להתראות לקות למידה, שלום לקות קוגניטיבית ספציפית

Schneider, W. J., & Kaufman, A. S. (2017). Let's Not Do Away with Comprehensive Cognitive Assessments Just Yet. Archives of Clinical Neuropsychology, 32(1), 8-20.  https://academic.oup.com/acn/article/32/1/8/2720677

הנה תשובתם של ג'ואל שניידר ואלאן קאופמן למאמרם של פלטשר ומיסיאק שסקרתי בפוסט האחרון, וכותרתה:  בואו לא נוותר עדיין על הערכה קוגניטיבית מקיפה.

W. Joel Schneider

ג'ואל שניידר, יקיר הבלוג בשל נגישותו הרבה לשאלות, הוא פרופ' לפסיכולוגיה באוניברסיטת טמפל.  שניידר עוסק בהערכה פסיכולוגית של יכולות קוגניטיביות ואישיות (ובמסגרת עיסוק זה הוא מפתח את תאורית CHC ביחד עם מקגרו), בפסיכותרפיה בילדים, קבוצות, זוגות ומשפחות, ובפסיכומטריקה, סטטיסטיקה ושיטות מחקר.

Alan Kaufman

אלאן קאופמן הוא ממפתחי מבחן הקאופמן, הקרוי על שמו.

תשובתם של שניידר וקאופמן לטיעוניהם של פלטשר וחבריו היא מעציבה מבחינתנו הפסיכולוגים החינוכיים.   בשל אורך המאמר וחשיבותו, חילקתי אותו לשני פוסטים.  רשות הדיבור לשניידר וקאופמן (דבריהם מובאים בשחור וכתום;  הערות שלי בצבע כחול):

לאחר שקראנו מחדש עשרות מאמרים שמגנים על הטענה שאבחון היכולות הקוגניטיביות הוא חיוני ומוביל להחלטות טובות יותר לגבי התערבויות, כולל מאמרים שאנו עצמנו (שניידר וקאופמן) כתבנו, אנו יכולים לומר שעמדה זו מגובה בעיקר על ידי רטוריקה (אמירות שמגובות בציטוטים של מחברים אחרים שאומרים אמירות המגובות בציטוטים של אנשים אחרים שאומרים אמירות...).  אין מספיק עדויות מחקריות לטענה זו. 

הטיעון שאבחון היכולות הקוגניטיביות הוא חיוני ומוביל להחלטות טובות יותר לגבי התערבויות נשען על הגיון ואינטואציה, תובנות מקצועיות ונסיון מקצועי, וגוף גדול של ידע מדעי לא ישיר.  העובדה שמומחים רבים מאמינים במשהו בהתבסס על הגיון, נסיון ועדויות מדעיות לא ישירות היא כשלעצמה סוג של הוכחה, אבל לא הוכחה חזקה.  כל הרעיונות המדעיים שמגובים כעת בהוכחות חזקות נתמכו בעבר על ידי הוכחות חלשות בלבד, או לא נתמכו בהוכחות כלל.  הוכחות חלשות צריכות להניע אותנו להשיג הוכחות חזקות יותר.  

 

המבחנים המודרנים שבודקים יכולות קוגניטיביות הם מצוינים.  גוף הידע המחקרי על התוקף של מבחני יכולת קוגניטיבית הוא עצום והממצאים המחקריים הם עקביים ביותר.  אפשר לטבוע בשטפון המחקרים החדשים שבודקים  את הבסיס הנוירולוגי של היכולות הקוגניטיביות ולקויות הלמידה.   בדיקת היכולות הקוגניטיביות שימושית בתחומים רבים שאינם זיהוי לקות למידה: זיהוי מוקדם של מחוננות, איתור עיכוב בהתפתחות שפה ולקויות אינטלקטואליות, החלטות הקשורות לבחירת כוח אדם, הערכת אבדן תפקודים לאחר פגיעות ראש ולאחר תחילת דמנציה, ועוד. 

אבל העדויות לתועלת שבשימוש במבחני יכולת קוגניטיבית כדי לאבחן ולטפל בלקויות למידה הן חלשות.  יש צורך לבצע רפורמה בפרוצדורות בהן אנו משתמשים כדי לאבחן לקות למידה.  גישת היכולות הקוגניטיביות לזיהוי לקויות למידה לא ממש נפלה עדיין, אבל היא מתנודדת ויכולה ליפול בכל רגע.  פסילת מודל הפערים (לקות למידה כפער בין רמת המשכל הכללית לבין הביצוע של הילד בתחומי ההישג קריאה/כתיבה/חשבון) היתה התחלה טובה, אבל לא מספיקה.  בעקביות מטרידה, אנו מגלים שהבסיס האמפירי לפרוצדורות רבות בהן אנו משתמשים יצוק בהרבה פחות ברזל ובהרבה יותר חימר מכפי שתיארנו לעצמנו.

אנו מאמינים שמבחנים שבודקים את היכולות הקוגניטיביות, בידיים של פסיכולוגים חכמים, אמפטים ומצפוניים, הם כלים שלא יסולאו בפז כדי לעזור לילדים לקויי למידה.  אבל אנו מבינים שאמונה זו זקוקה להצדקה אמפירית חזקה יותר, ושהתחום זקוק לחוסן כדי לעמוד מול העובדות. 

