קוגניציה חשבונית חלק ראשון: הקוד הכמותי

 

אני שמחה להציג את הראשונה מבין סדרה של מצגות משודרגות בנושא הקוגניציה החשבונית.

מטרת המצגות היא להניח תשתית לאבחון של ילדים עם קשיים בחשבון.

המצגות מיועדות ללימוד עצמי ולכן השתדלתי לכתוב אותן בצורה בהירה ככל האפשר.

המצגת הראשונה עוסקת בקוד הכמותי והיא נמצאת כאן.

הנושאים שידונו בה הם:

•        למה הקוגניציה החשבונית חשובה?

•        החוש השביעי: חוש הכמות Number Sense

•        כיצד אנו מייצגים כמויות במהלך ההתפתחות, ומה ההשלכות של זה על קשיים בחשבון?

•        מהו אפקט סנארק  SNARC והאם יש לחיות ציר מספרים מנטלי?

•        מה הקשר בין מספר, זמן ומרחב?

•        תפיסת כמות במבט אחד

·        מה קורה לילד שאינו מפנה תשומת לב ספונטנית לכמויות?

 

תיהנו!

סמדר

שאלות ותשובות הקשורות למבחן הוודקוק

 

תלמיד שמגלה הנמכה גדולה בהישגים (קריאה כתיבה) ביחס לממוצע לגילו, למרות שקיבל הוראה מתקנת, עם רקע של קשיי קשב,  אשר במבחן הוודקוק יצא תקין גם במנת המשכל הכוללת וגם בכל היכולות הרחבות יכול עפ"י הגישה של פלנגן לקבל אבחנה של לקות למידה? האם ניתן ליחס את הקשיים הלימודיים להפרעת הקשב ולתת אבחנה של לקות למידה? 

ADHD   ולקות למידה הן שתי אבחנות שונות.  כלומר ילד יכול להתמודד עם שתיהן או עם אחת מהן.  אם יש לילד הנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון, אין לו הנמכה באף אחת מהיכולות הקוגניטיביות, אף אחד מגורמי ההדרה לא מהווה הסבר טוב להנמכה שיש לו בקריאה/כתיבה/חשבון, יש לו הפרעת קשב, ואפשר לראות או להסביר איך הפרעת הקשב מסבירה את ההנמכה בקריאה/כתיבה/חשבון  - אז אפשר לומר שהילד לא לקוי למידה, אבל כן יש לו הפרעת קשב והפרעת הקשב היא שפוגעת בקריאה/כתיבה/חשבון. 

 מכיוון שהלימודים אינם כסדרם כבר שנה, כאשר בודקים את הקריאה מוטב להשוות את הילד לנורמות של גיל צעיר יותר. בנוסף יש לזכור שכל שנת לימודים תורמת לרמת המשכל הכללית ומשפיעה על הביצוע במבחני הוודקוק, ובמבחנים של כל מבחן משכל אחר. כמובן שרמת המשכל הכללית של ילד ביחס לילדים אחרים בני גילו אינה עולה כל הזמן, אלא שילד שנמצא בלמידה סדירה שומר על מיקומו ביחס לבני גילו.  כאשר ילד מפסיד שנת לימודים, מיקומו היחסי נפגע. אנחנו נמצאים במצב בו כל שכבת הגיל לא למדה בצורה מסודרת, ולכן יתכן שציון המשכל של כל שכבת הגיל יהיה נמוך במעט מהנורמות שנאספו במדגם, בעוד שמיקומו היחסי של כל ילד ישאר זהה. 

 האם אפשר לאבחן לקות למידה לפי מודל ה CPM? ואם כן מהם הקריטריונים? 

אזכיר שבמודל ה – CPM יש שלוש מערכות/יכולות:  ידע נרכש, יכולת החשיבה ויעילות קוגניטיבית.  על המודל אפשר לקרוא כאן. 

http://beyondiq.blogspot.com/2018/08/3.html

עקרונית אפשר לעבוד עם מודל ה- CPM לפי אותם שלבים של פלאנגן:  הנמכה באחד או יותר מתחומי ההישג, הנמכה באחת מיכולות ה – CPM, התאמה בין היכולת המונמכת לתחום ההישג המונמך באופן שהיכולת המונמכת מסבירה את ההנמכה בהישג, שתי יכולות ה – CPM האחרות תקינות, וגורמי הדרה לא מסבירים טוב יותר את ההנמכה בתחומי ההישג.

הבעיה היא שנוצר מצב מעגלי:  יכולת הידע הנרכש כוללת בתוכה את תחומי ההישג. צריך לזכור שבוודקוק יכולת זו נבדקת באופן חלקי בלבד (רק באמצעות מבחני הידע המגובש), ושכאשר כותבים על יכולת זו בדו"ח צריך לכלול בה גם את הקריאה וגם את הכתיבה.  ואז אי אפשר להסביר בעזרת יכולת זו את ההנמכה בקריאה וכתיבה... כך נשארים עם שתי יכולות בלבד (יכולת החשיבה והיעילות הקוגניטיבית) והיישום של המודל של פלאנגן לא משכנע.

