גם ילדים שתפקודם תקין מקבלים ציונים נמוכים: שכיחות ציונים נמוכים במבחן נפסי-2 בילדים בני 3-16

Brooks, B. L., Sherman, E. M., & Iverson, G. L. (2010). Healthy children get low scores too: prevalence of low scores on the NEPSY-II in preschoolers, children, and adolescents. Archives of Clinical Neuropsychology, 25(3), 182-190.‏  https://academic.oup.com/acn/article/25/3/182/3340

פסיכולוגים נוהגים להעביר מבחנים רבים לאותו ילד.  כתוצאה מכך, הם מנתחים כמויות גדולות של נתונים ומבצעים השוואות רבות.  ככל שמנתחים משתנים רבים יותר וככל שמבצעים יותר השוואות גדל הסיכון לבצע טעות מסוג 1 (להסיק שקיים אפקט כאשר הוא הופיע רק במקרה; למשל לומר שציון נמוך בודד הוא סימן לבעיה כאשר ציון נמוך בודד זה דבר נפוץ באוכלוסיה). 

אחת השיטות להקטין את הסיכון לטעות מספר 1 ולאבחון יתר של לקויות קוגניטיביות היא להכיר את השכיחות של ציונים נמוכים אצל ילדים בעלי תפקוד תקין.  לפנינו מחקר של ד"ר בריאן ברוקס מבית החולים לילדים של אלברטה ומאוניברסיטת קלגרי שבקנדה, שמפרסם מאמרים רבים בנושא זה. 

הנבדקים הם 1200 ילדים בני 3-16 ממדגם התקנון של מבחן NEPSY-2 (שיכונה כאן "נפסי") , שבוצע בשנים 2005-6.  מבחן זה כולל 32 תת מבחנים.  ניתן להשתמש בו להעברת תת מבחנים בודדים, קבוצות של תת מבחנים או את הבטריה במלאה.  הנפסי בודק ששה תחומים של תפקוד קוגניטיבי:  קשב ותפקודים ניהוליים, שפה, זיכרון ולמידה, התחום הסנסורי-מוטורי, תפיסה חברתית ועיבוד ויזומרחבי.  למטרות מחקר זה השתמשו רק בחלק מתת המבחנים של הנפסי.  בחרו אותם לפי רציונל קליני ופסיכומטרי, כך שיכסו טווח רחב של יכולות קוגניטיביות (לא בדקו את התחום הסנסורי-מוטורי ואת התפיסה החברתית).  בעזרת המבחנים שנבחרו ניתן לקבל בטריה מהימנה שמשך העברתה הוא שעה או שעתיים. 

החוקרים ערכו ניתוח נפרד לשלוש קבוצות גיל:  3-4, 5-6 ו – 7-16. 

הנתונים סווגו גם על ידי רמת ההשכלה של ההורים (מתחת ל – 11 שנות לימוד, 12 שנות לימוד, 13-15 שנות לימוד ומעל 16 שנות לימוד).  כאשר היו שני הורים בבית, רמת ההשכלה היתה ממוצע שנות הלימוד של שני ההורים. 

מתוך התוצאות יצרתי את הטבלה הזו:

גיל	מספר מבחנים/ציונים שנותחו ביחד	אחוז הילדים שקיבלו ציון אחד או יותר באחוזון 11-25	אחוז הילדים שקיבלו ציון אחד או יותר באחוזון 6-10	אחוז הילדים שלהוריהם 11 שנות לימוד או פחות שקיבלו ציון אחד או יותר באחוזון 10 ומטה	אחוז הילדים שלהוריהם 16 שנות לימוד או יותר שקיבלו ציון אחד או יותר באחוזון 10 ומטה
3-4	7	71.5%	40.5%	65%*	29.8%
5-6	8  בטריה באורך שעה	70.3%	37.2%	58.8%  **	26.7%
5-6	12   בטריה באורך שעתיים	82.6%	49.3%	66.7%***	44.4%
7-16	11  בטריה באורך שעה	84.7%	52.4%	75.0%	39.2%
7-16	17 בטריה באורך שעתיים	92.1%	62.9%	84.4%	54.5%

*בקבוצה זו 20 ילדים בלבד.

**בקבוצה זו 17 ילדים בלבד.

***בקבוצה זו 15 ילדים בלבד.

בשאר הקבוצות מספר הילדים נע בין 31 ל – 199.

