דיסקלקוליה – האם כרונית? ממצאי מחקר אורך ישראלי

שימו לב – לאחר מחשבה נוספת ערכתי  בתאריך 16.10  שינויים בפוסט הזה בחלקים "ובאופן כללי" ו – "מה אנחנו לומדים מכל זה?"

Developmental dyscalculia: a prospective six-year follow-up

Ruth S Shalev, Orly Manor and  Varda Gross-Tsur.  

Developmental Medicine & Child Neurology 2005, 47: 121–125

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1469-8749.2005.tb01100.x/pdf

פרופ' רות שלו, פרופ' ורדה גרוס ודר' אורלי מנור עקבו במשך שש שנים, במחקר מעורר כבוד בהיקפו, אחר קבוצת ילדים ירושלמים שאותרו כדיסקלקולים. 

כיצד אותרו ילדים אלה?

בכיתה ד', עברו כ – 3000 ילדים ירושלמים מבחן קבוצתי בחשבון.   550 מתוך 600 הילדים שציוניהם היו ב – 20% התחתונים  עברו בכיתה ה' מבחן חשבון אישי.    מתוך קבוצה זו אותרו  140 ילדים שציונם במבחן זה היה באחוזון 5 ומטה, וציונם במבחן WISCR היה מעל 80.  קבוצה זו, שחבריה הוגדרו כדיסקלקולים, עברה הערכה בקריאה ובכתיבה, וכן מבחנים קוגניטיבים נוספים שלא אפרט כאן כדי לא להלאות. 

כעבור שלוש שנים, בהיותם בכיתה ח', עברו 123 מילדי קבוצה זו שוב מבחן במתמטיקה וקריאה.  הציונים בחשבון של 95% מהם היו באחוזון 25 ומטה.   47% מהם הוגדרו מחדש כדיסקלקולים מכיוון שציונם היה באחוזון 5 ומטה.  

כעבור שלוש שנים נוספות, בהיותם בכיתה יא', עברו 104 מילדי קבוצה זו שוב מבחנים בחשבון, קריאה וכתיבה, והשוו לקבוצת ביקורת.

מה נמצא? 

החוקרות מדגישות את הנתונים של הקבוצה הדיסקלקולית, אך אני חושבת שראוי להתבונן באותה מידה בביצועים של קבוצת הביקורת.

 נתחיל בארבע דוגמאות:

·         51% מ-104 תלמידי יא' שאובחנו בכיתה ה' כדיסקלקולים, לא הצליחו לפתור את התרגיל 7X8, לעומת 17% מקבוצת הביקורת.

·          71% מ-104 התלמידים, לא הצליחו לפתור 37X24,  לעומת 27% מקבוצת הביקורת.

·          49% מ-104 התלמידים, לא הצליחו לפתור 45/3, לעומת 15% מקבוצת הביקורת.

·         63% מ-104 התלמידים, לא הצליחו  לפתור 5/9+2/9 , לעומת 17% מקבוצת הביקורת. 

 ובאופן כללי: 

·         הציון של 40% מ-104 התלמידים במבחן המתמטיקה  היה באחוזון 5 ומטה, ולכן הם אובחנו מחדש כדיסקלקולים. 

·         החוקרות מציינות שהציון של מרבית הילדים מה – 60% הנותרים היה עדיין "נמוך" – באחוזון 25 ומטה.  מכיוון שכל ציון שהוא גבוה מאחוזון 16 נמצא בטווח של סטית תקן אחת ופחות מזה מתחת לממוצע, ניתן לראות ציון כזה כתפקוד תקין (אם כי לא גבוה).  החוקרות לא מציינות איזה אחוז מ – 104 הילדים קיבל ציון באחוזון 16 ומעלה. 

אילו מדדים שנמדדו בכיתה ה' היו קשורים לדיסקלקוליה בכיתה יא'?

·   ציון ה – IQ הכללי מכיתה ה', שחושב בלי תת מבחן חשבון, היה נמוך בשש נקודות בממוצע אצל 104 התלמידים, לעומת קבוצת הביקורת.  קבוצת ה – 104 גילו, לעומת קבוצת הביקורת, גם קשיים בקשב ובכתיבה.

אילו מדדים שנמדדו בכיתה ה' לא היו קשורים לדיסקלקוליה בכיתה יא'?

