סימפטומים משותפים ושונים ללקות שפה ולהפרעת קשב

  

Helland, W. A., Helland, T., & Heimann, M. (2014). Language profiles and mental health problems in children with specific language impairment and children with ADHD. Journal of attention disorders, 18(3), 226-235.‏

הפרעת שפה ספציפית Specific language impairment (SLI) (בפוסט זה אכנה אותה "לקות בשפה") מתאפיינת בהתפתחות תקינה לצד מגבלות משמעותיות בשפה אקספרסיבית (הבעה) או רצפטיבית (הבנה).  כשמאבחנים לקות זו מזהים שני סוגים של פערים:  פער בין כישורי שפה מצופים לכישורי שפה שיש לילד בפועל, ופער בין יכולות מילוליות לבין יכולות לא מילוליות.  לקות זו פוגעת בכ – 7% מהילדים באוכלוסיה.  ילדים לקויי שפה מתקשים במבנה השפה (דקדוק, פונולוגיה) ובתוכן השפה (אוצר מלים).  ילדים לקויי שפה מתקשים לעתים קרובות גם בקריאה ובכתיבה.  לילדים עם לקות בשפה יש לעתים גם פגיעה בפרגמטיקה – בשימוש בשפה ובהבנת שפה באופן מתאים להקשר.  

לכ – 3-5% מהילדים באוכלוסיה יש הפרעת קשב וריכוז ADHD.  ADHD משפעה על היכולת של הילד לשלוט בקשב ובהתנהגות באופן אופטימלי והיא מופיעה לעתים קרובות עם אימפולסיביות והיפראקטיביות.  ADHD גורמת לעתים קרובות להתנהגות שמשפיעה לרעה על אינטראקציה חברתית ועל היכולת ללמוד. 

חלק ניכר מהילדים עם ADHD מתמודדים עם לקות בשפה, וגם להיפך:  חלק ניכר מהילדים לקויי השפה מתמודדים עם ADHD.  היפראקטיביות וקשיים בקשב יכולים להיראות כמו קשיים בפרגמטיקה של השפה, במיוחד בסימפטומים כמו "מדבר ללא הפסק", "מפריע לאחרים", "מתקשה לעקוב אחר הוראות" או "לא מקשיב כשמדברים אליו". 

במחקר זה השתתפו שלוש קבוצות של ילדים בני 6-12:  19 ילדים לקויי שפה, 21 ילדים עם ADHD ו -19 ילדים שהתפתחותם תקינה.  הילדים לקויי השפה אובחנו על ידי קלינאי תקשורת.  הילדים עם ADHD אותרו ע"י כך שהוריהם דיווחו שיש להם אבחנה של ADHD.  רובם המכריע של הילדים בשלוש הקבוצות היו בנים.

הוריהם של הילדים לקויי השפה ושל הילדים עם הפרעת קשב וריכוז מילאו שני שאלונים: 

Children’s Communication Checklist (CCC).   מטרת שאלון זה היא להבחין בין ילדים עם לקויות בתקשורת לבין ילדים שהתפתחותם תקינה ולזהות לקויות בפרגמטיקה.  השאלון כולל 70 פריטים הבודקים תחומים אלה:  דיבור (למשל, שואלים האם הילד לעתים לא הוגה מלים בשלמותן), תחביר (למשל, האם הילד מתקשה להטות פעלים), סמנטיקה (למשל, האם הילד מבלבל בין מלים בעלות משמעות דומה), קוהרנטיות (למשל, האם הילד מסוגל לספר על אירוע עבר באופן בהיר), יזימה לא מתאימה (למשל, האם הילד שואל שאלות למרות שהוא כבר יודע את התשובה להן), שפה סטראוטיפית (למשל, האם הילד משתמש בביטויים בהקשרים לא מתאימים), שימוש בהקשר (למשל, האם הילד נהנה מהומור ומבין אירוניה), תקשורת לא מילולית (למשל, האם הילד מביט באדם שעמו הוא מדבר), יחסים חברתיים (למשל, האם הילד פוגע בילדים אחרים ללא כוונה) ותחומי עניין (למשל, האם הילד מגלה עניין בדברים או בפעילויות שמרבית האנשים מוצאים כבלתי רגילות, למשל מכונות כביסה או אורות ברמזורים).

Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)  שאלון כוחות וקשיים עליו כתבתי בעבר.  השאלון מונה 25 פריטים הבודקים סימפטומים רגשיים, בעיות התנהגות, היפראקטיביות וחוסר קשב, בעיות חברתיות והתנהגות פרו-חברתית.