מהטבלה ניתן ללמוד את הדברים הבאים:

א.  קבלת ציון אחד לפחות באחוזון 11-25 היא דבר נפוץ מאד ונורמטיבי מאד בכל הגילאים. 

ב.  גם קבלת ציון אחד לפחות באחוזון 6-10 אינה דבר נדיר כלל – בכל הגילאים.

ג.  ככל שמעבירים לילד יותר מבחנים ומנתחים יותר נתונים, עולה הסיכוי לקבל ציון נמוך אחד לפחות.

ד.  בכל הגילאים, לילדים שלהוריהם 11 שנות לימוד או פחות יש סיכוי גבוה יותר לקבל ציון אחד או יותר באחוזון 10 ומטה לעומת ילדים שלהוריהם 16 שנות לימוד או יותר.  כלומר: בכל קבוצות הגיל, השכיחות של הציונים הנמוכים יורדת באופן משמעותי ככל שרמת ההשכלה של ההורים עולה.

לקרוא ולא להאמין – תרתי משמע

Some science journals that claim to peer review papers do not do so

Tallying scholarly publications to evaluate their authors has been common since the invention of scientific journals in the 17th century. So, too, has the practice of journal editors asking independent, usually anonymous, experts to scrutinize manuscripts and reject those deemed flawed—a quality-control process now known as peer review.  A rising number of journals that claim to review submissions in this way do not bother to do so.

Bo-Christer Björk, an information scientist at the Hanken School of Economics, in Helsinki, estimates that the number of articles published in questionable journals has ballooned from about 53,000 a year in 2010 to more than 400,000 today. He estimates that 6% of academic papers by researchers in America appear in such journals.

Read the full article in The Economist. 

https://www.economist.com/science-and-technology/2018/06/23/some-science-journals-that-claim-to-peer-review-papers-do-not-do-so

האם הימצאותם של ציונים נמוכים בודדים בין ציונים תקינים רבים מעידה תמיד על בעיה?

 Binder, L. M., Iverson, G. L., & Brooks, B. L. (2009). To err is human: “Abnormal” neuropsychological scores and variability are common in healthy adults. Archives of Clinical Neuropsychology, 24(1), 31-46.‏  https://academic.oup.com/acn/article/24/1/31/3057

סטטיסטיקה נראית לנו לעתים כדבר משעמם או קשה להבנה, או כדבר טכני שאין בו "נשמה דיאגנוסטית".   אבל כאשר אנו מפרשים ציונים אנו מניחים כל הזמן הנחות סטטיסטיות.  חשוב שהנחות אלה תהיינה נכונות, אחרת אנו עלולים לעשות עוול לילד.  יש הטוענים, שמוטב לצמצם את השימוש במבחנים בעלי נורמות ולהשתמש יותר בכלים לא פורמלים כמו ראיון עם הילד, הצוות החינוכי וההורים.  ראיון הוא דבר חשוב וטוב, אך הוא אינו תחליף לשימוש במבחנים בעלי נורמות.  דיאגנוסטיקה התרשמותית עלולה להיות מסוכנת עוד יותר בשביל הילד, מכיוון שהיא נשענת חזק מאד על הסטראוטיפים וההתרשמויות הסובייקטיביות שלנו.  דיאגנוסטיקה טובה משלבת, לדעתי, שימוש מושכל במבחנים עם נורמות והתרשמות קלינית באמצעות ראיונות ובאמצעות התרשמות מאופן העבודה של הילד במבחנים.

במאמר זה מדגישים בינדר וחבריו כמה דברים שחשוב לדעת לגבי פרשנות של מבחנים:

א.  ככל שמעבירים לנבדק יותר מבחנים, הסיכוי לקבל ציונים נמוכים גדל והסיכוי לקבל פיזור גדול בין ציונים גבוהים לנמוכים גדל. 

למשל, כאשר מעבירים 11 תת מבחנים ממבחן ה – WAIS3, ל – 71% מהאוכלוסיה יש פער של שתי סטיות תקן או יותר (שש נקודות או יותר) בין ציון תת המבחן הגבוה והנמוך ביותר.   כאשר מעבירים 14 תת מבחנים ממבחן ה – WAIS3, לרבע מהנבדקים יש פער של שלוש סטיות תקן (תשע נקודות) בין ציון תת המבחן הגבוה והנמוך ביותר.