לאחר שעברנו על מחקרים רבים של פלטשר, מיסיאק וחבריהם, ננסה להציג את העמדה שלהם באופן מדויק ומקוצר:  

• אין מחלוקת על יעילותם של מבחני היכולות הקוגניטיביות /מבחני המשכל עבור יישומים מעבר לתחום לקויות הלמידה. 
• מבחני יכולות קוגניטיביות הם כלי מחקר חשובים שעוזרים להבין את המהות של לקויות הלמידה. 
• לקויות למידה הן הנמכות בתחומי ההישג (קריאה/כתיבה/חשבון) שנובעות מחולשות בתהליכים קוגניטיביים שמקורן בהשפעות גנטיות וסביבתיות על תפקוד המוח.
• העובדה שאנו מכירים בכך שלקויות בעיבוד קוגניטיבי גורמות ללקות למידה אין פירושה בהכרח שמדידת היכולות הקוגניטיביות היא שימוש טוב בזמן ובמשאבים.
• אין עדות לכך שטיפול ביכולות הקוגניטיביות הנמוכות גורם לשיפור בתחומי ההישג, ושהוא עדיף על נסיון לשפר את תחומי ההישג באופן ישיר. 
• אין עדויות לכך שמדידת היכולות הקוגניטיביות עוזרת לבחור התערבויות טובות יותר מאלה שהיינו בוחרים לאחר מדידת תחומי ההישג עצמם בלבד.
• אין עדויות לכך שמדידת היכולות הקוגניטיביות עוזרת לנו לנבא מי יפיק יותר תועלת מהתערבויות שישקמו את תחומי ההישג.
• ניתן להסיק ממדדים של תחומי ההישג את מרבית המידע השימושי שניתן לאסוף מהערכה מקיפה של היכולות הקוגניטיביות.  המידע הרלוונטי שמקבלים מהערכת היכולות הקוגניטיביות הוא בעיקר מידע עודף, והמידע שאינו עודף שמקבלים מהערכת היכולות הקוגניטיביות הוא בעיקר לא רלוונטי. 
• במקום לבצע הערכות קוגניטיביות עתירות זמן וכסף, עדיף לאבחן לקויות למידה על ידי זיהוי ילדים עם הנמכה בתחומי ההישג למרות הוראה יעילה.  אם הם לא מגיבים להתערבות, אז הם לקויי למידה.  את הכשל להגיב להתערבות לא ניתן להסביר טוב יותר באמצעות גורמי הדרה כמו לקות אינטלקטואלית, הוראה לא טובה, שוני תרבותי או לשוני, לקות פיסית או מחלת נפש. 
• השימוש העיקרי בהערכות קוגניטיביות לזיהוי לקויות למידה בו ניתן לתמוך כעת הוא כדי להבחין בין לקות למידה ללקות אינטלקטואלית.  יש להשתמש במבחני יכולת קוגניטיבית למטרה זו בלבד, במצבים בהם יש ספק סביר לגבי איזו אבחנה מבין השתיים היא המתאימה, ולא באופן שגרתי. 
• מכיוון שלא הגיוני למדוד את תחומי ההישג לפני שהילד מתחיל ללמוד בכיתה א', מדידת היכולות הקוגניטיביות אצל ילדי גן עשויה להיות כלי שימושי לזיהוי מוקדם של ילדים שיזדקקו לעזרה רבה כאשר יתחילו ללמוד בכיתה א', אם לא קודם לכן.

 זו עמדתם של פלטשר ומיסיאק.  כעת נציג את הדברים עליהם אנו מסכימים עם פלטשר ומיסיאק.

אנו מסכימים:  הגדרת לקות למידה על פי נוסחת הפערים לא היתה מועילה.

לפלטשר ולרבים אחרים מגיע קרדיט על המאמצים המתמשכים שעשו כדי להצביע על הבעיות הרבות עם נוסחת הפערים.  הגדרת לקות למידה כהישג בלתי צפוי למרות רמת משכל ממוצעת ומעלה היא הגיונית באופן אינטואיטיבי, אבל היא מתמקדת בהשפעות רחוקות וקשות לאיתור על תחומי ההישג.  מועיל יותר להתמקד בגורמים ניתנים לאיתור המשפיעים מקרוב על תחומי ההישג.

אנו מסכימים:  תנועת תגובה להתערבות היא צעד פרגמטי ומוסרי קדימה.

מניעת עזרה מילדים עם כישורים אקדמיים חלשים רק מכיוון שרמת המשכל הכללית שלהם נמוכה אינה מוצדקת. 

כאן אני חולקת מאד על שניידר וקאופמן.  צריך להפריד בין האבחנה המקצועית לבין מדיניות הטיפול.  מבחינתי ברור שילדים שהם SLOW LEARNERS, שיש להם יכולות קוגניטיביות רבות נמוכות ושאינם לקויי למידה זקוקים להרבה מאד עזרה מהמדינה.  אין שום מניעה לתת להם את העזרה הזו.  פשוט צריך לתת להם אותה לא תחת הכובע של לקות למידה, אלא תחת הכובע של SLOW LEARNER.  עצם העובדה שהם לא לקויי למידה לא צריכה למנוע מהם טיפול.  להיפך.  הם צריכים לקבל טיפול אינטנסיבי יותר מילדים לקויי למידה.  לכן אני חושבת שחשוב דווקא להבחין בין שתי הקבוצות. 