אבל באופן כללי, המודל של פלאנגן לא ישים רק באמצעות CHC.  אפשר להשתמש בו גם עם תאורית ה  - PASS  למשל (מודל אלכסנדר לוריה).  על המודל אפשר לקרוא כאן:

https://beyondiq.blogspot.com/2018/10/pass.html

 במודל זה היכולות או המערכות הקוגניטיביות הן תכנון (תפקודים ניהוליים), קשב, עיבוד רצפי ועיבוד סימולטני.  כלומר יש ארבע מערכות.  אם אחת מהן נמוכה, ויכולה להסביר הנמכה באחד מתחומי ההישג, והשלוש האחרות תקינות, ושאר מרכיבי הגדרת פלאנגן תופסים, אפשר לקבוע לקות למידה.   אפשר להשתמש במבחן הוודקוק עם תאורית ה – PASS.  פשוט צריך למפות את המבחנים למערכות ה – PASS השונות.  מערכת התכנון תכלול את המבחנים שבודקים יכולת פלואידית ואת המדד לתפקודים הניהוליים.  מערכת העיבוד הרצפי תכלול את המבחנים שבודקים זיכרון לטווח קצר.  מערכת העיבוד הסימולטני תכלול את המבחנים שבודקים את העיבוד החזותי. מבחני הידע המגובש בהמשגה כזו לא יכללו במדד המשכל אלא בבסיס הידע, הנבנה כתוצאה מהפעלתן של המערכות האחרות. 

כיצד מתמפים שאר המבחנים בוודקוק למודל PASS?  מבחני הלמידה (אחסון ושליפה לטווח ארוך) משקפים, על פי מחברי מבחן KABC2,  אינטגרציה של התהליכים הקשורים בתכנון, עיבוד סדרתי ועיבוד סימולטני, ומדגישים תהליכי קשב וריכוז . כלומר, הם מהווים אינטגרציה של כל התהליכים מהמודל של לוריה. מבחני העיבוד השמיעתי נוטים להיות רצפיים (במיוחד מבחן מיזוג צלילים). את מבחני מהירות העיבוד ניתן לסווג תחת מערכת הקשב. 

דיסקלקוליה לעומת לקות למידה שמשפיעה על החשבון

לפוסט זה נוספו דברי הסבר בצבע סגול.

האם יש הבדל בין דיסקלקוליה לבין לקות למידה שמשפיעה על החשבון?  ואם כן, מהו?

בתחום הקריאה אני מסתייגת מהשימוש במלה "דיסלקסיה".  לדיסלקסיה מספר רב של הגדרות. כשפסיכולוג א' משתמש במושג זה הוא לא יכול לדעת כיצד פסיכולוג ב' יבין אותו.  לכן מוטב לדעתי להשתמש בהמשגה של "לקות למידה שמשפיעה על הקריאה".  לקות הלמידה נמצאת באחת היכולות הקוגניטיביות.  זו יכולה להיות לקות במהירות העיבוד, בעיבוד השמיעתי, ביכולת הפלואידית וכו'.  הלקות באה לידי ביטוי בקריאה.  כלומר הקשיים שאנו רואים בקריאה הם סימפטומים של הלקות בקוגניציה, ביכולת הקוגניטיבית. 

בתחום החשבון המצב הוא קצת שונה.  בתחום זה יש מקום לדעתי להבחין בין "דיסקלקוליה" לבין "לקות למידה שמשפיעה על החשבון".  אדגיש שהבחנה זו היא הצעה שלי, שאמנם נסמכת על הספרות המקצועית, אך אינה דרך רשמית להבחין בין מצבים אלה. 

לקות למידה שמשפיעה על חשבון

כאשר אחת או שתיים מהיכולות הקוגניטיביות לקויה, לקות זו יכולה לפגוע בקריאה.  היא יכולה באותה מידה לפגוע גם בחשבון.  למשל, יכולת פלואידית חלשה תפגע בהבנת הנקרא מכיוון שהיא תגרום לקושי להסיק מסקנות על דברים שאינם נאמרים במפורש בטקסט.  יכולת פלואידית נמוכה תפגע גם בחשבון.  היא תגרום, למשל, לקושי לפתור סדרות חשבוניות.  כשפותרים סדרה חשבונית יש למצוא את הכלל שמחבר בין האלמנטים הנתונים בסדרה, ולהחיל אותו כדי להמשיך את הסדרה.  כאשר מהירות העיבוד פגועה, לקות זו יכולה להתבטא בקריאה שאינה שוטפת.  לקות זו עשויה להשפיע גם על החשבון.  לילד כזה יהיה קשה, למשל, לבצע משימות שדורשות שטף חשבוני (לפתור במהירות תרגילים פשוטים מאד בארבע פעולות החשבון). 

מאד הגיוני, שכשיכולת קוגניטיבית מסוימת פגועה, היא תפגע לא רק בקריאה אלא גם בחשבון.  הרי מדובר באותו ילד!  לכן יש קומורבידיות רבה בין "לקויות בקריאה" לבין "לקויות בחשבון". 