·         קריאה, למידת מלים, מבחני שטף, זיהוי פנים, מבחן RCFT,   לא היו קשורים לדיסקוקליה בכיתה יא'.
·         גם קבלת עזרה בחשבון, מצב סוציו אקונומי,השכלת ההורים, מין הילד, והיסטוריה משפחתית של קשיי למידה לא היו קשורים לדיסקלקוליה בכיתה יא'.

מה אנחנו לומדים מכל זה?


·         נראה שדיסקלקוליה, כפי שהיא מוגדרת כאן (ציון במבחן חשבון באחוזון 5 ומטה ומשכל תקין) היא מצב שאצל 40% מהלוקים בו הוא כרוני.  אם נגדיר דיסקלקוליה כציון במבחן חשבון באחוזון 16 ומטה ומשכל תקין, ככל הנראה אחוז גבוה מ – 40 מקבוצת ה - 104 יוגדרו כמתמודדים עם דיסקלקוליה כרונית.  

·         בכל זאת היו ככל הנראה מספר ילדים, שהתקדמו מתפקוד באחוזון 5 ומטה בכיתה ה', לתפקוד באחוזון של מעל  16 בכיתה יא'.  זו בעיני התקדמות משמעותית, גם אם הם לא הגיעו לתפקוד ברמה של מעל אחוזון 25.  לא ברור מה עזר לילדים אלה להתקדם.  זו שאלה שחשוב בעיני להשיב עליה.  ניתן גם לקוות, שבעזרת איתור מוקדם, הרבה הרבה לפני כיתה ה', ואולי עוד בגן, והתערבות מונעת, ניתן יהיה למנוע את התפתחות הדיסקלקוליה לפחות אצל חלק מהילדים.

הצורך בהגדרה אחידה של דיסקלקוליה

מי שקרא את המצגת "לקות למידה – סיפורה של הגדרה" עמד על הקשיים הנגרמים לילדים עצמם ולהתפתחות המחקר, כתוצאה מחוסר הסכמה בין מומחים על כל אחד (כמעט) מהמאפיינים הבסיסיים של לקות למידה.

מאמר זה מנסה לחתור להגדרה אחידה של דיסקלקוליה התפתחותית.

Dyscalculia from a developmental and differential perspective

Front Psychol. 2013; 4: 516.  

Liane Kaufmann,  Michèle M. Mazzocco,  Ann Dowker,  Michael von Aster,  Silke M. Göbel,  Roland H. Grabner,  Avishai Henik,  Nancy C. Jordan,  Annette D. Karmiloff-Smith,  Karin Kucian,  Orly Rubinsten,  Denes Szucs,  Ruth Shalev,  and Hans-Christoph Nuerk  

 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3748433/

המאמר מציג שלוש גישות לדיסקלקוליה, אותן אביא מתוך נקודת המבט שלי ועם 
הפרשנות שלי:

1.  דיסקלקוליה התפתחותית קשורה לחסכים בסיסיים ב – NUMBER SENSE.  כאן מדובר בקבוצת ילדים שיש להם קושי בהבנת המשמעות הכמותית של המספר.  ילדים כאלה הם איטיים, למשל, במשימה הדורשת לקבוע אם כמות נקודות במקבץ זהה לערך ספרה, כאשר הספרות והכמויות הן עד 9.   החוקר BUTTERWORTH טוען שקושי זה, שהוא כל כך ספציפי, מצביע על קיומה של מודולה מספרית, שהיא פגועה אצל ילדים עם דיסקלקוליה.

2.  קיימים תת סוגים של דיסקלקוליה התפתחותית הנגרמים מפגיעה בתהליכים קוגניטיבים שונים.  פגיעה בזיכרון עבודה מילולי, בזיכרון סמנטי, בעיבוד חזותי מרחבי וביכולת הפלואידית משפיעים על התפקוד במתמטיקה.  אני מעדיפה לא לכנות קבוצה זו בשם "דיסקלקולים", אלא  - פשוט - "לקויי למידה".  זאת מכיוון שהלקויות שיש להם ביכולות הקוגניטיביות השונות (עיבוד חזותי, זיכרון לטווח קצר, ידע מגובש וכו' ) פוגעות מן הסתם לא רק במתמטיקה אלא גם בקריאה, כתיבה והבנת הנקרא.  כל אחד מהילדים הללו הוא לקוי למידה באופן  שונה (בהתאם ליכולת הקוגניטיבית הספציפית הפגועה אצלו) וכך התפקוד שלו בחשבון (וגם בקריאה, כתיבה והבנת הנקרא) יהיה שונה, לדעתי.

