הבדלים בין ילדים דיסלקטים וקוראים תקינים בשימוש בתפקודים ניהוליים בעת קריאה של מלים בודדות ומשפטים

 

 

Meri, R., Farah, R., & Horowitz-Kraus, T. (2020). Children with dyslexia utilize both top-down and bottom-up networks equally in contextual and isolated word reading. Neuropsychologia, 147, 107574.

"תהליכים מלמטה למעלה" הם תהליכים קוגניטיבים שמונעים על ידי הגירוי הפיסי.  קריאה של אות מנוקדת היא דוגמה לתהליך מלמטה למעלה, מכיוון שהיא מתחילה מהגירוי עצמו.  "תהליכים מלמעלה למטה" מתחילים במוח ומשפיעים על הדרך בה מנתחים את הגירויים הפיסים.  קריאה של משפט מערבת תהליכים מלמעלה למטה.  כאשר אנו קוראים את התחלת המשפט, אנחנו יוצרים לעצמו ציפיות לגבי המשך המשפט – הן מבחינה תוכנית והן מבחינת חלקי דיבר (האם אמור לבוא עכשיו פועל או תואר, למשל).  הציפיות הללו מסייעות לקריאה הטכנית.    

עד כמה הבנת הנקרא קשורה לתהליכים מלמעלה למטה ולתהליכים מלמטה למעלה? המודל של Kintsch שהוצג בשנת 1988 הציע שהבנת הנקרא מתחילה מלמטה למעלה ומושפעת מאד מתהליכים מלמעלה למטה. הבנת הנקרא כוללת שני שלבים. השלב הראשון הוא "שלב בנייה" שבמהלכו הקורא יוצר ייצוגים מנטליים חלופיים של משמעות הטקסט.  הקורא יוצר את הייצוגים הללו באמצעות הידע הלשוני וידע העולם שלו.  בשלב השני, שלב האינטגרציה, הקורא משתמש בתפקודים ניהוליים כדי לבצע אינטגרציה של אלמנטים בטקסט. 

לאנשים עם דיסלקסיה יש פגיעה בתפקודים ניהוליים כמו זיכרון עבודה, אינהיביציה ומעברים (SHIFTING)  .פגיעה זו ניכרת הן ברמה ההתנהגותית (במבחנים שבודקים תפקודים ניהוליים אלה) והן ברמה הנוירולוגית.  אצל דיסלקטים יש פחות עירור באזור Anterior Cingulate Cortex כאשר הם קוראים מלים.  אזור זה קשור לתפקודים ניהוליים. המערכת הפרונטו-פריאטלית, שאף היא קשורה לתפקודים הניהוליים, מעורבת בשיפור הקריאה אצל ילדים עם דיסלקסיה לאחר התערבות מבוססת תפקודים ניהוליים.   

ריה מרי, רולה פרח וציפי הורוביץ-קראוס, חוקרות ישראליות מהטכניון שערכו מחקר זה, בדקו עשרים ילדים עם דיסלקסיה בגילאי 8-12, ללא הסטוריה של אבחנה נוירולוגית או פסיכיאטרית אחרת כמו ADHD, ו – 19 ילדים בעלי קריאה תקינה באותו טווח גילאי.  הילדים התבקשו לקרוא מלים בודדות ומשפטים במהלך סריקה מוחית ב - fMRI, וכן עברו מבחני קריאה ומבחנים שבדקו תפקודים ניהוליים.   

המבחנים שבדקו תפקודים ניהוליים כללו שטף פונמי, זכירת ספרות, מבחן סטרופ, מבחן איתור סימנים, מבחן מיון הקלפים של ויסקונסין, וכן שאלון בריף.  שטף פונמי (לומר בתוך דקה כמה שיותר מלים שמתחילות באות מסוימת) בודק תפקודים ניהוליים מכיוון שהוא דורש חיפוש מנוהל במאגר הידע אחר המלים שעומדות בקריטריונים.  מבחן זכירת ספרות בודק תפקודים ניהוליים בהיבט של זיכרון עבודה.  מבחן סטרופ בודק תפקודים ניהוליים בהיבט של אינהיביציה.  במבחן זה הילד נדרש לומר ברצף ובמהירות את שם הצבע בו מודפסות מלים. המלים הן שמות של צבעים שאינם תואמים לצבע בו הן מודפסות.  כדי לומר את שם הצבע צריך לדכא את קריאת המלה, שהיא תפקוד אוטומטי.  מבחן מיון הקלפים של ויסקונסין בודק תפקודים ניהוליים בהיבט של מעברים.  במבחן זה מכניסים את הילד ל"סט" (כלל שלפיו הקלפים ממוינים), מחליפים את הכלל בלי אזהרה ובודקים כמה מהר הילד יכול להתאים את תגובותיו לכלל החדש.  לא ברור לי למה כללו את מבחן איתור הסימנים במבחנים שבודקים תפקודים ניהוליים.  ייתכן שהוא נכלל בהיבט של אינהיביציה, שכן הוא דורש איתור מהיר של הסימנים המתאימים ודיכוי של סימנים דומים שאינם מתאימים.   