אחוז הילדים בכל קטגוריה המתמודדים עם הסימפטומים הנמדדים בשאלון כוחות וקשיים מוצג בטבלה זו:

הסימפטום	לקויי שפה	ADHD
היפראקטיביות/חוסר קשב	42%	85%
קשיים רגשיים	31%	81%
קשיים חברתיים	57%	76%
בעיות התנהגות	21%	38%

מהטבלה אנו לומדים, שקבוצת ה – ADHD מתמודדת עם קשיים רגשיים וחברתיים משמעותיים יותר מקבוצת לקויי השפה. 

בכל סולמות ה – CCC, הילדים שהתפתחותם תקינה קיבלו ציונים גבוהים (ותקינים) יותר מהילדים בשתי הקבוצות האחרות, אך ההבדלים לא תמיד היו מובהקים. 

כ – 80% מהילדים בשתי הקבוצות – לקויי שפה וילדים עם ADHD – זוהו כמתמודדים עם בעיות תקשורת משמעותיות.  לא ניתן היה להבחין בין שתי הקבוצות במדדים של תקשורת.  שתי הקבוצות הציגו רמה דומה של קשיים בפרגמטיקה, ונבדלו מילדים שהתפתחותם תקינה בסולמות של יזימה לא מתאימה, שפה סטראוטיפית, שימוש בהקשר ותקשורת לא מילולית.  בסולם תחומי העניין, הילדים עם ADHD  היו פגועים יותר מאשר הילדים לקויי השפה.  בסולם זה לא היו הבדלים בין הילדים לקויי השפה לילדים שהתפתחותם תקינה.  

בסולמות של דיבור ותחביר, קבוצת לקויי השפה היתה פגועה יותר מאשר קבוצת ה – ADHD.   בסולמות אלה לא היו הבדלים מובהקים בין קבוצת ADHD לקבוצת הילדים שהתפתחותם תקינה. 

בשאר הסולמות הילדים בקבוצת ה – ADHD התקשו באותה מידה כמו הילדים בקבוצת SLI.   

הממצאים מדגישים את החשיבות שבביצוע הערכת שפה לילדים עם ADHD ובביצוע הערכת קשב וריכוז לילדים עם לקות בשפה.  חשוב לשים לב גם לקשיים רגשיים בשתי הקבוצות הללו.

יש לסייג את ממצאי המחקר הזה מכיוון שקבוצות הילדים היו קטנות, ומכיוון שהילדים בקבוצת ה – ADHD סווגו על פי דיווחי ההורים שיש להם אבחנה כזו, ולא באמצעות בדיקה ישירה של ילדים אלה.  כמו כן, המחקר התבסס על שאלונים ולא בדק את הילדים במבחנים שבודקים שפה והפרעת קשב.

שאלון כוחות וקשיים

התוודעתי לשאלון באמצעות הפסיכולוגית החינוכית מיכל בן ריי.  תודה, מיכל!

לשאלון שני יתרונות גדולים:  א.  הוא קצר.  ב. יש לו נורמות המבוססות על מדגמים ענקיים (אלפי ילדים).

אך יש לו גם חסרון גדול:  הנורמות שלו אינן ישראליות. 

וכשעבדתי על הפוסט הזה גיליתי חסרון נוסף:  לא כל הסקאלות שלו מספיק מהימנות.

שאלון זה מיועד לסינון הקשיים והכוחות של ילדים בגילאי 4 - 17, בתחום הרגשי, חברתי והתנהגותי. השאלון מיועד למילוי על-ידי הורים, גננות, מחנכים ועל ידי ילדים מעל גיל 11.

השאלון מכיל 25 פריטים המתחלקים לחמישה סולמות, שכל אחד מהם מכיל חמישה פריטים:    סולם בעיות רגשיות, סולם בעיות התנהגות, סולם היפראקטיביות – חוסר קשב, סולם בעיות חברתיות וסולם התנהגות פרו – חברתית.  כל פריט מצוינן על סקאלה בת שלוש דרגות:   0  = לא נכון, 1  = נכון חלקית, 2 = נכון מאד.  ניתן לחשב את הציונים בכל סולם באמצעות סכימת הציונים מעבר לפריטים, לאחר קידוד מחדש של פריטים הפוכים.  טווח הציונים של כל סולם הוא 0-10.  ציונים גבוהים בסולם ההתנהגות הפרו – חברתית משקפים כוחות, בעוד שציונים גבוהים בכל אחד מארבעת הסולמות האחרים משקפים קשיים.  ניתן לחשב סולם כללי של קשיים באמצעות סכימת הציונים בסולם הבעיות הרגשיות, בעיות ההתנהגות, היפראקטיביות – חוסר קשב ובעיות חברתיות.  טווח הציונים של הסולם הכללי של הקשיים נע בין 0 ל – 40.