כך, כדי לאבחן לקות למידה שפוגעת בחשבון נשתמש באותם צעדים בהם אנו משתמשים כשאנו מאבחנים לקות למידה שפוגעת בקריאה - בשיטה של פלאנגן.  ראשית, הילד צריך להיות בעל הישגים נמוכים בחשבון (לאורך זמן ולמרות הוראה מתקנת שקיבל).  שנית, צריכה להיות לילד הנמכה משמעותית ביכולת קוגניטיבית אחת או שתיים מבין היכולות הבאות: יכולת פלואידית, ידע מגובש, מהירות עיבוד, זיכרון לטווח קצר, אחסון ושליפה לטווח ארוך (או בנוסח החדש, יעילות בלמידה; שטף בשליפה), עיבוד חזותי או עיבוד שמיעתי.  

שלישית, היכולת הנמוכה צריכה להסביר את התפקוד הנמוך בחשבון.  למשל, קושי בזיכרון לטווח קצר עשוי להסביר מצב בו הילד מתקשה לבצע חישובים בעל פה, ומצליח טוב יותר בכתב.  רביעית, מרבית היכולות הקוגניטיביות של הילד צריכות להיות תקינות.  חמישית, גורמי הדרה (כמו מצב רגשי, חרדה חשבונית, חוסר ביקור סדיר, הוראה לא טובה וכו') לא מהווים הסבר טוב יותר להישגים הנמוכים שיש לילד בחשבון.

על פי מודל זה, נמליץ על טיפול שישפר את התפקוד של הילד ביכולת הקוגניטיבית הנמוכה.  שיפור הזיכרון לטווח קצר ישפיע לטובה על הביצועים של הילד בחשבון (וגם בקריאה).  קיימת מחלוקת בספרות המקצועית אם ניתן לשפר את הזיכרון לטווח קצר.  משחקים ומשימות כמו BACK-N עשויים לעשות זאת.   

דיסקלקוליה

המאפיין העיקרי של דיסקלקוליה הוא קושי בחוש כמות/תפיסת כמות – NUMBER SENSE.  חוש כמות הוא ההבנה שלסט של אובייקטים יש תכונה של כמות, ושמניפולציה על הסט (הוספה או הפחתה של אובייקטים) משפיעה על הכמות.  חוש כמות הוא התפיסה האינטואיטיבית של חמשת האובייקטים אותם מייצגת הספרה 5.  זו התפיסה האינטואיטיבית שהוספה של 12 אובייקטים ל – 14 אובייקטים יוצרת כ – 30 אובייקטים ולא כ – 300 אובייקטים.  חוש כמות הוא התפיסה שהתרגילים 6=4+2 ו – 7=4+3  קשורים זה לזה בקשר שונה מהמשפטים "פריס היא עיר הבירה של צרפת" ו"לונדון היא עיר הבירה של אנגליה". 

קושי בחוש כמות הוא מצב לא נפוץ (אחוזים בודדים באוכלוסיה) אך כשהוא קיים הוא בולט לעין גם אצל מתבגרים ומבוגרים.

לא עומדים לרשותנו מבחנים עם נורמות שבודקים חוש כמות.  אך אנחנו יכולים לראות קשיים בחוש הכמות באופן קליני.  נצפה לראות תופעות כאלה:

כדי לחבר 21+7 ילדה מתבגרת מציירת 21 קוים, מציירת 7 קוים ומונה את כל הקווים שציירה, החל מ  - 1. 

כדי לדעת כמה עוגות שכל אחת מהם עולה 10 שקלים ניתן לקנות ב – 100 שקלים, ילד מתבגר מחשב 90=100-10,  80=90-10  וכן הלאה ואז סופר כמה פעמים הוא חיסר עשר. 

ילדה מתבגרת מתקשה מאד באומדן.  למשל, אומרת ש – 20+35  זה קרוב ל – 1000. 

ילד מתבגר סופר באצבעות כדי לפתור תרגיל פשוט בארבע פעולות החשבון. 

ילדה מתבגרת מתקשה לשלוף תרגילים בלוח הכפל באופן אוטומטי (לא תרגילים קשים כמו 9X7 אלא תרגילים פשוטים במספרים קטנים יותר). 

ילד מתבגר ממקם מספרים על ציר המספרים באופן לא הגיוני (למשל, ממקם את המספר 23 קרוב לאמצע על ציר של 1-100). 

בכל הדוגמאות כתבתי את המלה "מתבגר"/"מתבגרת" כדי להדגיש שהבעיה לא נובעת מחוסר למידה או מחוסר תירגול מספיק של החומר הרלוונטי.  כמובן שנראה קשיים כאלה גם אצל ילדים צעירים יותר אך נייחס להם חשיבות דיאגנוסטית גדלה והולכת ככל שהילד למד ותירגל יותר את הנושא המדובר. 

כך, יכול להיות מצב בו יש לילד דיסקלקוליה בלבד, דיסקלקוליה עם לקות למידה שמשפיעה על החשבון, לקות למידה שמשפיעה על החשבון (בלי דיסקלקוליה), או קושי אחר שפוגע בהישגים בחשבון (למשל, הפרעה בקשב ובריכוז).

