזיכרון אמיתי, אלא לדמיין סצינה חדשה.  לגבי אירועי עבר, נאמר למשתתפים שהם צריכים לתאר דבר שבאמת קרה להם, אפיזודה אמיתית מן העבר.  אם התיאור לא היה מספיק מפורט החוקר ביקש מהמשתתף לספר לו עוד.  החוקרים צייננו את התיאורים על פי מספר ההתייחסויות לפרטים מרחביים וחושיים, מספר ההתייחסויות לבני אדם או לחיות שנכחו בסצינות, מספר המחשבות, הרגשות והפעולות בסצינות וגם לפי האיכות הכללית של התיאורים (מידת החיות ומידת הספציפיות של התיאור).

אחר כך המשתתפים דירגו עד כמה הם דמיינו או זכרו את הסצינות באופן חי, עד כמה הם הרגישו שהם "נמצאים שם", ועד כמה הסצינות שדמיינו או זכרו היו אינטגרטיביות או מפורקות (למשל: "זו לא היתה סצינה אלא אוסף של דימויים" לעומת "יכולתי לראות את זה כסצינה שלמה בעיני רוחי").  

 

מה נמצא?

לא היו הבדלים בין קבוצת ה – ASD  לבין קבוצת הביקורת ביכולת לספר סיפור (ממצא מפתיע כשלעצמו, לדעתי).  מזה הסיקו החוקרים, שהבדלים אפשריים בין הקבוצות בזכרונות אפיזודים וביכולת לדמיין אירועי עתיד אינם יכולים לנבוע רק מהבדלים ביכולת לתאר את הסצינה שהאדם רואה בעיני רוחו. 

אנשים עם ASD  דיווחו על כך שהם דמיינו או זכרו את הסצינות באופן פחות חי מאשר אנשי קבוצת הביקורת.  אנשים עם ASD  דיווחו על פחות תחושה של "להיות שם" בסצינות שהם דמיינו או זכרו מאשר אנשי קבוצת הביקורת.  אנשים עם ASD  דיווחו על כך שהסצינות שהם דמיינו או זכרו היו פחות אינטגרטיביות ויותר מפורקות מאלה של קבוצת הביקורת.   אך כל אלה מדדים סובייקטיבים המבוססים על דיווח עצמי.

במדדים האובייקטיבים, לא היו הבדלים בין הקבוצות במספר ההתייחסויות לפרטים מרחביים וחושיים, מספר ההתייחסויות לבני אדם או לחיות שנכחו בסצינות, מספר המחשבות, הרגשות והפעולות בסצינות אותן המשתתפים דמיינו או זכרו.  אבל האיכות הכללית של התיאורים של המשתתפים בקבוצת ה – ASD  היתה נמוכה מזו של המשתתפים בקבוצת הביקורת.  כלומר, אנשים עם ASD  תיארו סצינות באופן הרבה פחות חי ועם הרבה פחות פרטים ספציפים מאשר אנשי קבוצת הביקורת.  כך הסיקו החוקרים, שהיכולת לדמיין אירועי עתיד אישיים פגועה אצל אנשים עם ASD  באותה מידה כמו הזיכרון האפיזודי.   בנוסף לזה, לאנשים עם ASD  היתה גם יכולת מופחתת לדמיין סצינות שאינן מתייחסות לעצמי ושאין להן מימד של זמן (למשל, סצינה של חוף).  כלומר, היכולת לבנות סצינה פגועה אצל אנשים עם ASD באופן כללי.  ככל הנראה, לאנשים עם ASD  יש קושי לקשור אלמנטים ולחבר אותם לכדי סצינה שלמה.  קושי זה עומד כנראה בבסיס הפגיעה שיש להם בזיכרון האפיזודי וביכולת לדמיין את העתיד האישי.   עצם היכולת לנוע מנטלית בזמן כאשר הם דמיינו אירועי עתיד וכאשר הם נזכרו באירועי עבר לא היתה פגועה אצל אנשים עם ASD.  אנשים אלה הצליחו להיזכר באירועי עבר וגם לדמיין אירועי עתיד -  אך עשו זאת באופן הרבה פחות חי והרבה פחות מפורט מאשר אנשי קבוצת הביקורת.  מה שנפגע הוא היכולת לדמיין או להיזכר בסצינה שלמה, חיה ומפורטת.  

 

קושי בבניית סצינה ב – ASD  עולה בקנה אחד עם הקשיים שיש לאנשים עם ASD  בעיבוד תפיסתי.   במחקר זה, תיאורי הסצינות של אנשים מקבוצת ה – ASD  היו פחות אינטגרטיבים מאלה של קבוצת הביקורת (לפחות על פי הדיווחים העצמיים שלהם...).  ייתכן שהקושי לחבר אלמנטים וליצור סצינה בדמיון או בעיני הרוח קשור לקושי לתפוס את הסביבה הפיסית באופן שיוצר תמונה שלמה וקשור לנטיה של אנשים עם ASD  להתמקד בפרטים.  

המחקר הזה נעשה במבוגרים, אך החוקרים כותבים שסביר להניח שהבעיה בבניית סצינה קיימת משלב מוקדם בהתפתחות.  יש ממצאים המצביעים על כך שלילדים עם אוטיזם יש קושי בזיכרון האפיזודי.  החוקרים חושבים שקשיים אלה נובעים מקושי לבנות סצינה. 

היכולת לדמיין את העתיד מאפשרת לנו לתכנן דרך פעולה ולבחור מבין דרכים אפשריות את דרך הפעולה הטובה ביותר.  לכן קושי לדמיין את העתיד עלול לגרום להישענות על דפוסי התנהגות בלתי גמישים המאפיינית אנשים עם ASD.    נשאלת השאלה אם אימון בבניית סצינה יכול לעזור לשפר את היכולת של אנשים אלה לדמיין את העתיד.