שאלון SDQ נבנה לפי ה – DSM4 ולפי ICD10.  הפריטים של סולם ההיפראקטיביות – חוסר קשב נבחרו כדי לבדוק חוסר קשב (שני פריטים), היפראקטיביות (שני פריטים) ואימפולסיביות (פריט אחד), מכיוון שאלה היו תחומי הסימפטומים העיקריים הנדרשים לאבחנה של AD/HD ב – DSM4 ולאבחנה של היפרקינזיה ב – ICD10 Goodman and Scott ,1999) ).

כל הגירסאות הרשמיות של השאלון, בשפות שונות (כולל עברית), הנורמות (הלא ישראליות) והנחיות הציינון נמצאות באתר אחד:

SDQ, strengths and difficulties questionnaire.    http://www.sdqinfo.com/py/sdqinfo/c0.py

אני לקחתי את הנוסח העברי הרשמי של השאלונים מהאתר, הוספתי 

מיספור לפריטים, והפרדתי בין שאלונים לבנים לשאלונים לבנות (כלומר, את השאלונים לבנות ניסחתי בלשון נקבה).  מעבר לזה לא שיניתי את ניסוח הפריטים עליו עמלו דפנה לוינסון, איבון מנסבך קליינפלד, טניה ריכטמן ויואל אליצור.  לחצו כאן כדי לראות את השאלונים.

קיימת גירסה נוספת של השאלון בעברית, שניתן להוריד מהרשת.  העדפתי להביא כאן את הגירסה 

הרשמית.  בכל מקרה, לשתי הגירסאות אין נורמות ישראליות.

הנה שלושה מחקרים מרכזיים שבדקו את המבנה, המהימנות והתוקף של ה - SDQ:

ניתוח גורמים:

ניתוח גורמים נערך בשנת 2003 על ידי Muris וחבריו, על הגירסה ההולנדית של השאלון.  במחקר השתתפו 562 ילדים ומתבגרים שגילם הממוצע היה 12 והוריהם.  הילדים וההורים באו מרקע סוציואקונומי מגוון.

ניתוח הגורמים של שאלוני ה – SDQ שמילאו ההורים אכן הראה שהפריטים מתמיינים לחמישה גורמים, ושכל הפריטים מתמיינים לגורמים אליהם הם אמורים להתמיין.   רק פריט אחד, "מתחשב ברגשות של אנשים אחרים", השייך לסולם ההתנהגות הפרו-חברתית, היה טעון (באופן שלילי) גם עם סולם בעיות ההתנהגות.

תמונה דומה התקבלה גם לדיווח עצמי ב – SDQ.  הפריטים התמיינו לחמשת הגורמים אליהם הם היו אמורים להתמיין, למעט 4 פריטים:  הפריט "לעיתים קרובות מאשימים אותי בשקר או מרמה" שהיה אמור לשקף בעיות התנהגות היה טעון יותר על גורם הבעיות החברתיות, והפריט "אני מתרגז מאוד, לעיתים קרובות יש לי התקפי כעס" שאף הוא היה אמור לשקף בעיות התנהגות היה טעון באופן משמעותי גם על גורם הבעיות החברתיות.  פריט נוסף שהיה אמור לשקף בעיות התנהגות (הפריט ההפוך "בדרך כלל אני עושה מה שמבקשים ממני") היה טעון (שלילית) על גורם ההיפראקטיביות – חוסר קשב.  הפריט "יש לי לפחות חבר טוב אחד" שהיה אמור להיות שייך (באופן הפוך) לבעיות חברתיות, היה טעון על גורם בעיות ההתנהגות.

מהימנות:

  Muris וחבריו בדקו את המהימנות של הגירסה ההולנדית של השאלון באמצעות בדיקת מהימנות פנימית ובאמצעות מבחן חוזר לאחר חדשיים.

מתוך המדגם שהכיל 562 ילדים ומתבגרים נבחרו באקראי 142 ילדים ומתבגרים והוריהם והם התבקשו למלא שוב את ה – SDQ כעבור חודשיים. 91 הורים וילדים מילאו אותו בפעם השניה.