אנו מסכימים:  "מה שלקויות למידה הן באמת" -  זה לא באמת העניין.

במובן מסוים, המצאנו את לקויות הלמידה.  כלומר זו דרך בה אנו בוחרים לתאר את המציאות.  ברור שקיימים באופן אובייקטיבי ילדים שמתקשים לקרוא/לכתוב/במתמטיקה.  אבל הדרך בה אנו מאפיינים את קבוצת הילדים הזו ומבחינים בתוכה בתת קבוצות תלויה בסט התופעות בו אנו בוחרים לקבץ למקבץ בעל משמעות, כלומר בדרך בה אנו בוחרים להמשיג את המציאות.   

לעתים שגינו בכך שהתייחסנו למושג לקות למידה כאל משהו שקיים באופן בלתי תלוי מהאנשים שעיצבו את הגדרתו.  עמדנו על כך שאנו חייבים למדוד לקויות בעיבוד קוגניטיבי מכיוון שזו המהות של לקות למידה.  התנגדנו להתייחסות לכל התלמידים שאינם מגיבים להתערבות כלקויי למידה (ללא אבחון קוגניטיבי) מכיוון שלא כל הילדים שאינם מגיבים להתערבות הם בעלי לקויות בעיבוד קוגניטיבי. 

אבל לרוע המזל, לא זוכים בויכוח באמצעות התעקשות על כך שהגדרות ישנות ימשיכו לשלוט במדיניות ובהגיון.  לא מזמן יכולנו לטעון – וחלק מהאנשים עשו כך – שחייבים להעביר מבחן משכל כדי לאבחן לקות למידה מכיוון שהגדרת לקות למידה דורשת פער בין משכל להישג.  כמובן, השאלה הנכונה אינה אם צריך להעריך את המשכל כי ההגדרה דורשת את זה, אלא האם הגדרה שדורשת הערכת משכל היא מתאימה.  הרבה טיעונים תיאורטים, אמפירים, סטטיסטים ואתיים הוצגו כדי להסביר מדוע הגדרת לקות למידה כפער בין משכל להישג היא רעיון מפתה אך רע.  גם במקומות בהם עדיין חוקי לאבחן לקות למידה תחת ההגדרה הזו, יותר ויותר נדיר שאנשי מקצוע עושים זאת.  

התרחקות מהגדרה זו אינה עניין של דיוק, אלא עניין של יעילות והתנהגות הולמת.  אנשים עם פערים בין משכל להישג עדיין קיימים, אבל השדה הבין שהבחנה בין אנשים בעיקר באמצעות קריטריון זה אינה שימושית במיוחד ובמובנים מסויימים גורמת לנזק. 

מלים משנות את משמעותן כל הזמן, אפילו אם אנו כאינדיוידואלים לא אוהבים את השינויים.  אתה יכול להתעקש שספטמבר ולא יולי הוא החודש השביעי מכיוון שהמלה ספטמבר משמעותה "שבע" בלטינית.  זה לא טיעון מנצח.  משמעות מלים היא מה שקהילות שפתיות מתכוונות שתהיה משמעותן.  אנו המגדירים ולא המוגדרים.

כשל עקבי להגיב להתערבות מתאימה הוא מושג חשוב, אבל לדעתנו הוא נמצא במתאם עם לקות למידה, והוא לא מאפיין שמגדיר לקות למידה.  אך אם השדה החליט לקרוא לאנשים כאלה 'לקויי למידה' זו לא תהיה הפעם הראשונה שלקות מוגדרת בעיקר במונחים של תוצאות התנהגותיות ולא במונחים של דיספונקציה (למשל, CONDUCT DISORDER).  אם אנחנו כשדה מחליטים שעדיף להגדיר לקות למידה בדרך שמדידת לקויות בתהליכים קוגניטיבים אינה מרכיב הכרחי בה, אנחנו לא צריכים לתת להגדרות מן העבר לשלוט בנו.  ברור שילדים עם לקויות בעיבוד קוגניטיבי עדיין קיימים, ועדיין יש להם בעיות מיוחדות אפילו אם אין להם עוד תוית של לקות למידה.  מן הסתם הם עדיין יהיו בעלי תוית של לקות למידה, בשל העובדה שיש להם הנמכות בתחומי ההישג ולא רק לקויות בעיבוד הקוגניטיבי.  אם אנו עדיין מעוניינים במונח שמתייחס ללקויות בעיבוד קוגניטיבי שפוגעות בתחומי ההישג, נצטרך להמציא מונח חדש כדי להימנע מבלבול.

קוראים יקרים, אנו עדים לרגע היסטורי:  הפיסקאות האחרונות ובמיוחד המשפט האחרון מסמנים את תום עידן לקויות הלמידה ואת תחילתו של עידן חדש, אותו הייתי מכנה בשם עידן ה -   SCD Specific Cognitive Disability ובעברית "לקות קוגניטיבית ספציפית  – לקס".   בעברית זה נשמע יותר טוב.  