במהלך הסריקה המוחית החוקרות בדקו את מידת הקישוריות הפונקציונלית בין ארבע רשתות מוחיות: שתי רשתות שעובדות "מלמעלה למטה" וקשורות לתפקודים ניהוליים ושתי רשתות שעובדות "מלמטה למעלה" וקשורות להפניית קשב.  קישוריות פונקציונלית היא קישוריות (אקטיבציה) בין אזורי מוח מרוחקים שיש להם תפקידים משותפים. קישוריות פונקציונלית מבטאת את התנהגות הרשת המוחית שעומדת בבסיס תפקודים קוגניטיבים גבוהים.

במהלך הסריקה המוחית הוצגו בפני הילדים מלים בודדות. בכל צעד הוצגו שש מלים, והילד היה צריך להחליט אם שתי מלים מתוך השש חוזרות על עצמן.  כמו כן הוצגו בפני הילדים משפטים הגיוניים ולא הגיוניים בני שש מלים. הילדים התבקשו להחליט לגבי כל משפט אם הוא הגיוני או לא. 

ההנחה של החוקרות היתה שזיהוי מלים קשור לעיבוד מלמטה למעלה והבנת משפטים קשורה לתהליכים מלמעלה למטה.   

מרי וחברותיה מצאו שילדים עם דיסלקסיה קראו מלים ומשפטים באופן פחות מדויק ויותר איטי מילדים שקריאתם תקינה. ילדים עם דיסלקסיה קיבלו ציונים נמוכים יותר במספר תחומים של תפקודים ניהוליים (שטף פונמי, מעברים ואינהיביציה) בהשוואה לילדים שקריאתם תקינה. אצל הדיסלקטים נמצא מתאם מובהק בין שטף בקריאה קולית לבין שטף פונמי.     

בעת קריאת משפטים, לילדים עם דיסלקסיה היתה פחות קישוריות פונקציונלית בין רשתות מוחיות של תפקודים ניהוליים ושל הפניית קשב מאשר לילדים שקריאתם תקינה.  הילדים הדיסלקטים השתמשו ברשתות המוחיות של תפקודים ניהוליים ושל הפניית קשב באותה מידה הן כאשר הם קראו משפטים והן כאשר הם קראו מלים. 

הממצאים מהמבחנים ומהסריקה המוחית מעידים על כך שיש לילדים הדיסלקטים פגיעה הן בתהליכי עיבוד מלמטה למעלה והן בתהליכי עיבוד מלמעלה למטה. שתי הפגיעות ביחד מובילות לקשיים בהבנת הנקרא.  הפגיעה בקריאה של מלים בודדות (תהליך עיבוד מלמטה למעלה) מובילה לקושי בהבנת המשפט כולו.  אבל גם כשכל המלים במשפט מפוענחות בצורה נכונה, פגיעה בתפקודים ניהוליים (תהליך עיבוד מלמעלה למטה) מובילה אף היא לקושי בהבנת המשפט.   

קוראים תקינים קראו משפטים מהר יותר ובמדויק יותר מאשר מלים בודדות. יתכן שההקשר של המשפט מקל על הקריאה אצל קוראים תקינים.  הסריקה המוחית הראתה שקוראים תקינים משתמשים יותר מקוראים דיסלקטים בשילוב של תהליכים מלמעלה למטה ומלמטה למעלה במהלך קריאת משפטים אך לא בעת קריאת מלים בודדות. קוראים תקינים נשענים יותר על תהליכים "מלמעלה למטה" במהלך הבנת משפטים מאשר קוראים עם דיסלקסיה.

אילו מבחנים מבחינים בין לקות בשפה לבין הפרעת קשב והיפראקטיביות?

Redmond, S. M. (2016). Markers, models, and measurement error: Exploring the links between attention deficits and language impairments. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 59(1), 62-71.‏ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4867933/

מאמר מעניין שקיבלתי משרון פילובסקי.