מהימנות בשאלוני דיווח הורים:  מקדם המהימנות הפנימית לסולם הקשיים הכללי היה 0.78, לסולם בעיות רגשיות 0.71, לסולם היפראקטיביות – חוסר קשב 0.72 ולסולם התנהגויות פרו חברתיות 0.68.  מקדם המהימנות לסולם בעיות חברתיות היה 0.54 ולסולם בעיות התנהגות היה 0.55  - מהימנות נמוכה לשני הסולמות הללו. 

מהימנות בשאלוני דיווח עצמי:  מקדם המהימנות לסולם הקשיים הכללי היה 0.8, לסולם בעיות רגשיות 0.7, לסולם היפראקטיביות – חוסר קשב 0.78  ולסולם התנהגויות פרו חברתיות 0.68.  מקדם המהימנות לסולם בעיות חברתיות 0.66 ולסולם בעיות התנהגות היה 0.45  - מהימנות נמוכה לשני הסולמות הללו. 

מהימנות מבחן חוזר:  למעט סולם ההתנהגות הפרו חברתית בדיווח עצמי, שמהימנותו במבחן חוזר היתה 0.59, מהימנות כל הסולמות האחרים במבחן חוזר היתה 0.75 ומעלה.

Goodman & Scott (1999) מדווחים במאמרם על מחקר על הגירסה השבדית של השאלון עם מדגם בגודל 900 ילדים, שמצא מקדם מהימנות 0.76 לציון הכללי, 0.75 לסולם חוסר קשב – היפראקטיביות, 0.7 לסולם התנהגות פרו -חברתית.  מקדם המהימנות לסולם בעיות רגשיות היה 0.61, לסולם בעיות התנהגות היה 0.54, ולסולם בעיות חברתיות היה  0.51  - מהימנות נמוכה לשלושת הסולמות הללו.

לסיכום, אנו רואים מהימנות סבירה לסולם הקשיים הכללי ולסולם חוסר קשב – היפראקטיביות.   המהימנות של סולם הבעיות החברתיות ובעיות ההתנהגות היא נמוכה – לפחות בגירסה ההולנדית ובגירסה השבדית.   

קשה לי להבין כיצד אפשר לבדוק מהימנות בסולמות שכל אחד מהם מורכב מחמישה פריטים בלבד.  סולם הקשיים הכללי נמדד באמצעות 20 פריטים, ונראה שהוא מהימן מספיק כדי להשתמש בו (בתקווה שנורמות אמריקניות/אנגליות יכולות לתת אמדן טוב למצב הילד למרות השוני התרבותי).

 תוקף:

Muris וחבריו בדקו את התוקף של ה - SDQ באמצעות בדיקת המתאמים של SDQ עם שאלון אכנבך.  ההורים של 562 הילדים והמתבגרים מילאו הן את ה – SDQ  והן את שאלון ה – CBCL מתוך האכנבך. 

Goodman & Scott (1999) בדקו את התוקף של ה – SDQ בגירסה הבריטית.  הם ביקשו מאמהות של 132 ילדים בגילאי 4-8 למלא את ה – SDQ ואת ה- CBCL ובדקו את המתאמים בין שני השאלונים.  חלק מהמדגם (אמהות של 71 ילדים) היה מאוכלוסיה בסיכון נמוך לבעיות פסיכיאטריות (גוייסו בקליניקה של רופא שיניים לילדים בלונדון).  החלק השני של המדגם (אמהות של 61 ילדים) היה מאוכלוסיה בסיכון גבוה לבעיות פסיכיאטריות (גויסו מקליניקות פסיכיאטריות לילדים, אליהן הופנו בשל בעיות החצנה.  לילדים אלה לא היו בעיות שפה חמורות או פיגור שכלי). 

שאלון אכנבך מורכב (בגירסתו הארוכה, אותה השוו במחקר הנוכחי לשאלון SDQ) מ – 118 פריטים המעריכים בעיות רגשיות והתנהגותיות של ילדים ומתבגרים.  ממלא השאלון מדרג את הפריטים על סולם בן שלוש דרגות המציינות עד כמה כל פריט מתאים לילד:  0=לא מתאים.  1= לעתים מתאים.  2= מתאים לעתים קרובות.  הגירסה להורים, CBCL, והגירסה לדיווח עצמי, YSR, מעריכה שני תחומים רחבים של פסיכופתולוגיה:  החצנה (בעיות התנהגות) והפנמה.  ניתן לקבץ את הפריטים לשמונה סולמות:  הסתגרות/דיכאון, תלונות סומטיות, חרדה/דיכאון, בעיות חברתיות, בעיות בחשיבה, בעיות קשב, הפרת כללים והתנהגות תוקפנית.  ככל שהציון גבוה יותר, מידת החומרה של הבעיה גדולה יותר.