לקס

טעים בתוך בייגל, עם גבינת שמנת

אני חושבת שסוף עידן לקות הלמידה מגיע בין השאר בשל ההגדרה המרחיבה להפרעת למידה ספציפית ב – DSM5.    על פי הגדרה זו, כל ילד שמתקשה בקריאה/כתיבה/חשבון שלא בשל אחד מגורמי ההדרה (לקות אינטלקטואלית/פיגור שכלי, הוראה בלתי מספקת, בעיות רגשיות וכו') הוא לקוי למידה, וגם ילדים שמגיעים להישגים תקינים בקריאה/כתיבה/חשבון הם לקויי למידה אם הם מעידים על כך שהם צריכים להתאמץ באופן ניכר כדי להגיע להישגיהם התקינים, ואם אחד מגורמי ההדרה אינו מהווה הסבר טוב יותר למצבם. 

אם הגדרה זו תיושם ככתבה וכלשונה, אנו עשויים למצוא את עצמנו במצב בו מרבית האוכלוסיה היא לקוית למידה.  האם תופעה שמרבית האוכלוסיה מתמודדת איתה היא "הפרעה" או "לקות" או תופעה נורמטיבית?  זו שאלה פילוסופית.  די ברור לי שהמדינה לא תוכל להקצות לאורך זמן משאבים לטיפול מיוחד (למשל, הוראה מתקנת פרטנית) בבעיה שמרבית האוכלוסיה מתמודדת איתה.  כך אולי תיווצר בהדרגה, בשנים הבאות, קטגוריה חדשה של "הפרעה" או "לקות", ששכיחותה באוכלוסיה תהיה אחוזים בודדים.  המדינה תוכל לתת סיוע פרטני מיוחד לילדים שימצאו בקטגוריה החדשה הזו.  אולי זו תהיה קבוצת ה"לקס" – ילדים עם לקות קוגניטיבית ספציפית (לקות באחת היכולות הקוגניטיביות) שמסבירה את ההנמכה שיש להם בתחומי ההישג.

המשך המאמר יוצג בפוסט הבא. 

הערכה קוגניטיבית מקיפה אינה הכרחית לזיהוי ולטיפול בלקויות למידה לדעת פלטשר ומיסיאק

Fletcher, J. M., & Miciak, J. (2017). Comprehensive cognitive assessments are not necessary for the identification and treatment of learning disabilities. Archives of Clinical Neuropsychology, 32(1), 2-7  https://pdfs.semanticscholar.org/6a12/dda5556b9470c63c359d2861132a94ef9418.pdf

אזהרה – פוסט שעלול לקומם פסיכולוגים חינוכיים!

בפוסט זה אתן רשות דיבור נרחבת ל – Jack Fletcher  ולחברו Miciak שכתבו מאמר קצר הפוסל הערכה קוגניטיבית כאשר מאבחנים לקות למידה.  מאמר זה משקף מאבק שמתרחש כעת בארה"ב על מקום ההערכה הקוגניטיבית באבחון לקות למידה.  עמיתינו ג'ואל שניידר (ממפתחי ה – CHC ביחד עם מקגרו) ואלאן קאופמן (מפתח מבחן הקאופמן) פרסמו מאמר תגובה למאמר זה.  אני מקווה להביא את תגובתם כאן בקרוב.  חשוב לי מאד לתת בבלוג ביטוי לדעות בולטות ומשפיעות בתחום שלנו, גם כאשר הן מקוממות אותנו הפסיכולוגים החינוכיים.

ג'ק פלטשר הוא נוירופסיכולוג ילדים, פרופ' לפסיכולוגיה באוניברסיטת יוסטון.  חוקר פיגור שכלי ולקויות התפתחותיות.  חוקר תסמונות נוירופסיכולוגיות אצל ילדים.  עוסק בהגדרת לקות למידה ובתכניות התערבות עם ילדים לקויי למידה.  שימש בועדות שונות שעסקו בלקויות למידה ובחינוך המיוחד.  קיבל פרסים שונים בחקר לקויות הלמידה.  פירסם שלושה ספרים ומעל 350 מאמרים.  היה נשיא האגודה הנוירופסיכולוגית הבינלאומית ב -2008-2009.  זהו חוקר רציני מאד.

Jack Fletcher

את פלטשר פגשנו כבר בבלוג בעבר.  אני ממליצה מאד לגלוש לפוסט קודם בו הצגתי מחקר שלו עם ההסתייגויות שלי על הדרך בה הוא ביצע אותו.  

דבריהם של פלטשר ומיסיאק מובאים בשחור ובכתום, והערות שלי בכחול.  איני מביאה כאן את כל המאמר, וגם לא את דבריהם של פלטשר מלה במלה, אלא את רוח הדברים בצורה שאני מקווה שהיא נאמנה מאד למקור.  

רשות הדיבור לפלטשר ומיסיאק:

קיימות מעט מאד עדות התומכת בהערכה שגרתית של הקוגניציה אצל ילדים עם לקות למידה או הפרעת קשב וריכוז.  לגבי הפרעת קשב וריכוז, קיימות עדויות המצביעות על התאמה חלשה בין מדדים קוגניטיבים לבין הראיונות המובנים וסולמות הציינון המשמשים לזיהוי הפרעת קשב וריכוז.  לגבי לקויות למידה, הערכת תחומי ההישג (קריאה/כתיבה/חשבון) היא הכרחית לזיהוי לקות למידה.  קיים מתאם בין מדדים קוגניטיבים לבין תחומי ההישג.  אנו מעלים שאלה לגבי הערך המוסף של מבחנים קוגניטיבים/נוירופסיכולוגים.  האם הם מובילים לזיהוי ולטיפול טובים יותר של ילדים לקויי למידה? 