3.   קיימים תת סוגים של דיסקלקוליה התפתחותית הקשורים לחסכים ספציפיים בחשבון מעבר לחסכים הבסיסיים ב- NUMBER SENSE.  כאן מחברי המאמר מונים חסכים ספציפיים במגוון תחומים מתמטים – ייצוג כמויות, ייצוג ורבלי של מספרים, ידע של עובדות החשבון, ייצוג חזותי של מספרים, תפיסת רצף המספרים, המערכת העשרונית וייצוג כמויות באצבעות.  לדעתי, לפחות לגבי חלק מהחסכים הספציפיים הללו, מדובר בחסכים בידע מתמטי נרכש באמצעות למידה פורמלית, או מה שמכונה ב – CHC – "יכולת כמותית"   - Gq.        לדעתי, חסכים ב"יכולת הכמותית" נובעים מפגיעה ב – NUMBER SENSE ו/או מפגיעה ביכולות הקוגניטיביות (כלומר ממצבים 1 או 2 המתוארים למעלה), ולכן חסכים אלה הם רק התבטאויות של לקות הלמידה או הדיסקלקוליה ולא סוג נפרד של דיסקלקוליה.

מחברי המאמר ממשיכים ומציינים את הקשיים הבאים, הנגרמים מחוסר האחידות בהגדרה:

א.  חוסר הסכמה בין החוקרים לגבי המשימות שישמשו לצורך אבחנה מבדלת של דיסקלקוליה.  האם להשתמש במשימות בסיסיות הבודקות את ה – NUMBER SENSE, (כמו השוואה מהירה בין ספרה לכמות המיוצגת בנקודות) או להשתמש במשימות מורכבות הכוללות חשיבה מתמטית ו/או הבנת הנקרא (שאלות מילוליות)? 

לדעתי, צריך להשתמש במשימות בסיסיות שבודקות NUMBER SENSE (כפי שיש למשל ב – DYSCALCULA SCREENER  אותו הצגתי בפוסט מה – 9 ביולי) – כדי לאתר את קבוצה מס.1.  צריך להשתמש במשימות מתמטיות מורכבות יותר כחלק מתהליך האיתור של קבוצה מס. 2.

ב.  גם אם תהיה הסכמה לגבי סעיף א', מה תהיה נקודת החתך שמתחתיה יוגדרו הילדים כדיסקלקולים (לצרכי מחקר)?  יש מחקרים שכוללים ילדים שציונם נמוך מאחוזון 10, יש מחקרים שכוללים ילדים שציונם נמוך מאחוזון 35.  כך כוללים המחקרים אוכלוסיה שהיא אולי הטרוגנית מדי.

כל ציון שהוא גבוה מאחוזון 16 יכול להיחשב לציון ממוצע, בהיותו בטווח של סטית תקן אחת ופחות מזה מסביב לממוצע.  לכן, לדעתי, ילדים שמקבלים ציון גבוה מאחוזון 16 במבחן חשבון אינם עומדים בקריטריון הבסיסי לדיסקלקוליה או ללקות למידה (הנמכה מובהקת בהישגים בחשבון).

ג.  האם לדרוש פער בין היכולת הקוגניטיבית הכללית לבין ההישגים
 במתמטיקה? יש מחקרים שכוללים ילדים שאין להם פער כזה, כלומר ילדים המתמודדים עם חסכים קוגניטיבים רחבים ורבים.  לעומתם יש מחקרים שמקפידים לבחור ילדים עם יכולת קוגניטיבית כללית ממוצעת לפחות.

לדעתי, ילד שיש לו לקויות ביכולות קוגניטיביות רבות (עיבוד חזותי, עיבוד שמיעתי, יכולת פלואידית, זיכרון לטווח קצר, מהירות עיבוד, אחסון ושליפה לטווח ארוך, ידע מגובש)  - אבחנתו העיקרית אינה יכולה להיות דיסקלקוליה או לקות למידה.  ולכן חשוב, לדעתי, לבדוק אם קיימות לקויות רחבות כאלה ולא לכלול ילדים כאלה בקבוצת ילדים המוגדרים כדיסקלקולים או לקויי למידה.