במדגם התקנון של מבחן ה -  WAIS3  ושל מבחן ה – WMS3  (Wechsler Memory Scale) השתתפו 1250 איש שעברו את שני המבחנים גם יחד.   בשני המבחנים ביחד יש 20 תת מבחנים שמהם ניתן להפיק 12 ציוני אינדקס.  ל – 77% מהנבדקים היה לפחות תת מבחן אחד (מתוך 20 תת המבחנים) שהיה נמוך בסטית תקן אחת (או יותר) מהממוצע.  ל – 51% מהנבדקים היו שלושה תת מבחנים או יותר שהיו נמוכים בסטית תקן אחת (או יותר) מהממוצע, ול – 28% מהנבדקים היו ששה תת מבחנים או יותר שהיו נמוכים בסטית תקן אחת (או יותר) מהממוצע.  

יש סיבות רבות לכך שאנשים בעלי תפקוד תקין מקבלים כמה ציונים נמוכים כאשר מעבירים להם מבחנים רבים:  טעויות מדידה, חולשות בתחומים מסוימים, תנודות במוטיוציה ובמאמץ, הפרעה פסיכולוגית (למשל, היות האדם מוטרד במשהו במהלך מבחנים מסוימים או ביום מסוים בו בוחנים אותו) וגורמים מצביים אחרים כמו חוסר קשב, עייפות או מחלה. 

קבלת מספר ציונים נמוכים מתוך מבחנים רבים שהועברו זה הכלל, ולא היוצא מהכלל.  כאשר מעבירים מבחנים רבים לאותו נבדק, יש להתייחס לציון נמוך בתת מבחן אחד כאל דבר תקין, מכיוון שתופעה זו נפוצה אצל אנשים בריאים.   יש להיזהר מפרשנות יתר של ציונים נמוכים בתת מבחנים בודדים.  זו שגיאה גדולה להניח שציון אחד או שניים מתחת לנקודת החתך תמיד מצביע על נוכחותה של הפרעה.  כדי לומר שהאדם מתפקד באופן תקין, אין צורך שכל תתי המבחנים שלו יהיו תקינים. 

ב. תנודות בין ציונים של תת מבחנים זה מצב נורמלי ואינו מעיד כשלעצמו על בעיה או לקות כלשהיא.

מדגם התקנון של מבחן ה – R-WAIS כלל 1880 נבדקים.  הפער הממוצע בין ציון תת המבחן הגבוה והנמוך ביותר במדגם התקנון היה 6.7 נקודות, כלומר 2.1 סטיות תקן (כי תת המבחנים מתפלגים עם ממוצע 10 וסטית תקן 3).  לכ – 69% מהנבדקים במדגם התקנון היה פער של 6 נקודות או יותר (כלומר שתי סטיות תקן או יותר) בין ציון תת המבחן הגבוה והנמוך ביותר.  לכמעט 49% מהנבדקים היה פער של שבע נקודות או יותר, ל – 32% היה פער של שמונה נקודות או יותר. 

על פי המדריך לבוחן של מבחן WAIS3, ל – 90.3% מהאוכלוסיה יש פער של לפחות שלוש נקודות (סטית תקן אחת) בין הציונים של ששת תת המבחנים המילוליים. 

כלומר תנודתיות גדולה בציונים של תת מבחנים היא הכלל ולא היוצא מהכלל.

ג. ככל שהמהימנות של המבחנים בהם אנו משתמשים נמוכה יותר, מידת התנודתיות בציונים תגדל. 

מידת התנודתיות בין מבחנים עולה ככל שהמהימנות של המבחנים יורדת מכיוון שבציון של מבחן עם מהימנות נמוכה יש יותר טעויות מדידה מאשר בציון של מבחן עם מהימנות גבוהה.  לכן, כאשר משתמשים בבטריות של מבחנים עם מהימנות נמוכה וללא נתונים על מידת השכיחות של ציונים נמוכים, צריך להיזהר מאד מלפרש פערים תוך אישיים גדולים או מלפרש אחוז קטן של ציונים נמוכים כמצביע על בעיה. 