אחוז הילדים המאובחנים עם ADHD בארה"ב הולך ועולה והוא עמד ב – 2014 על 11% באוכלוסיה הכללית ו – 15% אצל בנים.  קיימים הבדלים בין המדינות השונות של ארה"ב באחוזי המאובחנים.  הבדלים גאוגרפים כאלה קיימים גם בלקויות אחרות ובהפרעות פסיכיאטריות.  מן הסתם הם מבטאים הבדלים במודעות ובשיטות האבחנה.

הקומורבידיות בין ADHD ללקות בשפה מוערכת בכ – 30-50%.  כלומר, 30-50% מהילדים שמתמודדים עם אחת הלקויות הללו מתמודדים גם עם השניה.  הערכה זו מבוססת על טווח רחב מאד של ממצאים: חלק מהמחקרים מדווחים על קומורבידיות של יותר מ -  65% וחלקם על קומורבידיות של פחות מ -  20%.  גם כאן, מן הסתם הבדלים אלה נובעים מהדרכים השונות בהן הילדים ממוינים לקבוצות וגם מהדרכים השונות בהן הלקויות מאובחנות.

חשוב לדעת להבחין בין ADHD לבין לקות בשפה.  לקות בשפה אצל ילד שיש לו גם ADHD עשויה להיראות אחרת מאשר לקות בשפה אצל ילד שאין לו ADHD.  יתכן שאופן הטיפול בשפה המתאים לילד שיש לו לקות בשפה בלבד שונה מאופן הטיפול המתאים לילד שמתמודד עם שתי הלקויות.      מצד שני, קומורבידיות גבוהה של שתי הלקויות עשויה לרמז על כך שקיים גורם משותף לשתיהן.  אם נבין מהו הגורם הזה, זה יכול להוביל להתערבות יעילה יותר.

מבחנים רבים הבודקים שפה לא מבחינים בצורה מהימנה בין ילדים לקויי שפה לילדים שאינם כאלה.  כאלה הם למשל מבחנים שבודקים פרגמטיקה ומבחנים שבודקים אוצר מלים.

הנמכה באוצר מלים יכולה לנבוע לא מלקות בשפה אלא מחוסר טיפוח לשוני, למשל. 

פרגמטיקה היא היכולת להשתמש בשפה באינטראקציה חברתית ולהבין כוונות לא מפורשות והנחות מוקדמות העומדות בבסיס המבע המילולי.  הגבולות בין קשיים בפרגמטיקה, קשיים בקשב וריכוז, קשיים חברתיים ורגשיים ותכונות אישיות הם מטושטשים.  כאשר מגדירים מחדש קושי בפרגמטיקה כהפרעה בקשר בינאישי, בלי קשר למקורה, הפרעות פסיכיאטריות רבות הופכות להפרעות בפרגמטיקה.  כך ניתן להמשיג מחדש סימפטומים של פסיכוזה, הפרעה אישיות והפרעות מצב רוח כסימפטומים של קשיים בפרגמטיקה.  זה אינו רק הבדל חסר חשיבות בטרמינולוגיה (כלומר, מה שקלינאי תקשורת מכנים כבעיה בפרגמטיקה הוא מה שפסיכולוגים קלינים מכנים כישורים חברתיים ובינאישיים).  הדרך שבה ממשיגים קשיים חברתיים שיש לילדים עם לקויות בשפה יכולה להשפיע על דרכי הטיפול בלקויות אלה.  כאשר קשיים בפרגמטיקה שיש לילד לקוי שפה נתפסים כנובעים מהפרעה פסיכיאטרית קומורבידית שיש לילד, הטיפול יהיה שונה מאשר כאשר קשיים אלה נתפסים כנובעים מלקויות השפה.  יש עדויות מחקריות לכך שקיים מתאם נמוך בין בעיות בפרגמטיקה לבין מדדים אחרים של שפה.
   

גם סימפטומים של חוסר קשב, היפראקטיביות ומוסחות שהם חלק מהאבחנה של ADHD יכולים להיגרם מקשיים בפרגמטיקה או להיראות כמו קשיים בפרגמטיקה.  למשל, קושי לקחת תורות בשיחה, קושי ליזום ולהתמיד בשיחה, קושי לעבור באופן מתאים מנושא לנושא בשיחה יכולים להעיד על בעיה בפרגמטיקה או על בעיה של ADHD.  אז איך אפשר להבחין בין לקות בשפה ל – ADHD? מחבר המאמר, REDMOND, מציע לעשות שלושה דברים:

        א.   לבדוק דקדוק ובמיוחד הטיות של פעלים.

        ב.   לבדוק זיכרון לטווח קצר של מידע מילולי, ובמיוחד חזרה על מלות תפל וחזרה על משפטים. 