מצב של דיסקלקוליה בלבד יתבטא בהנמכה בהישגים בחשבון שנגרמת מלקות בתפיסת כמות/בחוש הכמות.  לקות כזו יכולה להתקיים בעוד כל היכולות הקוגניטיביות (יכולת פלואידית, ידע מגובש, יעילות בלמידה, שטף בשליפה, זיכרון לטווח קצר, עיבוד חזותי, עיבוד שמיעתי, מהירות עיבוד) תקינות.  כדי לאבחן מצב זה לא מספיק כמובן, שיש לילד הנמכה בהישגים בחשבון.  צריך להוכיח שהנמכה זו נגרמת בשל לקות בתפיסת כמות/בחוש הכמות.  

המרוץ אחר לקויות הלמידה: תופעת ההתחזות בשדה ההשכלה הגבוהה בישראל.

מאמר נוסף מבית היוצר של ד"ר עופר קצ'רגין שעושה עבודה מבורכת באיפיון סוציולוגי ביקורתי של תחום לקויות הלמידה. כדאי מאד לקרוא.  ד"ר קצ'רגין שוזר במאמר אמירות רבות מפיהם של המרואיינים שהן מאירות עיניים (אם כי לא מפתיעות לצערי).

במחקר של ד"ר קצ'רגין "השתתפו 30 סטודנטים ... שאובחנו באופן פורמלי כבעלי לקויות...גילם בזמן הריאיון היה 22-30 .כל המרואיינים סיימו 12 שנות לימוד והחזיקו בתעודת בגרות מלאה. חמישה מהם היו בעת הריאיון בעלי תואר ראשון. כל המרואיינים למדו תחומים אקדמיים שונים: פסיכולוגיה, חינוך, סוציולוגיה, כלכלה, מדעי הרוח, אמנויות, ביולוגיה ומשפטים (מעניין שאיש מהם לא למד במדעי הטבע). 

...הפרופיל המשפחתי שלהם חשף מיצב חברתי־כלכלי גבוה והון השכלתי ומקצועי. מסיפוריהם ניתן היה ללמוד שמקצתם באו ממשפחות הקשורות מבחינה חברתית לעילית תרבותית, אקדמית, כלכלית ופוליטית. נוסף על כך, נראה שהמשפחות כולן היו מצויות בדרך זו או אחרת בשיח לקויות הלמידה.  למשל, בכמה מן המקרים היה חבר, קרוב משפחה או אף אחד ההורים בעצמו מאבחן מומחה ללקויות למידה.

....

הקשר הראשוני עמם נוצר באמצעות פנייה לקהל הסטודנטים בכיתות לימוד ובקשה ממי שמאובחנים כבעלי לקויות למידה למסור למבצע המחקר פרטי התקשרות אם הם מעוניינים בכך. הסטודנטים שאותרו בדרך זו סייעו ביצירת קשר עם מרואיינים פוטנציאליים נוספים בשיטת "כדור השלג": בתום כל ריאיון סיפקו משתתפי המחקר שמות ונתוני התקשרות של מאובחנים נוספים. בדרך זו התגבש לבסוף מאגר של כ־80 סטודנטים מאובחנים. קרוב למחציתם, 36 סטודנטים, ציינו בשלב האיתור כי נקטו פעולות יזומות כדי לקדם את סיכויי תיוגם כבעלי לקות במהלך אבחון שנעשה להם בעבר. עם זאת, משנתבקשו ה־36 להשתתף במחקר, 6 מהם סירבו לעשות כן."

ד"ר קצ'רגין דן בסיבות להתחזות ומסכם את מאמרו כך:

"ייתכן שסף הסיבולת של הסטודנטים יורד בהתמדה. מטלות ודרישות פדגוגיות שנתפסו בעבר כנסבלות ואף כטריוויאליות, נתפסות כעת בעיני המרואיינים כבלתי הגיוניות. מאמץ לימודי מזוהה בעיניהם כלא כדאי וכמיותר. חשיבות נודעת רק לציונים ... ולא, להבדיל, לידע, לתרגול או לערכים — יהיו אשר יהיו...

זיווג העמדות של חשיבות ההצלחה והנהייה אחר הציונים מצד אחד ושל רתיעה ממאמץ ואף עוינות לגילויי השקעה מן הצד האחר עשוי לסייע בביאור מקור המשיכה של מסלול לקויות הלמידה בעבור סטודנטים המתחזים לבעלי לקויות. ראשית, אימוץ, ולּו להלכה, של תג הלקות מקדם את סיכויי החיים שלהם, "סיכויי ההצלחה", במונחי המרואיינים: זהות לקויה משמשת במוסדות חינוך בימינו משאב סמלי חשוב שניתן להמירו לסוגים שונים של התאמות פורמליות, להבָנות בלתי פורמליות ואף לגילויים של אמפתיה מצד סוכנים חברתיים משמעותיים בשדה — גילויים בעלי השתמעויות פסיכולוגיות ורגשיות שעשויה להיות להן השפעה מיטיבה, כגון אפקט פיגמליון.

... אימוץ כזה של תג הלקות ממזער את גילויי המאמץ הנתבעים באופן נורמטיבי ממושאיהן של מערכות חינוכיות. הוא מספק מסגרת פרשנית מקִלה לכל חריגה מן הדרישות המוסדיות המשמשות בשגרה למשמוע, להערכה ולמיון של תלמידים וסטודנטים."