ציוני אינדקסים (יכולות) הם מהימנים יותר מהציונים של תת המבחנים המרכיבים את אותם האינדקסים.  יש תנודתיות גבוהה בין תת המבחן הגבוה והנמוך ביותר במבחן WAIS – R.  התנודתיות בין ציוני אינדקסים השונים באותו מבחן תהיה פחות גבוהה מהתנודתיות בין ציוני תת המבחנים שהם מהימנים פחות מהאינדקס.  זו אחת הסיבות לכך שעדיף לפרש ברמת האינדקס, כלומר היכולת הרחבה, מאשר ברמת תת מבחנים בודדים.  הגבול התחתון של מהימנות סבירה של מבחן יהיה מהימנות של 0.7 -0.6. 

 ד.  ככל שרמת המשכל הכללית גבוהה יותר, יש תנודות גדולות יותר בציונים.  במלים אחרות, ככל שרמת המשכל הכללית גבוהה יותר, יש פערים גדולים יותר בין תת המבחן הגבוה והנמוך ביותר ובין ציוני האינדקסים (היכולות).     

במדגם התקנון של מבחן ה – R-WAIS , אצל מבוגרים עם רמת משכל כללית גבוהה יותר יש שכיחות גבוהה יותר של פערים גדולים בין ציון תת המבחן הגבוה והנמוך ביותר.   לכן התייחסות (שגויה) לתנודות בין תת מבחנים כמעידות על לקות למידה מגדילה את הסיכוי של אנשים עם משכל גבוה יותר להיות מאובחנים כלקויי למידה לעומת אנשים עם משכל נמוך יותר.    

במדגם התקנון של מבחן ה – R-WAIS , ל -  113 מבוגרים היה ציון 16 באחד מתתי המבחנים.  בקבוצת אנשים זו, הציון הממוצע של תת המבחן הנמוך ביותר היה 7.6.   ל – 64.6% מאנשי קבוצה זו הציון של תת המבחן הנמוך ביותר היה 8 או פחות.   מבין 205 המבוגרים שציון תת המבחן הגבוה ביותר שלהם היה 12, ציון תת המבחן הנמוך ביותר היה 5.7 בממוצע;  ל – 98% מהם הציון של תת המבחן הנמוך ביותר היה 8 ומטה.  

בינדר וחבריו, שהם נוירופסיכולוגים, גוזרים מנתונים אלה השלכות לגבי הערכה של היכולת הקוגניטיבית של האדם לפני שהתרחשה הפגיעה המוחית.  קיימת שיטה שנקראת "שיטת הביצוע הטוב ביותר" בה מעריכים את רמת היכולות הקוגניטיביות לפני הפגיעה באמצעות הציונים הגבוהים ביותר שהתקבלו.  מניחים שציונים אלה מייצגים את כל היכולות שהיו לפני הפגיעה.  אבל מכיוון שאנו רואים שהימצאות מספר ציונים גבוהים אינה מעידה על כך שגם שאר הציונים אמורים להיות גבוהים, שימוש בגישה זו עלול להוביל להערכת יתר של היכולות הפרה – מורבידיות.

זו טעות להניח, למשל, שהציונים של תת המבחנים של מבוגרים עם רמת משכל גבוהה מהממוצע צריכים כולם להיות גבוהים מהממוצע. 

כך גם לגבי ציוני האינדקסים (היכולות) שכל אחד מהם מורכב ממספר תת מבחנים.  ככל שרמת המשכל הכללית עולה, כך גדל הסיכוי לקבל הבדלים גדולים בין ציוני אינדקס.  למשל, במדגם התקנון של מבחן  , WAIS3 פער של 20 נקודות בין הבנה מילולית ובין מהירות עיבוד מופיע רק ב – 8% מהנבדקים עם רמת משכל נמוכה מ – 79 אך מופיע ב – 28% מהנבדקים עם רמת משכל של 120 ומעלה. 

מבחן ריי שמיעתי והבדלים בין אנשים באזור במוח הקשור ביכולת להבחין בין מציאות לדמיון

מבחן הריי השמיעתי, Rey auditory learning test REY – AVLT)) בודק יכולת למידה, אחסון בזיכרון, זיהוי ושליפה של רשימות מלים.  בהעברה 7 של המבחן אנו מבקשים מהילד לומר את כל המלים שהוא זוכר מרשימת המלים הראשונה.  כדי לעשות זאת, הילד צריך לדעת להבחין בינה לבין רשימת המלים השניה. 