       ג.    כאשר מעבירים שאלוני אכנבך וקונרס, לא להתחשב בשאלות הבודקות קשיים בשפה או בתחומי ההישג.

ביצוע במבחנים של הטיות פעלים, חזרה על מלות תפל וזכירת משפטים לא מושפע מ – ADHD.  במחקר שהתבצע בילדים בני 7-8 עם לקות בשפה, ADHD והתפתחות תקינה קבוצת לקויי השפה קיבלה ציונים נמוכים מקבוצת ה- ADHD ומקבוצת הילדים שהתפתחותם תקינה בשלושת המבחנים הללו.  מאידך, לא נמצא מתאם בין הביצוע במבחנים אלה לבין ביצוע במדדים של תפקודים ניהוליים (אינהיביציה, זיכרון עבודה, תכנון וגמישות קוגניטיבית).  ניזכר שברקלי טוען ש – ADHD היא הפרעה בתפקודים ניהוליים.  אך ביסוס אבחנה של ADHD על תפקודים ניהוליים בלבד הוא שגוי.  לילדים רבים שאין להם ADHD יש קשיים בתפקודים ניהוליים.  ולכ- 50% מהילדים עם ADHD יש תפקוד תקין במדדים של תפקודים ניהוליים.    

שאלונים שאמורים לבדוק סימפטומים של ADHD כוללים סימפטומים שניתן ליחס ללקויות בשפה או לקשיים אקדמים. (למשל "לא מקשיב למה שאומרים לו", "מתקשה להכין שיעורים").  ההמלצה של REDMOND היא לא להתייחס לפריטים הללו כאשר משתמשים בשאלונים האלה עם ילדים עם חשד ללקות בשפה או עם לקות מאובחנת בשפה.  במחקר שביצעו REDMOND ו – ASH בשנת 2014, הורים של ילדים עם לקויות שפה, ADHD וילדים שהתפתחותם תקינה מילאו אכנבך וקונרס.  התוצאות הראו שהסרת הפריטים המתייחסים לשפה ולהישגים אקדמים לא השפיעה על היכולת של הסולמות להבחין בין ADHD לבין התפתחות תקינה, אך שיפרה את היכולת של הסולמות להבחין בין ADHD לבין לקות בשפה, במיוחד בסולמות הקשורים לסימפטומים של חוסר קשב. 

האם ילד שיש לו שילוב של לקות בשפה ו – ADHD יתמודד עם סימפטומים חמורים יותר מאשר ילד שמתמודד עם לקות בשפה בלבד?  REDMOND וחבריו מצאו שאין הבדל בין קבוצת ילדים עם ADHD ולקות בשפה לבין קבוצה של ילדים עם לקות בשפה בלבד בהטית פעלים, חזרה על מלות תפל וחזרה על משפטים.  שתי קבוצות אלה תפקדו באופן פחות טוב מאשר קבוצת ילדים עם התפתחות תקינה.  במבחן חזרה על משפטים ילדים שהתמודדו עם שתי הלקויות תפקדו אפילו טוב יותר מילדים שהתמודדו עם לקות בשפה בלבד. 

כלומר, שילוב של ADHD  ולקות בשפה כנראה אינו מחריף את הסימפטומים של לקות בשפה.  לא ברור אם שילוב של ADHD ולקות בשפה מחריף את הסימפטומים של ADHD.  יתכן ששילוב כזה מחריף בעיות חברתיות לעומת ילדים שיש להם ADHD בלבד.      

מה הקשר בין יצירתיות לאינטליגנציה?

Silvia, P. J. (2015). Intelligence and creativity are pretty similar after all. Educational Psychology Review, 27(4), 599-606.‏ 

עד לאחרונה, אינטליגנציה ויצירתיות נתפסו כיכולות שאינן קשורות באופן מהותי; כתחומים נפרדים.  לאחרונה משתנה תפיסה זו.  חוקרים חושבים כעת שאינטליגנציה ויצירתיות דומות יותר מכפי שנראה מלכתכילה.