המרוץ אחר לקויות הלמידה:  תופעת ההתחזות בשדה ההשכלה הגבוהה בישראל.  עופר קצ'רגין.  מגמות, 2016 נ(3)108-147

https://www.megamot-journal.org.il/_cid_5315.aspx

גירסה נוספת של המאמר, פתוחה לקריאה ברשת, נקראת "הִ תְ חלות, לקויות למידה ומעשי רמייה: על בריחה מאחריות בחינוך בן-זמננו".

שלוש סוגיות בהגדרת לקות למידה/הפרעת למידה על פי DSM5

"באופן כללי, אנו לא לגמרי מבינים מהי לקות למידה.  יש לנו כל מיני תיאורים, ניחושים, השערות ומחלוקות לגבי לקות למידה.  אין הסכמה בינלאומית לגבי מהותה של לקות הלמידה, לגבי ההגדרה האופרציונלית שלה (כלומר מהם הקריטריונים הדיאגנוסטים לקביעת לקות למידה) ולגבי זהות אנשי המקצוע הרשאים לקבוע אבחנה של לקות למידה. (1)" 

דברים אלה נכתבו על ידי פרופ' רוזמרי טאנוק, שהיתה חברה בקבוצת העבודה שחיברה את הקריטריונים לאבחון לקות למידה ב .DSM5    

בפוסט זה אדון בשלושה מרכיבים בהגדרת הפרעת למידה על פי DSM5 שהינם בעייתיים.  אני חוששת שיישום הגדרת DSM5  עלול להביא לניפוח מלאכותי של מספר התלמידים לקויי הלמידה, בסתירה ליעדים של משרד החינוך, ולפגוע הן בתלמידים לקויי הלמידה עצמם והן בתלמידים בעלי קשיים קוגניטיביים נרחבים שאינם לקויי למידה.  

הפרעת למידה ספציפית ב –  DSM5  כוללת את הקריטריונים הבאים:

א.      קושי ללמוד כישורים אקדמיים או להשתמש בהם, כפי שמעידה נוכחות של לפחות אחד מהבאים במשך ששת החדשים האחרונים למרות סיוע שהאדם קיבל כדי להתמודד עם קשיים אלה: קריאת מלים לא מדויקת או איטית ומאומצת, קושי להבין את הנקרא (רצף הרעיונות, יחסים בין רעיונות, הסקת מסקנות, מסר סמוי),קושי באיות, קושי בהבעה בכתב (שגיאות דקדוק/פיסוק/ארגון לקוי של פסקה/מתקשה להביע בכתב את רעיונותיו),קושי בהבנת מושג המספר, עובדות החשבון או חישובים (מתקשה להבין את הגודל של מספרים וערכם, היחסים ביניהם/סופר באצבעות כדי להוסיף מספר חד ספרתי/מאבד דרכו באמצע חישוב מתמטי/מבלבל בין פרוצדורות),קושי בחשיבה מתמטית (יישום מושגים, עובדות או פרוצדורות מתמטיות כדי לפתור בעיות).

ב.       הקושי בקריטריון א'  - קושי משמעותי שניתן לכמת אותו.  הילד מתפקד ברמה משמעותית מתחת למצופה בגילו.  הקושי מפריע מאד בביצוע אקדמי או תעסוקתי, או בפעילויות היומיום.  יש לבסס את חומרת הקושי באמצעות מדדים מנורמלים של הישגים והערכה קלינית.  מעל גיל 17 נדרשת רק הסטוריה של קשיי למידה משמעותיים שפוגעים בתפקוד ולא נדרשת הערכה סטנדרטית.

ג.        הקושי מתחיל בשנות ביה"ס אבל עלול להתגלות במלואו רק כאשר הדרישות עולות על היכולות (למשל במבחנים מוגבלים בזמן, בקריאה או בכתיבת דוחו"ת ארוכים ומורכבים לתאריך יעד, או בעומס אקדמי גדול וחריג)".

ד.       גורמי הדרה (לקויות אינטלקטואליות, בעיות בחדות ראיה ושמיעה, הפרעות נוירולוגיות ונפשיות אחרות, בעיות פסיכוסוציאליות, חוסר שליטה בשפת ההוראה, הוראה בלתי מתאימה) לא מהווים הסבר טוב יותר לקשיי הלמידה.

יש לקבוע את ארבעת הקריטריונים הללו באמצעות שילוב של הרקע ההתפתחותי, הרפואי, החינוכי, המשפחתי, דיווחי בי"ס והערכה פסיכוחינוכית (4).

בהגדרה אופרציונלית זו שלושה מרכיבים בעייתיים:

1.      אי הכללה של לקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות למידה.

על פי החוק הפדרלי האמריקני  IDEA   2004, לקות למידה מוגדרת כ"הפרעה בתהליך פסיכולוגי בסיסי אחד או יותר המעורב בהבנה או בשימוש בשפה דבורה או כתובה, שעשוי להתבטא ביכולת בלתי מושלמת להאזין, לחשוב, לדבר, לקרוא, לכתוב, לאיית או לבצע חישובים מתמטים"(5) .