גם בשלב האחרון של המבחן, בו אנו מקריאים לילד מלים והוא צריך לומר לגבי כל מלה, אם היא היתה או לא היתה ברשימה הראשונה, הילד צריך לדעת להבחין בין מלים מהרשימה הראשונה לשניה ובין מלים מהרשימה הראשונה לבין מלים שלא היו בשתי הרשימות. 

הבחנה כזו בין רשימות המלים מצביעה על היכולת של הילד לזהות את מקור הזיכרון (האם המקור היה הרשימה הראשונה או השניה) ולהבחין בין מקורות שונים. 

למה זה חשוב?

במהלך ההתפתחות הילד לומד לעשות שלושה סוגים של הבחנות לגבי מקור הזיכרון: 

הבחנה בין מקורות חיצוניים – הילד מבחין, למשל, בין זכרונות של דברים שהמורה אמרה בשיעור מסויים לבין זכרונות של דברים שחבריו לכיתה אמרו באותו נושא ובאותו שיעור. 

הבחנה בין מקורות פנימיים – הילד מבחין, למשל, בין דברים שהוא זוכר שהוא עצמו אמר באותו שיעור, לבין דברים שהוא זוכר שהוא חשב לומר אך לא אמר. 

הבחנה בין מקורות פנימיים לחיצוניים – הילד מבחין, למשל, בין דברים שהוא זוכר שהוא עצמו אמר באותו שיעור, לבין דברים שהוא זוכר שחבר שלו אמר באותו שיעור. 

ברור למה ההבחנות הללו חשובות.  כשאנחנו מסיקים מסקנות או מקבלים החלטות על סמך מידע מסוים, אנחנו לוקחים בחשבון הן את התוכן והן את מקור המידע.  חשוב לנו מאד לדעת להבחין בין מה שאנו זוכרים לבין מה שאנו מדמיינים, בין מה שאנו חושבים ומדמיינים לבין מה ששמענו או ראינו ממקור חיצוני; בין מה שאנחנו עשינו לבין מה שאחרים עשו.  בין מציאות לדמיון.

קיימות משימות רבות הבודקות את היכולת של אנשים להבחין בין מציאות לדמיון, או לנטר מציאות.      באחת המשימות הנבדק קורא בקול רם צירופי מלים (כמו "רומיאו ויוליה") או שומע נסיין קורא אותם, או קורא את המלה הראשונה בזוג ("רומיאו"), משלים את השניה ואומר את הצמד בקול רם, או רואה את הנסיין קורא את המלה הראשונה, משלים את השניה ואומר את צמד המלים בקול רם. לאחר מכן, בשלב הבחינה, הנבדק קורא את המלה הראשונה בצמד ועליו לומר אם הוא קרא או דמיין את המלה השניה, ואם הוא עצמו קרא או אמר את צמד המלים בקול או אם הנסיין עשה זאת. 

מסתבר שאנשים בריאים, שמתפקדים באופן תקין, נבדלים זה מזה באופן מאד משמעותי בביצוע משימות ניטור מציאות כגון זו שתוארה למעלה עם צמדי המלים.   מה גורם להבדלים אלה?  חלק מהתשובה טמון באזור במוח שנקרא PARACINGULATE SULCUS (או בקיצור PCS).  אזור זה שונה באורכו אצל אנשים שונים, ויש אנשים שהוא לא קיים כלל במוחם, בשתי האונות (בשני צידי המוח).   הבדלים באורך ה – PCS נוצרים עוד במהלך התפתחות העובר ברחם ועשויים לנבוע מגורמים גנטים או מהפרעה בהתפתחות או עשויים אפילו לנבוע מהבדלים בינאישיים נורמלים.  אנשים בריאים חסרי PCS בשתי האונות מתקשים יותר מאנשים אחרים במשימות של ניטור מציאות. 