Guilford הבחין בשנת 1967 בין תהליכים מנטלים מתכנסים convergent ומתפצלים divergent.  תהליכים מתכנסים ממקדים את החשיבה במטרה להגיע לתשובה אחת נכונה.  תהליכים מתפצלים מרחיבים את החשיבה ומובילים לאפשרויות רבות.  מרבית המבחנים המרכיבים מבחני המשכל בודקים תהליכים מתכנסים.  מבחני יצירתיות בדרך כלל בודקים תהליכים מתפצלים.  אחת הדרכים המקובלות לבדיקת יצירתיות היא לבקש מהנבדק לחשוב על כמה שיותר שימושים לאובייקט מסוים, למשל לבנה (למען הנוחות  נכנה מבחן מסוג זה "מבחן שימושים").  זו משימה שדורשת חשיבה מתפצלת, והיצירתיות מתבטאת בה ביכולת הפקה של שימושים מגוונים ומקוריים.  מבחני שטף מילולי (שטף סמנטי, שטף פונמי), הבודקים היבט מסוים של המשכל (שטף בשליפה מהזיכרון לטווח ארוך) הם יוצאי דופן בין מבחני המשכל בכך שגם הם בודקים הפקה מתפצלת. 

בשנות הששים של המאה העשרים התפרסמו מספר מחקרים שבדקו את הקשר בין משכל ליצירתיות ומצאו מתאם נמוך מאד ביניהם.  למשל, החוקרים Wallach and Kogan (1965) בדקו משכל ויצירתיות במדגם של 151 ילדים.  את היצירתיות הם בדקו באמצעות מבחן שימושים.  וואלאך וקוגן חשבו שתגובות יצירתיות הן תגובות ייחודיות – תגובות שאף אחד אחר במדגם לא נתן.  הם  צייננו את התגובות במבחן השימושים לפי שטף (כמות התגובות) ולפי ייחודיות (מספר התגובות הייחודיות).  במדד הייחודיות, הילדים קיבלו נקודה אחת לכל תגובה שהם נתנו שאף אחד אחר במדגם לא נתן ואפס נקודות לכל תגובה שגם מישהו אחר נתן.   

וואלאך וקוגן מצאו בדרך זו שתת מבחנים במבחני משכל נמצאים במתאם גבוה יותר זה עם זה מאשר עם מבחני יצירתיות, וגם להיפך.  המתאם הכללי בין משכל ליצירתיות היה 0.09.   גם במטא – אנליזה שחיברה Kim (2005) היא מצאה מתאם נמוך, של 0.17, בין משכל ליצירתיות.  כך התגבשה הדעה שמשכל ויצירתיות הם שני דברים נפרדים.  

אך בשיטת הציינון של וואלאך וקוגן יש בעיות:  ככל שהמדגם גדול יותר, כך הסיכוי לתת תגובה ייחודית יורד!  כלומר מידת היצירתיות של האדם תלויה בגודל המדגם!  ומשימת היצירתיות הופכת ל"קשה יותר" ככל שהמדגם גדול יותר!  בנוסף לכך, ככל שאנשים מפיקים תשובות רבות יותר במבחן השימושים, כך עולה הסיכוי שתהיה להם תשובה ייחודית.  בניתוח מחדש של הנתונים של וואלאך וקוגן, המתאם בין כמות התשובות לייחודיות שלהן היה 0.89.  כך, מדד הייחודיות לא היה שונה משמעותית ממדד השטף, מכמות התגובות. 

כתוצאה מבעיות אלה ואחרות, חוקרים מעדיפים כעת להשתמש בדירוגים סובייקטיבים של יצירתיות הנשפטים באמצעות הסכמה בין שופטים.  כאשר משתמשים בדירוגים כאלה מוצאים מתאם נמוך בין כמות התשובות לבין הייחודיות שלהן, ומתאם גבוה יותר מכפי שנמצא קודם בין ייחודיות התשובות ובין רמת המשכל הכללית.  גם שיפור בכלים הסטטיסטים שחל מאז שנות הששים גרם לכך שכאשר ניתחו מחדש את הנתונים של וואלאך וקוגן, המתאם בין משכל לבין יצירתיות עלה מ – 0.09 ל – 0.20. 

  

באופן ספציפי, החלו חוקרים לגלות שיצירתיות קשורה ליכולת הפלואידית ולתפקודים ניהוליים.  כאשר בדקו מהן האסטרטגיות הספונטניות בהן אנשים משתמשים כאשר הם פותרים משימות של חשיבה מתפצלת, גילו שאנשים שהשיבו תשובות טובות יותר השתמשו באסטרטגיות מופשטות (למשל, פירוק מנטלי של האובייקט וחשיבה על שימושים שונים בחלקים שלו).  כלומר, תהליך הפקת הרעיונות נמצא תחת שליטה קוגניטיבית.  אסטרטגיות שלא הניבו תשובות טובות היו פחות מופשטות (למשל, חזרה מנטלית על שם האובייקט שוב ושוב).  החוקרים סילביה וחבריו מצאו שמבחנים שבודקים את היכולת הפלואידית מנבאים היטב יצירתיות במבחן שימושים.  הם גילו, שההשפעה של היכולת הפלואידית על היצירתיות היתה תלויה ביכולת של הנבדקים לבצע SHIFT מנטלי ולהחליף קטגוריות של רעיונות במהלך ביצוע המשימה, כלומר, בתפקודים ניהוליים.    