הגדרה זו מבטאת את הרעיון שבבסיס הקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון עומדות לקויות קוגניטיביות (פגיעות בתהליכים קוגניטיבים/ביכולות קוגניטיביות).  "הפרעה בתהליך פסיכולוגי בסיסי אחד או יותר..." היא הפרעה או פגיעה בתהליך קוגניטיבי או ביכולת קוגניטיבית.    

ההגדרה האופרציונלית עפ"י DSM5  אינה מחייבת להוכיח את קיומה של לקות בתהליכים קוגניטיבים העומדת בבסיס הקשיים של התלמיד בקריאה/כתיבה/חשבון.  בכך עומדת הגדרת DSM5  בסתירה לחוק הפדרלי האמריקני.

הצעות לכלול קריטריון כזה בהגדרת לקות למידה הונחה בפני קבוצה העבודה שחיברה את הקריטריונים לאבחון לקות למידה ב DSM5    על ידי Hale, 2010; Kavale & Forness, 2000  (1).  הצעות אלה התבססו בין השאר על נייר עמדה שחיברו 58 מטובי המומחים בתחום לקויות הלמידה בארה"ב (2).  מומחים אלה הסכימו על כך ש"הגישה ההגיונית ביותר מבחינה אמפירית וקלינית לזיהוי לקות למידה ספציפית היא גישה שמזהה חוזקות וחולשות בתהליכי עיבוד פסיכולוגים, וחסכים בהישג שעולים בקנה אחד עם חולשות אלה... ילדים עם לקות למידה ספציפית זקוקים להתערבויות שמתייחסות באופן ספציפי לצרכי הלמידה שלהם (המבוססים על החולשות והחוזקות בתהליכים הקוגניטיביים שלהם) ולא רק להתערבות אינטנסיבית יותר... הערכה של תהליכים קוגניטיבים ונוירו פסיכולוגים צריכה לשמש לא רק לזיהוי של לקות למידה ספציפית אלא גם לתהליך ההתערבות".     

סקירת הספרות שערכה קבוצת העבודה של ה – 5DSM  תמכה בהצעה לכלול לקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות למידה (הצעתם של HALE וחבריו).  זאת על סמך העובדה שמספר מחקרים הראו שמדדים של כישורי עיבוד קוגניטיבי הקשורים לקריאה (למשל, מודעות פונולוגית, מהירות שיום) מנבאים תגובה להתערבות אצל ילדים עם לקות בקריאה (1). 

אולם הועלו טיעונים כנגד עמדה זו:

א.  לקויות קוגניטיביות נמצאות גם בהפרעות נוירו-התפתחותיות אחרות, כמוASD, ADHD  והפרעת קואורדינציה התפתחותית. 

ב.  לא ברור אילו לקויות בעיבוד קוגניטיבי עומדות בבסיס קשיים במתמטיקה ובהבעה בכתב. 

ג.  ההערכה הנדרשת של כישורי עיבוד קוגניטיבים עשויה להיות יקרה והתורים לאבחון יהיו ארוכים.  

מסיבות אלה (שאף אחת מהן אינה נראית משכנעת) קבוצת העבודה פסלה הכללה של לקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות למידה (1).

2.       קביעת לקות למידה על פי קריטריון סובייקטיבי.

"אחד הסמנים הקלינים החזקים של קשיים בלמידה של כישורים אקדמיים הוא הישגים אקדמיים נמוכים לגיל או הישגים ממוצעים שניתן לשמרם רק באמצעות רמות גבוהות של מאמץ או תמיכה... כדי להגיע לרמת הביטחון הדיאגנוסטי הטובה ביותר נדרשים ציוני הישגים במבחן סטנדרטי...בתחום אקדמי מסוים שהם נמוכים בלפחות 1.5 סטית תקן מתחת לממוצע האוכלוסיה לגילו...אך ניתן להשתמש בנקודת חתך מתירנית יותר על בסיס שיפוט קליני, (למשל 1-2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע האוכלוסיה בגילו)  (4)." 

המשפט המודגש בקו תחתון, הלקוח מה – DSM5   (בעמוד 69 בפיסקה ראשונה) הוא בעייתי.  משפט זה מאפשר להגדיר כל ילד כלקוי למידה (7).  כל אדם נדרש למאמץ, לעתים למאמץ רב, כדי להגיע להישגים ממוצעים בתחומי דעת מסוימים (למשל, מתמטיקה ברמה גבוהה).  האפשרות להגדיר לקות למידה על פי קריטריון סובייקטיבי של מידת מאמץ מרוקנת את המושג "לקות למידה" מתוכן. 