לא נדון במאמר זה בזיהוי לקות למידה לפי נוסחת הפערים (לקות למידה כפער בין רמת המשכל לבין הישג).  נוסחה זו ספגה ביקורת נרחבת והדרישה להשתמש בה הוסרה בשנת 2006, כשיצאו התקנות לחוק האמריקני, IDEA 2004.  קיימות עדויות משמעותיות לכך שיש הבדל קטן בלבד בין ילדים עם פערים (בין רמת המשכל הכללי לבין הישגים) ובלי פערים (בין רמת המשכל הכללי וההישגים)  - בהישגים, בהתנהגות או בכישורים הקוגניטיבים, בפרוגנוזה, בתגובה להתערבות ובסמנים של תפקודים מוחיים בהדמיה מוחית. 

כיצד נפסלה נוסחת הפערים?  ראו פוסט זה. 

ציוני המשכל לא מייצגים את היכולת של ילד ללמוד, אלא הם תוצרים של אותם תהליכים המובילים להישג נמוך, וזו הסיבה לכך שציוני המשכל יורדים במשך הזמן אצל ילדים עם לקות למידה.

המומחים התומכים בהערכה קוגניטיבית כחלק מתהליך הערכה מקיף לאבחון לקות למידה נשענים על חמישה טיעונים:

  1.  החוק הפדרלי האמריקני המגדיר לקות למידה מחייב הערכה קוגניטיבית.

  2.  יש מתאם בין היכולות הקוגניטיביות לבין הנמכות בתחומי הישג שיש לילדים לקויי למידה.

  3.  ניתן להבחין בין ילדים לקויי למידה לבין ילדים SLOW LEARNERS באמצעות שיטת "דפוסים של חוזקות וקשיים". 
 

שיטת "דפוסים של כוחות וקשיים" PATTERNS OF STRENGTHS AND WEAKNESSES  - PSW   היא הגישה לפיה בנויה הגדרת פלאנגן ללקות למידה.   קיימות עוד שתי הגדרות מאד דומות ללקות למידה, הבנויות על פי אותם עקרונות.  בהגדרת פלאנגן חמישה שלבים שהילד צריך לעמוד בכולם כדי להיות לקוי למידה:  א.  לילד הישג נמוך בסטית תקן אחת לפחות מהממוצע בקריאה/כתיבה/חשבון.  ב.  לילד יכולת קוגניטיבית אחת או שתיים נמוכות בסטית תקן אחת לפחות מהממוצע (מבין היכולות הללו: יכולת פלואידית, ידע מגובש, עיבוד חזותי, עיבוד שמיעתי, זיכרון לטווח קצר, אחסון ושליפה לטווח ארוך, מהירות עיבוד).  ג. יש קשר הגיוני או אמפירי בין ההישג הנמוך לבין היכולת הנמוכה (היכולת הנמוכה יכולה להסביר את ההישג הנמוך; היא הגורמת לו).  ד.  מרבית היכולות הקוגניטיביות של הילד ממוצעות ומעלה.  ה. גורמי הדרה (למשל, מצב רגשי, הוראה לא מספקת וכו') לא יכולים להסביר טוב יותר את ההנמכה בהישג.  כך, לילד יש דפוס של כוחות (היכולות התקינות שלו) וקשיים (היכולת הנמוכה, המתאימה להישג הנמוך). 

 4.  כשבודקים את היכולות הקוגניטיביות ניתן לתכנן התערבות באופן טוב יותר.

  5.  קלינאים שמשתמשים במבחנים קוגניטיבים מקבלים החלטות בצורה מושכלת יותר.

כעת נתייחס לכל אחד מטיעונים אלה:

       1.  החוק הפדרלי האמריקני המגדיר לקות למידה מחייב הערכה קוגניטיבית.

ההגדרה הפדרלית ללקות למידה אומרת ש"המונח לקות למידה ספציפית משמעו לקות באחד או יותר מהתהליכים הפסיכולוגים הבסיסיים המעורבים בהבנה או בשימוש בשפה, מדוברת או כתובה, שעשוי לבוא לידי ביטוי ביכולת לא מושלמת להאזין, לדבר, לקרוא, לכתוב, לאיית או לבצע חישובים מתמטים". 

אמנם "תהליכים פסיכולוגים בסיסיים" הם היכולות הקוגניטיביות, אבל הגדרה זו לא מחייבת לבדוק את היכולות הקוגניטיביות.  היא מחייבת לבדוק רק את ההתבטאויות של היכולות הקוגניטיביות בקריאה/כתיבה/חשבון (כלומר, לבדוק רק קריאה/כתיבה/חשבון).

בתקנות/המדריך ל – IDEA 2004 (החוק הפדרלי האמריקני) כתוב כך: "[משרד החינוך האמריקני] לא מאמין שהערכה של תהליכים קוגניטיבים צריכה להיות נדרשת כשקובעים אם יש לילד לקות למידה ספציפית.  אין עדויות לכך שהערכות כאלה הן הכרחיות או מספיקות לזיהוי של לקות למידה ספציפית.  יתרה מזאת, במרבית המקרים, לא נעשה שימוש בהערכות כאלה כדי לקבל החלטות על התערבויות מתאימות". 

     2.  יכולות קוגניטיביות נמצאות במתאם עם הישגים.