ממצא זה הוביל חוקרים לחשוב שהבדלים באורך ה – PCS קשורים להופעה של הזיות (הלוזינציות, חוויה של דברים שאינם קיימים במציאות.  הלוזינציות יכולות להתרחש בכל החושים: ראיה של משהו שלא קיים, שמיעה של קולות או דיבור שלא קיים וכו').   ד"ר ג'יין גאריסון מאוניברסיטת קיימברידג' ועמיתיה השוו בין אורך ה -  PCS אצל אנשים עם סכיזופרניה שיש להם הלוזינציות, אנשים עם סכיזופרניה שאין להם הלוזינציות ואנשים בריאים מקבוצת ביקורת.  מסתבר שבקבוצת האנשים עם סכיזופרניה והלוזינציות אורך ה – PCS הממוצע היה קצר יותר ב – 2 סנטימטרים מבקבוצת האנשים עם סכיזופרניה ללא הלוזינציות וב – 3 סנטימטרים מבקבוצת הביקורת.  החוקרים חישבו שהקטנה של סנטימטר אחד באורך ה – PCS קשורה לעליה של 20% בסיכון לחוות הלוזינציות. 

ככל הנראה, ה – PCS עוזר לזהות מידע שאנו מפיקים בעצמנו (מחשבות, דמיון שלנו) ולהבחין בינו לבין מידע שמגיע אלינו מהעולם החיצון.  אנשים עם PCS קצר יותר מסוגלים פחות לבצע את ההבחנות הללו, ולכן יש להם סיכון גבוה יותר לחוות מידע פנימי כמידע שמגיע מבחוץ. 

ייתכן שניתן יהיה להשתמש במידע זה בעתיד כדי לאתר אנשים בסיכון מבעוד מועד ולתת להם סיוע בטרם התפרצות של מחלה.  

יש לציין שהלוזינציות קשורות גם לאזורים אחרים במוח ששולטים בתפיסה ובשפה.  פגיעות להלוזינציות, התעוררותן ושימורן על ידי גורמים פסיכולוגים וסביבתיים, עשויים להיות תהליכים מורכבים המושפעים מגורמים רבים ולא רק מאורך ה – PCS.

Garrison, J. R. et al. Paracingulate sulcus morphology is associated with hallucinations in the human brain. Nat. Commun. 6:8956 doi: 10.1038/ncomms9956 (2015).  https://www.nature.com/articles/ncomms9956

תפקודים ניהוליים והתנהגות חזרתית אצל ילדים ומתבגרים עם OCD ועם ASD

תפקודים ניהוליים והתנהגות חזרתית אצל ילדים ומתבגרים עם OCD ועם ASD  

Zandt, F., Prior, M., & Kyrios, M. (2009). Similarities and differences between children and adolescents with autism spectrum disorder and those with obsessive compulsive disorder: executive functioning and repetitive behaviour. Autism, 13(1), 43-57.‏  http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.826.2187&rep=rep1&type=pdf

התנהגות חזרתית היא מרכיב מרכזי בהפרעה על הספקטרום האוטיסטי Autism spectrum disorder (ASD) וב – OCD Obsessive compulsive disorder.   ב – ASD התנהגות חזרתית באה לידי ביטוי  בעיסוק בתחום עניין מצומצם באופן אבנורמלי מבחינת העוצמה או המיקוד, היצמדות נוקדה לשגרה או לריטואלים, או תנועות מוטוריות חזרתיות.  ב – OCD התנהגות חזרתית באה לידי ביטוי, למשל בצורך לחזור ולרחוץ ידיים, לסדר דברים, לחזור ולבדוק אם בוצעה פעולה מסוימת, או בפעולות חזרתיות מנטליות כמו ספירה או חזרה על מלים.   

ילדים עם OCD מדווחים על יותר קומפולסיות ואובססיות מאשר ילדים עם ASD,  שמדווחים על יותר קומפולסיות ואובססיות מאשר ילדים שמתפתחים באופן תקין.  הקומפולסיות ב – ASD נוטות להיות פחות מתוחכמות מאשר ב- OCD.  הורים לילדים עם ASD ועם OCD מדווחים על רמות דומות של צורך חזק בהיצמדות לשגרה ושל תנועות חזרתיות.  קיימת השערה שבשתי ההפרעות יש קשיים בתפקודים הניהוליים.