ההשוואה של ה – SDQ לאכנבך מעניינת, מכיוון שאם ה – SDQ מתפקד כמו האכנבך, עדיף אולי להעביר את ה – SDQ מכיוון שהוא קצר פי חמש בערך מהאכנבך (בגירסתו הארוכה).

המתאמים בין SDQ לבין CBCL (אכנבך) מוצגים בטבלה למטה:

SDQ דיווח הורים	CBCL	מתאם במחקר Muris וחבריו	מתאם במחקר Goodman & Scott
ציון קשיים כללי	ציון כללי	0.70	0.87
סולם בעיות רגשיות	סולם הפנמה	0.70	0.74
סולם בעיות התנהגות	סולם החצנה	0.60	0.84
סולם בעיות רגשיות	סולם חרדה/דיכאון	0.70	לא חושב
סולם בעיות התנהגות	סולם הפרת כללים	0.45	לא חושב
סולם בעיות התנהגות	סולם התנהגות תוקפנית	0.60	לא חושב
סולם היפראקטיביות – חוסר קשב	סולם בעיות קשב	0.64	0.71
סולם בעיות חברתיות	סולם הסתגרות/דיכאון	0.57	לא חושב
סולם בעיות חברתיות	סולם בעיות חברתיות	0.65	0.59

אנחנו רואים בטבלה מתאם טוב בין ציון הקשיים הכללי ב-  SDQ לבין הציון הכללי ב-    . CBCL סולם בעיות רגשיות ב – SDQ   נמצא במתאם טוב הן עם סולם ההפנמה ב – CBCL והן עם סולם חרדה/דיכאון ב – CBCL.  סולם בעיות ההתנהגות ב – SDQ נמצא במתאם סביר עד טוב עם סולם ההחצנה ב – CBCL.  סולם היפראקטיביות – חוסר קשב ב – SDQ נמצא במתאם סביר ומעלה עם סולם בעיות הקשב ב – CBCL. 

תוקף ה – SDQ נבדק במחקר של  Goodman & Scott  גם באמצעות היכולת שלו, לעומת היכולת של ה – CBCL, להבחין בין ילדים בסיכון גבוה לבעיות פסיכיאטריות לבין ילדים בסיכון נמוך לבעיות פסיכיאטריות.  החוקרים השוו בין השאלונים בחמישה מדדים:  ציון כללי, סולם החצנה/בעיות התנהגות, סולם בעיות קשב/היפראקטיביות – חוסר קשב, סולם הפנמה/בעיות רגשיות וסולם בעיות חברתיות.   

שני השאלונים הצליחו להבחין היטב בין ילדים בסיכון נמוך לבין ילדים בסיכון גבוה – בציון הכללי ובסולמות ההחצנה.  בשאר הסולמות ההבחנה בין שתי קבוצות הילדים היתה קצת פחות טובה, אך ההבדל בין יכולת ההבחנה של ה – SDQ ושל האכנבך לא היה מובהק (כלומר, שניהם הבחינו באותה מידה).

לסיכום, לפנינו שאלון מוכן לשימוש, שנמצא בשימוש רחב ברחבי העולם ומשמש ככלי לאיתור תחומי קושי מרכזיים אצל ילדים בתחום הרגשי, חברתי והתנהגותי (וגם תחום חוזק).  לשאלון גירסה עברית אך אין לו נורמות ישראליות.  במחקרים שנערכו בהולנד, באנגליה ובשבדיה, נמצא שהמדד המהימן והתקף ביותר שלו הוא סולם הקשיים הכללי.  ציון סולם הקשיים הכללי נמצא במתאם טוב עם הציון הכללי בשאלון CBCL.  ציון סולם הקשיים הכללי מסוגל להבחין, במידה לא נמוכה מזו של ה – CBCL, בין ילדים בסיכון גבוה לבעיות פסיכיאטריות לבין ילדים בסיכון נמוך לבעיות פסיכיאטריות.

Muris, P., Meesters, C., & van den Berg, F. (2003). The strengths and difficulties questionnaire (SDQ). European child & adolescent psychiatry, 12(1), 1-8.‏

Goodman, R., & Scott, S. (1999). Comparing the Strengths and Difficulties Questionnaire and the Child Behavior Checklist: is small beautiful?. Journal of abnormal child psychology, 27(1), 17-24.‏

 SDQ, strengths and difficulties questionnaire.    http://www.sdqinfo.com/py/sdqinfo/c0.py