אכן יש מתאם בין יכולות קוגניטיביות לתחומי הישג, אבל מתאם כזה אין פירושו שמדדים של יכולות קוגניטיביות מספקים מידע בעל ערך מוסף לזיהוי לקות למידה ולבניית התערבות.  העובדה שיש מתאם בין יכולות קוגניטיביות לבין תחומי ההישג אין פירושה שיש קשר סיבתי בין יכולות קוגניטיביות לתחומי הישג (כלומר, שלקות קוגניטיבית מסוימת גורמת להנמכה בתחום הישג מסוים).  לפחות לגבי עיבוד שמיעתי/מודעות פונולוגית, יש הוכחות לקשר סיבתי כזה (מודעות פונולוגית נמוכה גורמת לקושי בפענוח מלים).  לקות קוגניטיבית לא מסבירה למה יש לילד לקות למידה; יכול להיות שהבעיה בלמידה היא שגרמה לבעיה ביכולת הקוגניטיבית.  כלומר, שקושי לפענח מלים בודדות גורם לקושי במודעות הפונולוגית?  אולי...היכולת לפרק מלים להברות ולצירופים, שדורשת מודעות פונולוגית, מתפתחת לפני שהילד מתחיל לרכוש את הקריאה.  אבל היכולת לפרק מלים לפונמות בודדות מתפתחת במלואה במקביל לרכישת הקריאה.   

     3.  ניתן להבחין בין ילדים לקויי למידה לבין ילדים SLOW LEARNERS באמצעות שיטת "דפוסים של חוזקות וקשיים".  

במדינות רבות בארה"ב פסיכולוגים חינוכיים מיישמים שיטות זיהוי לקות למידה המבוססות על דפוסים של כוחות וקשיים.  שיטות אלה הן מקור עיקרי למחלוקת.  למרות שהן הגיוניות, יש מעט מאד עדות למהימנות ולתוקף שלהן.  יש לקבוע את המהימנות והתוקף שלהן באמצעות השוואה בין תלמידים בעלי הישגים נמוכים שאובחנו כלקויי למידה לפי קריטריונים של "דפוסים של כוחות וקשיים" לתלמידים בעלי הישגים נמוכים שלא עומדים בקריטריונים אלה.  סימולציות והשוואות אמפיריות לא תומכות בגישות של "דפוסים של כוחות וקשיים".  בסימולציה שערך Stuebing et al. (2012)  נמצאו אחוזי זיהוי נמוכים של ילדים עם לקות למידה, מה שהיה מפתיע מכיוון שהסימולציה תוכננה להערכות שמתבצעות לאחר סדרה של התערבויות וזה אומר שאחוז ליקויי הלמידה צריך להיות גבוה.  ההחלטות היו מדויקות מאד כאשר הנוסחה הראתה שהילד לא לקוי למידה.  אבל היה אחוז גבוה של טעויות של זיהוי לקות למידה כאשר היא לא קיימת.

אני לא בטוחה שיש לנו דרך לשפוט מתי החלטה היא מדויקת ומתי לא.  הן במחקר סימולציה והן במחקר אמיתי, אין לנו דרך לדעת מה צריך להיות האחוז "האמיתי" של הילדים לקויי הלמידה בקבוצת ילדים שלא מגיבים להתערבות. 

אין הבדלים מובהקים בדפוסי ההישגים בקריאה/כתיבה/חשבון אצל ילדים שמאובחנים כלקויי למידה על פי שיטות דפוסים של כוחות וקשיים לבין ילדים בעלי הישג נמוך שאינם לקויי למידה על פי שיטת דפוסים וקשיים. 

לא חייב להיות הבדל מובהק בדפוסי ההישגים.  אבל כן נצפה שיהיה הבדל מובהק בתגובה להתערבות מתאימה וגם בפרוגנוזה לטווח ארוך.      

     4. כשבודקים את היכולות הקוגניטיביות ניתן לתכנן התערבות באופן טוב יותר.

מיסיאק וחבריו (2016) ביצעו מחקר התערבות שכלל הערכה של היכולות הקוגניטיביות ובדקו האם התקבלו תוצאות שונות  אצל ילדים נמוכים בקריאה שזוהו כלקויי למידה ולא לקויי למידה על פי דפוסים של כוחות וקשיים.  הבדיקה הקוגניטיבית לא הוסיפה הרבה ערך מוסף לעומת מה שניתן היה לקבל בבדיקה של הקריאה לפני ההתערבות.  הממצאים הללו עולים בקנה אחד עם ממצאים של סטובינג וחבריו 2015 שעשו מטא אנליזה של מחקרי התערבות ומצאו שמדדים קוגניטיבים מסבירים רק 1-2% מהשינוי שנוצר בעקבות ההתערבות מעבר למה שמסבירים מדדים של הקריאה שנבדקו לפני ההתערבות.

עיינתי במחקר של מיסיאק וחבריו (2016).  המחקר מרשים מאד בגודל המדגם וגם בבדיקה היסודית של היכולות הקוגניטיביות השונות (למעט העיבוד החזותי).  הילדים במחקר היו באמת נמוכים בקריאה בצורה מובהקת ביחס לממוצע.  ההתערבות שניתנה היתה בהיקף משמעותי (כל יום במשך 16 שבועות בקבוצות קטנות).  הבעיה היא שההתערבות שניתנה (ושנבדקה) היא התערבות אוניברסלית.  כלומר:  כל הילדים בקבוצת ההתערבות קיבלו אותה התערבות (העשרת אוצר מלים, למידת קריאה של מלים וקריאת טקסט).  ההתערבות שכל ילד קיבל לא היתה מותאמת לקשיים הקוגניטיבים הספציפים של אותו ילד. 