תפקודים ניהוליים הם סט של כישורים קוגניטיבים הקשורים ליוזמה, תכנון ובקרה.  בהמשגה של אדל דיאמונד, תפקודים ניהוליים כוללים היבט של זיכרון עבודה, היבט של גמישות מחשבתית (יכולת לשנות את התגובה באופן גמיש, כאשר המצב משתנה), והיבט של אינהיביציה (יכולת לדכא תגובה חזקה ושגויה כאשר המצב דורש ביצוע של תגובה חלשה, לא אוטומטית, אך נכונה שביצועה דורש מאמץ).   לנוכח תיאור זה של תפקודים ניהוליים, הגיוני לחשוב שיש קשר בין התנהגות חזרתית לבין הנמכה בתפקודים ניהוליים, ומכאן ההשערה שהן ב – OCD והן ב – ASD יש פגיעה בתפקודים הניהוליים. 

מחקרים על תפקודים ניהוליים ב – ASD רומזים על כך שיש לילדים עם ASD קשיים בפתרון בעיות ובשינוי סט, למרות שקיימים גם ממצאים סותרים.  בהיבט של אינהיביציה, ילדים עם ASD ככל הנראה מתפקדים באופן תקין.  אבל יש גם מחקרים שמצאו אצלם קושי באינהיביציה.  Zandt Fiona וחבריה כותבים שחוסר העקביות בספרות משקף ככל הנראה שימוש בקבוצות הטרוגניות, במבחנים הנבדלים זה מזה במידת מורכבותם, בדרכי צינון שונות לאותו מבחן, בקבוצות ביקורת שונות בכל מחקר.  כמו כן, לא תמיד נעשית התאמה בין קבוצת הניסוי לקבוצת הביקורת בהיבט של רמת המשכל הכללית.   

מה לגבי תפקודים ניהוליים ב – OCD?  אצל מבוגרים עם OCD  מוצאים במחקרים פגיעה בתפקודים ניהוליים ביחס לקבוצת ביקורת.  במחקרים בילדים מצאו עד כה שילדים ומתבגרים עם OCD טועים יותר במבחני מבוכים ביחס לקבוצת ביקורת.  אבל במבחנים אחרים של תפקודים ניהוליים ילדים ומתבגרים עם OCD מבצעים ברמה דומה לזו של קבוצת ביקורת, ולעתים אפילו טוב יותר.

במחקר של Zandt Fiona וחבריה השתתפו 54 ילדים ומתבגרים בגילאי 7 עד 16.  בקבוצת ה – ASD היו 19 ילדים, מתוכם 16 בנים.  ל – 15 מהם היתה אבחנה של אספרגר, לשניים אבחנה של אוטיזם ולאחד אבחנה של  PDD( pervasive developmental disorder not otherwise specified (PDD-NOS .  כולם אובחנו לפי DSM4.  מכיוון שלכל הילדים בקבוצה זו היתה רמת משכל דומה והם נבדלו רק בעוצמת הסימפטומים, החוקרים התייחסו אליהם כאל קבוצה אחת.  רוב הילדים עם ASD לא קיבלו טיפול תרופתי, אך שלושה לקחו דקסאמפטמין ושניים לקחו ריטלין. 

בקבוצת ה- OCD היו 17 ילדים שמתוכם שמונה בנים ותשע בנות.  ששה מהילדים נטלו טיפול תרופתי, ו – 15 מהם קיבלו גם טיפול פסיכולוגי (בהשוואה לארבעה בקבוצת ה – ASD).  גם הם אובחנו לפי DSM4. 

בקבוצת הביקורת היו 18 ילדים (ששה בנים ו – 12 בנות). 

יש לציין שמחקר זה השתמש במדגמים קטנים. 

לא השתתפו במחקר ילדים עם הפרעה קומורבידית כמו טורט או טיק, הפרעה אינטלקטואלית או לקות שפה או חרדה או דיכאון.  לא היו הבדלים בין הקבוצות בתת המבחנים של מבחן ה – WISC3. 

כדי לבדוק את המשכל השתמשו החוקרים בכמה מבחנים מתוך WISC3:  קוביות, צד שווה, אוצר מלים וקידוד, או השתמשו ב -  WISC3 מתוך הערכה קודמת אם היא נערכה בשנתיים האחרונות. 

תפקודים ניהוליים הוערכו על ידי מדדים של שטף מילולי וסמנטי, על ידי מבחן הפקת מושגים, מבחן ריי צורה מורכבת (RCFT) ומבחן  Walk, Don’t Walk. 