גם עמיתנו האמריקנים שותפים לדאגה זו.  Flanagan, Ortiz & Alfonso כותבים כך:  "יש הטוענים שלקות למידה ספציפית עשויה להתקיים באנשים עם יכולות ממוצעות ומעלה...כלומר, אם האדם צריך להתאמץ מאד ולעבוד קשה כדי להגיע להישגים ממוצעים בלבד, אז עשויה להיות לו לקות למידה.  לרוע המזל, קשה מאד להבחין בין מאמץ גדול לבין מאמץ לא גדול.  תלמידים עם כישורי למידה והרגלי למידה לא טובים עשויים להתקשות להגיע להישגים ממוצעים, אך לא סביר להגדיר אותם כלקויי למידה על בסיס זה בלבד...שימוש באמת מידה נורמטיבית, כלומר השוואה של האדם לאדם הממוצע באותו גיל באוכלוסיה הכללית, היא הדבר ההגיוני ביותר לעשותו כדי להעריך את הביצוע ואת משמעותו ביחס ללקות למידה" (6).

הכללתם של ילדים בעלי תפקוד ממוצע בקריאה/כתיבה/חשבון בתוך קבוצת הילדים לקויי הלמידה, תגרום לניפוח מלאכותי של מספר הילדים שיוגדרו כלקויי למידה.  מדיניות זו עשויה לפגוע בילדים לקויי הלמידה, שהם (ולא התלמידים בעלי התפקוד הממוצע בתחומי ההישג) זקוקים לעזרה אמיתית ומשמעותית ממערכת החינוך.

3.       חוסר הבחנה בין תלמידים שקשייהם בקריאה/כתיבה/חשבון נובעים בעיקר מיכולת כללית נמוכה לבין תלמידים שקשייהם בתחומי ההישג נובעים מלקות/הפרעת למידה.

על פי DSM5 , "הפרעת למידה ספציפית משפיעה על הלמידה אצל אנשים שמפגינים רמות נורמליות של תפקודים אינטלקטואלים (המוערכים בדרך כלל באמצעות ציון IQ גדול מ - 70 פלוס מינוס 5 נקודות)".

מעבר לשימוש המקומם במלה "נורמלי" במשפט זה (הנמצא בפיסקה שלישית בעמוד 69), לא ברור כיצד ציון IQ של 66 או של 70 יכול להיחשב ל"רמה נורמלית של תפקוד אינטלקטואלי".  ילד שמתפקד ברמת משכל של 66 נמצא באחוזון 1.  ילד שמתפקד ברמת משכל של 70 נמצא באחוזון 2.  המשמעות היא שלתשעים ושמונה עד תשעים ותשעה אחוזים מהאוכלוסיה יש ציון משכל גבוה משל ילדים אלה.  לא סביר שציוני משכל אלה מהווים עדות ל "רמה נורמלית של תפקודים אינטלקטואלים" (7).

לגבי תחומי ההישג (קריאה/כתיבה/חשבון), כותב DSM5 , ש"ציוני הישג נמוך במבחן או בתת מבחן אחד או יותר בתחום אקדמי מסויים (לפחות 1.5 סטית תקן מתחת לממוצע האוכלוסיה לגיל, כלומר ציון תקן של 78 ומטה, שהוא מתחת לאחוזון 7) נדרש עבור הבטחון הדיאגנוסטי הגבוה ביותר.  אולם...על בסיס שיפוט קליני ניתן להשתמש בסף מתירני יותר (למשל, 1-2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע של האוכלוסיה), כאשר קשיי הלמידה נתמכים בעדויות תומכות נוספות". (עמוד 69, פיסקה ראשונה).

לא ברור, אם כן, כיצד ציון IQ של 70, למשל, נחשב ל"רמה נורמלית של תפקוד אינטלקטואלי" בעוד שציון תקן של 84 (ציון הנמוך בסטית תקן אחת מהממוצע, והנמצא באחוזון 14) במבחן הישג (קריאה/כתיבה/חשבון) נחשב על ידי – DSM5 לנמוך מספיק להגדרת לקות/הפרעת למידה.  הרי הדבר הסביר הוא לקבוע נקודת חתך אחידה לתפקוד נמוך, שתחול הן על תחומי ההישג והן על היכולות הקוגניטיביות. 

על פי DSM5 , "הביטוי 'תת הישגיות אקדמית בלתי צפויה' מצוטט לעתים קרובות כמאפיין המגדיר של הפרעת למידה ספציפית בכך שלקויות הלמידה הספציפיות אינן חלק מקושי למידה כולל יותר כפי שבא לידי ביטוי בלקות אינטלקטואלית או בעיכוב התפתחותי גלובלי" (עמוד 69, פיסקה שלישית).

לא ברור, אם כן, כיצד תת הישגיות אקדמית אצל ילד שציון המשכל הכללי שלו הוא 70 יכולה להיחשב ל'תת הישג בלתי צפוי' (7).  נשאלת השאלה מה כן נחשב לתת הישג בלתי צפוי.

הכללתם של ילדים שהסיבה העיקרית לקשייהם בתחומי ההישג היא יכולת נמוכה בתוך קבוצת הילדים לקויי הלמידה, תגרום לניפוח מלאכותי של מספר הילדים שיוגדרו כלקויי למידה.  מדיניות זו עשויה לפגוע דווקא בילדים אלה, שזקוקים ממערכת החינוך לעזרה מאסיבית ורבה לאין ערוך מאשר ילדים שהסיבה העיקרית לקשייהם בקריאה/כתיבה/חשבון היא לקות/הפרעת למידה ספציפית.