כדי לבדוק את היעילות של המלצות הנגזרות משיטות של דפוסי חוזקות וקשיים, צריך לקחת קבוצה של ילדים מתקשים בקריאה, לבדוק אצל כל ילד את היכולות הקוגניטיביות ולהבין אילו יכולות קוגניטיביות נמוכות גורמות אצלו להנמכה בקריאה, לתת לחצי קבוצה התערבות שנגזרת מההנמכה הקוגניטיבית שיש לכל ילד, ולחצי קבוצה שני התערבות אוניברסלית, ולבדוק האם ההתערבויות שנגזרות מההנמכה הקוגניטיבית מועילות יותר מאשר ההתערבות האוניברסלית.

אבל זה לא מה שעשו מיסיאק וחבריו (2016).  הם בדקו הפוך:  האם יש הבדלים קוגניטיבים בין ילדים שהגיבו היטב להתערבות האוניברסלית לבין ילדים שלא הגיבו היטב להתערבות האוניברסלית.  אני חושבת שזו דרך הרבה יותר חלשה לבדוק את שיטת דפוסים של חוזקות וקשיים.

מה שניתן להסיק ממחקרים של מיסיאק וחבריו (2016) זה שכשלא מתאימים את ההתערבות לבעיה הקוגניטיבית  - אין הבדל בפרופיל הקוגניטיבי של ילדים שמגיבים היטב להתערבות ושל ילדים שלא מגיבים היטב להתערבות.  

תהליכים קוגניטיבים נמצאים במתאם עם הישגים.  איזה ערך מוסף יש למדידה של תהליכים קוגניטיבים, כאשר כבר הערכנו את ההישגים? אין בסיס עובדתי חזק שמראה שניתן להשתמש בהערכות קוגניטיביות כדי לבנות התערבויות שמתאימות לפרופילים קוגניטיבים מסוימים.  שתי סקירות ספרות שבחנו גישות שונות להתאמה בין מאפיינים קוגניטיבים אישיים להתערבות לא מצאו עדות חזקה לאינטראקציות בין יכולות קוגניטיביות לבין תגובה להתערבות דיפרנציאלית.  (Kearns & Fuchs, 2013; Pashler, McDaniel, Rohrer, & Bjork, 2009)..  ידוע שהתערבויות המבוססות על כישורים קוגניטיבים בלבד, ללא טיפול ישיר בכישורי הקריאה/כתיבה/חשבון לא תורמות לשיפור תחומי ההישג הללו (Melby-Lervåg, Redick, & Hulme, 2016)..  הסטטוס של התערבויות אלה אינו עולה על תוצאות האפס שמתקבלות כשבודקים את ההשפעה של תרגילים אופטומטרים, תרגילים פיסים, פילטרים ועדשות צבע וטיפולים אחרים בקריאה/כתיבה/חשבון שכולם מוטלים בספק (Pennington, 2009)..  

כדי לשפוט את סקירות הספרות והמחקרים המצוטטים, צריך לקרוא אותם ולבדוק האם מספר הנבדקים היה מספיק, מה היה תוכן ההתערבות שבוצעה (האם זו היתה התערבות אוניברסלית או התערבות שמתאימה להנמכות הקוגניטיביות), אילו יכולות קוגניטיביות נבדקו והאם היכולות הקוגניטיביות נבדקו בצורה מספקת, כיצד הוגדרה במחקרים אלה הנמכה בתחומי ההישג וכו'.  בדיקה כזו חשובה כדי לדעת כמה משקל אפשר לתת לטיעונים אלה (ראו פוסט קודם).  

l

  5. קלינאים שמשתמשים במבחנים קוגניטיבים מקבלים החלטות בצורה מושכלת יותר.

        חשוב להבחין בין הערכה של קלינאי הכוללת מבחנים קוגניטיבים ומבחני הישגים, הסטוריה ותצפית התנהגותית לבין המבחנים הקוגניטיבים עצמם.  זה נשמע סביר שקלינאים יכולים לקבל החלטות מנומקות יותר מכיוון שהם יכולים להסביר טעויות מדידה, יש להם ניסיון, והתצפית בילד שעובר מבחנים מספקת להם חומרים נוספים שעליהם הם יכולים להפעיל שיפוט קליני.

        אנו שואלים במה צריך לצפות:  בתלמיד שמשנן רשימות מלים, מצייר או מחבר בין מספרים לאותיות, או בתלמיד שממש קורא, כותב ופותר בעיות במתמטיקה.  כל הערכת לקות למידה חייבת לכלול הערכה מדויקת של תחומי ההישג, במיוחד אם רוצים לקבל החלטה הרת גורל לגביו.  הערכה זו, בשילוב של תצפית ישירה, לקיחת הסטוריה והערכה של גורמי הקשר והפרעות אפשריות אחרות מספקת הזדמנות נרחבת ליישום של שיפוט קליני. 