במבחן שטף סמנטי הילד מפיק כמה שיותר מלים לפי קטגוריה מסוימת (למשל, חיות) בתוך זמן מוגבל.  במבחן שטף מילולי הילד מפיק כמה שיותר מלים שמתחילות באות מסוימת בתוך זמן מוגבל.  בשפת CHC המבחנים בודקים את השטף בשליפה מהזיכרון לטווח ארוך (ולכן שייכים ליכולת אחסון ושליפה לטווח ארוך).  אך הביצוע בהם מושפע מתפקודים ניהוליים בהיבט של תכנון החיפוש בזיכרון ובהיבט של גמישות מנטלית.  הגמישות באה לידי ביטוי ביכולת של הילד לעבור לתת קטגוריה חדשה לאחר שמיצה את כל המלים שיש לו בתת הקטגוריה בה הוא נמצא (למשל, לעבור לחיות ים לאחר שמיצה את תת הקטגוריה חיות משק; לעבור למלים שמתחילות בצירוף BE לאחר שמיצה את המלים שמתחילות בצירוף BA).   

גם מבחן הפקת מושגים בודק גמישות מנטלית, וקשור למדדים אחרים של תפקודים ניהוליים.  במבחן זה הילד ממיין 6 קלפים לקבוצות בדרכים שונות.  בכל קבוצה צריכים להיות שלושה פריטים.  הילד יכול למיין לפי צבע, לפי צורה, לפי כיוון של קו, לפי גודל החיה המצוירת וכו'.

מבחן RCFT בודק תכנון ואירגון (וגם למידה אחסון, שליפה וזיהוי, ולכן שייך לאחסון ושליפה לטווח ארוך).  גם הביצוע בו קשור למדדים של תפקודים ניהוליים.

במבחן  Walk, Don’t Walk הילד צריך לעשות צעד אחד (באמצעות סימון בעפרון) לאורך שביל לאחר כל צליל שהוא שומע.  אחד הצלילים הוא שונה, ומסמן לילד לעצור.  המבחן בודק אם הילד מסוגל לעצור את תגובתו כאשר מופיע הצליל השונה או שהוא ממשיך לעבוד באופן אוטומטי.  כלומר,  מבחן זה בודק את יכולת האינהיביציה ואת היכולת של הילד לשמר קשב לאורך המשימה.    

החוקרים הוסיפו שלושה שאלונים:  שאלון BRIEF  להורים שבודק תפקודים ניהוליים בחיי היומיום, שאלון להורים על התנהגות חזרתית The Repetitive Behaviour Questionnaire (RBQ)  ושאלון שבודק סימפטומים של אובססיות וקומפולסיות במגוון התנהגויות - the Children’s Yale–Brown .Obsessive Compulsive Scale (CY–BOCS)

ממצאים:

ילדים עם ASD ועם OCD לא היו שונים מקבוצת הביקורת במרבית המשימות שבדקו תפקודים ניהוליים.

 ילדים עם ASD נטו להתקשות יותר במשימות שדרשו מהם גמישות מנטלית והפקה של תגובות מרובות (שטף סמנטי ומילולי, הפקת מושגים). 

ילדים עם ASD לא היו פגועים במבחן  Walk, Don’t Walk.  כלומר באופן כללי אין לילדים עם ASD בעיה באינהיביציה.  ילדים עם OCD ביצעו באופן דומה לילדים שהתפתחותם תקינה במרבית המשימות, אך נטו להיות פגועים באינהיביציה כפי שהוערכה על ידי מבחן  Walk, Don’t Walk. 

לא נמצא קשר חזק בין תפקודים ניהוליים במבחנים לבין התנהגות חזרתית.

למה ילדים עם OCD פחות פגועים בתפקודים ניהוליים מאשר מבוגרים?  ייתכן שאצל מבוגרים עם OCD חרדה משפיעה על הביצוע במבחנים או שהתפקודים הניהוליים נפגעים בתוצאה מתקופה ארוכה של חיים עם OCD. 

ההורים של הילדים בשתי הקבוצות (עם OCD וגם עם (ASD דיווחו על יותר קשיים בתפקודים ניהוליים בחיי היומיום בהשוואה לילדים מקבוצת הביקורת,  אבל הקשר בין ציוני ה – BRIEF לבין ציוני המבחנים שבדקו תפקודים ניהוליים היה חלש.