היכולת הפלואידית מנבאת יצירתיות גם כאשר בודקים אותה לא באמצעות מבחן שימושים.  למשל, במחקר מסוים ביקשו מאנשים להפיק מטפורות יצירתיות כדי לתאר חוויה מסוימת, כמו איך זה לשבת בכיתה משעממת או איך זה לאכול אוכל מגעיל.  היכולת הפלואידית ניבאה את היצירתיות של המטפורות באופן חזק.  מחקרים אחרים השתמשו במשימת השלמת מטפורות:  נבדקים התבקשו להשלים מטפורות כמו "גמלים הם ___ המדבר" בדרכים יצירתיות. היכולת הפלואידית ניבאה את היצירתיות גם במשימה זו. 

גם יכולות CHC נוספות קשורות ליצירתיות.  קיים מתאם בין שטף בשליפה -  היכולת לשלוף ידע מהזיכרון באופן סלקטיבי ואסטרטגי, כפי שנמדד במבחני שטף מילולי  - לבין ביצוע במבחני יצירתיות.  מסתבר גם שהיקף הידע המגובש שיש לאדם והדרך בה הוא מארגן את הידע ומשלב בין תחומי ידע שונים קשורים מאד ליצירתיות.   חוקרים הצליחו להסביר כחצי מהשונות ביצירת מטפורות באמצעות היכולת הפלואידית, הידע המגובש ויכולת השליפה.   חוקרים מצאו השפעה של יכולת פלואידית וידע מגובש על הפקת הומור (במשימות בהן אנשים התבקשו לכתוב כותרות לקריקטורות, להשלים בדיחות עם סיומים מצחיקים, או לצייר ציורים משעשעים).      

כך, המבט המודרני על אינטליגנציה ויצירתיות רואה אותן כקשורות מאד:  אנשים שמצליחים טוב יותר במשימות של "משכל" כמו משימות פלואידיות, מצליחים בדרך כלל טוב יותר במשימות של "יצירתיות" (חשיבה מתפצלת). 

השילוב בין משכל ליצירתיות יכול לתרום לשני התחומים:  כאשר לא כוללים במשכל את היצירתיות, מתקבלת הסתכלות סטרילית על המשכל שמדגישה כיצד אנשים עונים בצורה נכונה ולא איך הם חושבים באופן גמיש, ביקורתי ומשחקי.  כאשר לא כוללים ביצירתיות את המשכל, מקבלים הסתכלות על יצירתיות שהופכת אותה לקפריזית ובלתי נשלטת במקום לתכונה שניתן לכוון ולטפח אותה.  הסתכלות רחבה על משכל תכלול משימות מתכנסות ומתפצלות ביחד עם מדדים של מוטיוציה ושל אישיות כמו תחומי עניין ופתיחות להתנסויות. 

האם מבחן הריי החזותי בודק גם תפקודים ניהוליים?

Davies, S. R., Field, A. R., Andersen, T., & Pestell, C. (2011). The ecological validity of the Rey–Osterrieth Complex Figure: Predicting everyday problems in children with neuropsychological disorders. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 33(7), 820-831.‏

רבים מאיתנו משתמשים באופן שגרתי במבחן אותו אנו מכנים "ריי חזותי" (זהו מבחן  "ריי צורה מורכבת" RCFT – (REY COMPLEX FIGURE TEST.    במבחן זה הילד מתבקש להעתיק דגם מורכב, לשחזר אותו מזכרונו לאחר פרקי זמן מסוימים ולזהות חלקים ממנו מבין מסיחים.

מבחן RCFT  מסווג על פי CHC  לאחסון ושליפה לטווח ארוך (בשלבי השליפה מהזיכרון ובשלב הזיהוי).  שלב ההעתקה מסווג ליכולת העיבוד החזותי.  יש לציין, שמבחנים הבודקים עיבוד חזותי באופן הטוב ביותר בודקים אותו ללא מעורבות מוטורית (כפי שיהיה במבחן הוודקוק).  מבחן RCFT   דורש יכולות ויזומוטוריות לא מבוטלות.  לכן הציונים המתקבלים בו לא תמיד עולים בקנה אחד עם הציונים של המבחנים האחרים שבודקים את העיבוד החזותי.