בשל שיקולים אלה, החליטה האגודה הקנדית לליקויי למידה  Learning Disabilities) Association of Canada) שלא לשנות את ההגדרה הקנדית ושלא לאמץ את ההגדרה של DSM5  להפרעת למידה.  (3)  הנה מספר אמירות מנייר העמדה של האגודה הקנדית:

"...יש לשקול בזהירות רבה את ההשפעה השלילית של העדר הערכה של המשכל  ושל התהליכים הקוגניטיבים [באבחון לקויות למידה, כפי שמוצע ב- DSM5].  התרומה הייחודית של הפסיכולוגיה לגישה הרב מקצועית ללקויות למידה היא הידע וסט הכישורים הנדרש להערכה, אבחון ומעקב...הן הערכת משכל והן נתונים הקשורים למגוון של תהליכים פסיכולוגים מספקים פרופיל רחב היקף של כוחותיו וחולשותיו של האדם לקוי הלמידה והם מרכיבים קריטיים לתכנית מקיפה להתערבות מותאמת אישית ולהתאמות מותאמות אישית...הקריטריונים החדשים ב – DSM5   עלולים להגדיל את הסיכון לאבחון יתר של לקות למידה באמצעות אבחון אנשים שיש להם אתגרים אקדמיים שאינם נובעים מלקות למידה – כלקויי למידה". 

"...הערכת התהליכים הפסיכולוגים [היכולות הקוגניטיביות] מאפשרת לבחון את שורשי הקשיים [של הילד], ולא רק לאשר את קיומם.  ניתן בעזרתם להבין טוב יותר את ההשפעה של לקות הלמידה על מהלך החיים".

"בהקשר למבחני משכל, אין אמירה ישירה ב – DSM5 השוללת את השימוש בהם, אבל הם לא הכרחיים [לפי DSM5 ] אלא אם כן יש חשש ללקות אינטלקטואלית.  ...אם הן פרופיל אינטלקטואלי והן פרופיל של עיבוד קוגניטיבי לא נכללים עוד באבחון לקות למידה, חסר מידע קריטי להבנת הכוחות והחולשות של הילד ולתכנון התערבויות והתאמות העונות בצורה הטובה ביותר לצרכיו".   

לסיכום, אי הכללה של לקויות בעיבוד הקוגניטיבי כקריטריון דיאגנוסטי ללקות/הפרעת למידה כפי שהיא מוגדרת ב –DSM5    מקשה להגיע לאבחנה מבדלת, מקשה לעמוד על מקור הקשיים בקריאה/כתיבה/חשבון ומקשה על בניית תכנית טיפולית מתאימה לילד.  קביעת לקות למידה על פי קריטריון סובייקטיבי (מאמץ רב) תכליל בקבוצת לקויי הלמידה תלמידים שאינם לקויי למידה ובכך תפגע ביכולת של התלמידים לקויי הלמידה לקבל את הסיוע לו הם זקוקים.  חוסר הבחנה בין תלמידים שקשייהם בקריאה/כתיבה/חשבון נובעים בעיקר מיכולת כללית נמוכה לבין תלמידים שקשייהם בתחומי ההישג נובעים מלקות/הפרעת למידה תגדיל אף היא שלא לצורך את קבוצת לקויי הלמידה ותפגע בתלמידים בעלי יכולת נמוכה, שזקוקים לסיוע מאסיבי הרבה יותר מזה שתלמידים לקויי למידה זקוקים לו.   

 מקורות:

1.    Tannock, R. (2013). Specific learning disabilities in DSM-5; Are the changes for better or worse. The International Journal for Research in Learning Disabilities, 1(2), 2-30.‏  http://www.academia.edu/6735864/Specific_Learning_Disabilities_in_DSM-5_are_the_changes_for_better_or_worse

2.    Hale, J., Alfonso, V., Berninger, V., Bracken, B., Christo, C., Clark, E., ... & Dumont, R. (2010). Critical issues in response-to-intervention, comprehensive evaluation, and specific learning disabilities identification and intervention: An expert white paper consensus. Learning Disability Quarterly, 33(3), 223-236.

http://ospa.wildapricot.org/Resources/Documents/SLDWhitePaper2010.pdf

3.    Fiedorowicz, C., Craig, M. J., Phillips, M., Price, A., & Bullivant, M. G. (2015). To revise or not to revise: The official LDAC definition of learning disabilities versus DSM-5 criteria. Learning Disabilities of Canada. LDAC.‏‏

http://www.ldac-acta.ca/downloads/pdf/media_release/LDAC-DSM-5-Statement-March-2015-FINAL-CL.pdf

4.    American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Ed.

5.    Individuals with Disabilities Education Act, 20 U.S.C. § 1400 (2004).

6.    Flanagan, D. P., Ortiz, S. O., & Alfonso, V. C. (2007). Essentials of cross-battery assessment. John Wiley & Sons.

  ‏

      7.   McDonough, E. M., Flanagan, D. P., Sy, M., &                        Alfonso, V. C. (2017). Specific learning disorder.                      In Handbook of DSM-5 Disorders in Children and                   Adolescents (pp. 77-104). Springer, Cham.‏