סייגים

       a.  אם יש שאלה של לקות אינטלקטואלית או הפרעה על הספקטרום האוטיסטי למשל, מבחני משכל עשויים להיות חשובים לזיהוי ולטיפול.  בנוסף לא היינו מחילים את הטיעונים שלנו על ילדים עם פגיעה מוחית.

         b.  מבחנים קוגניטיבים, כמו הערכה של המודעות הפונולוגית, כן מנבאים הישגים.  לפני התחלת הלימודים בכיתה א' הערכה קוגניטיבית קצרה עשויה לעזור לזהות ילדים בסיכון ללקות למידה.  התועלת בהערכה הקוגניטיבית מתפוגגת ברגע שניתן להעריך בצורה פורמלית את תחומי ההישג.

    c.  הערכת מבוגרים עם לקות למידה לא נחקרה מספיק.  יש מומחים שחושבים שלהערכה נוירופסיכולוגית יש תפקיד חשוב אצל מבוגרים, במיוחד בהינתן חוסר היכולת לצפות בתגובה של מבוגרים להתערבות, וכאשר רוצים לתת למבוגרים התאמות במבחנים (באוניברסיטה, למשל).  עדיין, הערכות כאלה צריכות לכלול בדיקה מדוקדקת של תחומי ההישג, וסקירה מדוקדקת של הערכות קודמות ובמיוחד של היסטוריה של התערבויות שקיבל המבוגר.

         d.  יש הטוענים שצריך להשתמש במבחנים קוגניטיבים או נוירופסיכולוגים כדי לזהות ילדים מחוננים לקויי למידה.  המצדדים בזה תומכים בשיטות של פערים תוך אישיים ופערים בין רמת המשכל לתחומי ההישג.  רעיון זה נמצא תחת ביקורת מאז הופעתו, בהעדר קריטריונים לזיהוי מחוננים לקויי למידה שהם מתוקפים אמפירית.  אנו חושבים שחשוב לבדוק השערה זו מבחינה אמפירית.

על פי המודל של פלאנגן ילד מחונן יכול להיות לקוי למידה אם הוא עומד בכל חמשת השלבים שפורטו למעלה.  צריכה להיות לו הנמכה מובהקת בתחומי ההישג (ביחס לנורמה; לא ביחס לעצמו).

       e.   אנו מעודדים מומחים שמאמינים בהערכה קוגניטיבית ליצור עדויות לכך שהערכות כאלה הן מהימנות, תקפות ושימושיות לזיהוי ולטיפול בלקויי למידה, ובכך הן מצדיקות את ההוצאה הכספית.  למשל,  Fuchs et al. (2014) מצאה שהערכת זיכרון עבודה קשורה לתגובה דיפרציאלית להתערבות במתמטיקה.  ייתכן ששילוב של התערבוית קוגניטיבית עם הוראה מתקנת בתחומי ההישג תוכיח עצמה כהתערבות יעילה יותר לתלמידים מסוימים. 

      f.  המאפיינים המשוערים של לקות למידה (הישג נמוך, פערים קוגניטיבים, תגובה להתערבות) הם מימדיים (נמצאים על רצף) ומתפלגים נורמלית באוכלוסיה.  כאשר משתמשים בנוסחאות המשתמשות בנקודת חתך בלי לקחת בחשבון טעויות מדידה שקיימות בכל מדד פסיכומטרי, לא תמיד תהיה הסכמה בין קלינאים לגבי אבחון של ילד מסוים.

        אם הערכה קוגניטיבית לא משפרת את המהימנות או תורמת לתוצאות התערבות, אנחנו לא יכולים להרשות אותה לעצמנו.  כספים המושקעים בהערכות קוגניטיביות נגזלים מתקציבים להתערבות, שהיא חשובה יותר. 

        במאמר זה אנו ממשיגים את המושג "לקות למידה" באופן שונה.  לדעתנו לקות למידה אינה "תת הישג בלתי צפוי".  במהלך ארבעים השנים שעברו, תת הישג בלתי צפוי תורגם לרמה האופרציונלית כפער בין משכל להישג, למרות גוף העדויות המוגבל שיש לכך.   כהמשגה אלטרנטיבית ללקות למידה, אנו מציעים להתמקד בתגובה לא מתאימה להוראה איכותית.  זה לא שילד עם לקות למידה אינו מסוגל ללמוד, אלא שקשה יותר ללמד אותו.  אנו מאמינים שהעדויות תומכות בגישה משולבת הכוללת הערכה של תחומי ההישג, תגובה להתערבות וגורמי הקשר שמפריעים להישג, כמו לקויות אחרות או נסיבות סביבתיות.  הערכות אלה צריכות להיות קצרות, להעריך באופן ישיר את ההתנהגויות בהן אנו מתעניינים (למשל, את הקריאה), ולהתמקד בהשערות על הסיבה לכך שהלמידה של הילד היא לא טובה.  אם יש חשד שהסיבה לכך היא לקויות או הפרעות קומורבידיות אחרות, צריך לבדוק זאת, למשל באמצעות הערכה של – ADHD.  כל הערכה צריכה להוביל להתערבות.

Miciak, J., Williams, J. L., Taylor, W. P., Cirino, P. T., Fletcher, J. M., & Vaughn, S. (2016). Do processing patterns of strengths and weaknesses predict differential treatment response? Journal of Educational Psychology, 108, 898–909.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5015689/