מקובל לחשוב על מבחן RCFT  כמבחן שמושפע מאד מתפקודים ניהוליים.  ביצוע טוב במבחן זה דורש מהילד ליצור אסטרטגית עבודה (למשל, להבחין בין אלמנטים עיקריים וטפלים בגירוי ולהתחיל את ההעתקה באלמנטים העיקריים) ולבצע בקרה על תהליך העבודה שלו. 

אנחנו נוטים ליצור הקבלה בין תהליך העבודה של הילד במבחן ה – RCFT  לתהליך העבודה שלו מול טקסט.  ילד שמתקשה לראות את הדגם כשלם, ומעתיק אותו בגישה מפרקת, מתוך התמקדות בפרטים, עלול להתקשות לראות את התמונה הכללית העולה מתוך טקסט שהוא קורא.  ילד כזה עלול להתקשות לבצע אינטגרציה של הפרטים בטקסט לשלם ולראות את היחסים בין פרטי המידע שבטקסט.

אך האם ההשערות הללו נכונות?  האם יש בסיס להקבלה בין הביצוע במבחן RCFT  לבין הבנת הנקרא?  למיטב ידיעתי, לא קיים מחקר שבדק הקבלה זו.  עד כמה הביצוע במבחן RCFT  מושפע מתפקוד ניהולי?  המחקר שיובא להלן בדק סוגיה זו. 

במחקר זה בדקו Davies, Field, Andersen and Pestell  את התוקף האקולוגי של מבחן RCFT.  הם שאלו את עצמם אם היכולת של ילד להעתיק את הדגם במבחן ה – RCFT באופן מתוכנן, מאורגן ומדויק עולה בקנה אחד עם התנהגויות יומיומיות שלו בבית או בבית הספר (התנהגויות כמו שמירה על הסדר בחדר, יכולת לסיים משימות שלקח על עצמו, או יכולת להתאים את עצמו לשינויים בסדר היום). 

כדי לבדוק סוגיה זו השתמשו החוקרים במאגר קיים של נתונים של 263 ילדים ומתבגרים שעברו הערכה נוירופסיכולוגית בשנים 2006-2009.  אלה ילדים עם פגיעת ראש ידועה או עם חשד לפגיעת ראש כתוצאה מטראומה, מחלה או תסמונת גנטית.

החוקרים הפיקו ציונים עבור העתקת דגם ה – RCFT  באמצעות ארבע שיטות ציינון שונות: 

        א.  הגישה הפסיכומטרית של טיילור שמתייחסת לדיוק.  גישה מוכרת זו מחלקת את הדגם ל – 18 אלמנטים.  כל אלמנט מקבל בין 0 ל – 2 נקודות בהתאם למיקומו ולמידת הדיוק שבהעתקתו.

ושלוש גישות המדגישות אסטרטגיה ואירגון:

         ב.   גישת SMITH AND ZAHKA (2006),

        ג.   גישת BERNSTEIN AND WABER (1996)   , DSS Developmental Scoring System       

        ד.   גישת  ANDERSON ET AL (2001) שסקרתי בפוסט הזה.   

               

לשם הנוחות נתייחס מעתה לכל גישה באמצעות הסעיף המציין אותה (הגישה של טיילור תהיה גישה א', SMITH AND ZAHKA  תהיה גישה ב' וכן הלאה).

החוקרים חישבו את המתאם של הציונים שעלו מכל אחת משיטות הציינון הללו עם שאלונים שמילאו ההורים על התנהגות ילדיהם:  שאלון BRIEF  ושאלון PIC-2 (אליו לא אתייחס כאן מכיוון שאיננו משתמשים בו בארץ).

שאלון BRIEF, או בשמו המלא Behavior Rating Inventory of Executive Function  מכיל 86 פריטים שפותחו כדי להעריך את המאפיינים ההתנהגותיים של תפקודים ניהוליים בילדים בני 5-18.  ההורים הממלאים את השאלון מדרגים את התנהגות הילד על סולם של שלוש דרגות ("אף פעם לא", "לעתים", "לעתים קרובות").  מהשאלון מתקבלים שמונה סולמות: אינהיביציה, שיפטינג, שליטה רגשית, יזימה, זיכרון עבודה, תכנון/ארגון, ארגון חומרים ובקרה.  ניתן להפיק שני מדדים:  מדד ויסות התנהגותי (הכולל את הסולמות של אינהיביציה, שיפטינג ושליטה רגשית) ומדד מטאקוגניציה (הכולל את הסולמות של יזימה, זיכרון עבודה, תכנון/ארגון, ארגון חומרים ובקרה).  משני המדדים מתקבל ציון על.  קיימים מתאמים מובהקים בין סולמות אלה לבין ביצוע במבחנים מסורתיים של תפקודים ניהוליים במדגמים קלינים ולא קלינים. 

בניגוד להשערת החוקרים, ציוני ה – RCFT  שהופקו בשלוש הגישות המדגישות אסטרטגיה ואירגון (גישות ב', ג' ו – ד') לא נמצאו במתאם כלשהו עם אף מדד של ה – BRIEF.  הציונים שהופקו משלוש הגישות המדגישות אסטרטגיה ואירגון נמצאו במתאם גבוה זה עם זה.  גם ציוני ה –RCFT שהופקו מגישת הדיוק של טיילור (גישה א', שלא שמה את הדגש על אסטרטגיה וארגון) לא היו במתאם עם שאלון ה – BRIEF  (כצפוי).

 כיצד ניתן להסביר את חוסר המתאם בין ציוני אסטרטגיה ואירגון ב – RCFT  לבין שאלון BRIEF?

מכיוון שהמדגם כלל ילדים עם פגיעת ראש או חשד לפגיעת ראש, ניתן היה לשער שהביצוע ב – RCFT יהיה נמוך אצל כל המשתתפים, ושדירוגי ההורים בשאלונים יצביעו על קשיים מרובים.  אבל זה לא היה המצב.  הטווח וההתפלגות של ציוני ה – RCFT ושל דירוגי ה – BRIEF וה – PIC-2    היו נורמלים והטווח שלהם לא היה מוגבל.

ייתכן שהתפקודים הניהוליים של ארגון ותכנון בהם ילדים משתמשים כדי להעתיק את דגם ה – RCFT, כפי שהם נמדדים בגישות ב',ג' ו – ד', אינם דומים לתפקודים הניהוליים של ויסות התנהגותי ומטא קוגניציה הנמדדים על ידי שאלון ה – BRIEF.

ייתכן שהעדר המתאם בין הביצוע ב – RCFT  לבין שאלוני ה – BRIEF  נבע מהסביבה השקטה ונעדרת ההסחות של חדר הבחינה, שאינה דומה לסביבה היומיומית בה הילד מתנהל.  התפקודים הניהוליים הנדרשים בחיים הם הרבה יותר מורכבים מאלה שנדרשים במבחן RCFT.  

 

דייויס, פילד, אנדרסן ופסטל כותבים שקיימים גם מחקרים בהם המתאמים בין ה – BRIEF לבין מבחנים של תפקודים ניהוליים היו לא משמעותיים עד למתונים במקרה הטוב.  במחקרים אלה הפרשנות העדיפה את ה – BRIEF וראתה את מקור הבעיה במבחני התפקודים הניהוליים.  אך אולי הבעיה טמונה דווקא במבחן ה – BRIEF?

עוד כותבים החוקרים, שהממצאים ממחקרים שבדקו קשר בין מדדי תהליך ב – RCFT לבין מבחנים שבודקים תפקודים ניהוליים הם לא חד משמעיים.  ANDERSON (2001) בדק קבוצה גדולה של ילדים כשהוא משתמש בשיטת RCF – OSS ומצא מתאם בינוני עם מבחן "מגדל לונדון" (שבודק תפקודים ניהוליים בהיבט של תכנון וארגון), עם מבחן שטף מילולי (הבודק תפקוד ניהולי בהיבט של ארגון החיפוש בזיכרון ) ועם מבחן TMT – Trail making test (שבודק תפקודים ניהוליים בהיבט של שינוי סט).  אבל חוקר אחר מצא בקבוצה של ילדים בני חמש עד 14 עם טווח של הפרעות נוירולוגיות שהמתאמים בין ציוני תכנון ואירגון ב – RCFT (לפי שיטת הצינון (BQSS  ומספר טעויות הפרסברציה ב – WCST (Wisconsin card sorting test, שבודק תפקודים ניהוליים) לא היו מובהקים.   ועוד קבוצה של חוקרים לא מצאה קשר בין מדדים של תפקודים ניהוליים ב – RCFT בשיטת DSS לבין מדדים של WCST  .

לסיכום, במחקר זה לא נמצא קשר בין גישות לציינון מבחן RCFT ששמות דגש על תהליך לבין שאלון BRIEF לתפקודים ניהוליים.  במחקרים אחרים נמצאו ממצאים סותרים לגבי הקשר בין מדדי תהליך במבחן RCFT לבין מבחנים שבודקים תפקודים ניהוליים.   כלומר אין לנו עדות חד משמעות לכך שמבחן RCFT אכן בודק תפקודים ניהוליים.