האם מבחן הריי החזותי בודק גם תפקודים ניהוליים?

Davies, S. R., Field, A. R., Andersen, T., & Pestell, C. (2011). The ecological validity of the Rey–Osterrieth Complex Figure: Predicting everyday problems in children with neuropsychological disorders. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 33(7), 820-831.‏

רבים מאיתנו משתמשים באופן שגרתי במבחן אותו אנו מכנים "ריי חזותי" (זהו מבחן  "ריי צורה מורכבת" RCFT – (REY COMPLEX FIGURE TEST.    במבחן זה הילד מתבקש להעתיק דגם מורכב, לשחזר אותו מזכרונו לאחר פרקי זמן מסוימים ולזהות חלקים ממנו מבין מסיחים.

מבחן RCFT  מסווג על פי CHC  לאחסון ושליפה לטווח ארוך (בשלבי השליפה מהזיכרון ובשלב הזיהוי).  שלב ההעתקה מסווג ליכולת העיבוד החזותי.  יש לציין, שמבחנים הבודקים עיבוד חזותי באופן הטוב ביותר בודקים אותו ללא מעורבות מוטורית (כפי שיהיה במבחן הוודקוק).  מבחן RCFT   דורש יכולות ויזומוטוריות לא מבוטלות.  לכן הציונים המתקבלים בו לא תמיד עולים בקנה אחד עם הציונים של המבחנים האחרים שבודקים את העיבוד החזותי.

מקובל לחשוב על מבחן RCFT  כמבחן שמושפע מאד מתפקודים ניהוליים.  ביצוע טוב במבחן זה דורש מהילד ליצור אסטרטגית עבודה (למשל, להבחין בין אלמנטים עיקריים וטפלים בגירוי ולהתחיל את ההעתקה באלמנטים העיקריים) ולבצע בקרה על תהליך העבודה שלו. 

אנחנו נוטים ליצור הקבלה בין תהליך העבודה של הילד במבחן ה – RCFT  לתהליך העבודה שלו מול טקסט.  ילד שמתקשה לראות את הדגם כשלם, ומעתיק אותו בגישה מפרקת, מתוך התמקדות בפרטים, עלול להתקשות לראות את התמונה הכללית העולה מתוך טקסט שהוא קורא.  ילד כזה עלול להתקשות לבצע אינטגרציה של הפרטים בטקסט לשלם ולראות את היחסים בין פרטי המידע שבטקסט.

אך האם ההשערות הללו נכונות?  האם יש בסיס להקבלה בין הביצוע במבחן RCFT  לבין הבנת הנקרא?  למיטב ידיעתי, לא קיים מחקר שבדק הקבלה זו.  עד כמה הביצוע במבחן RCFT  מושפע מתפקוד ניהולי?  המחקר שיובא להלן בדק סוגיה זו. 

במחקר זה בדקו Davies, Field, Andersen and Pestell  את התוקף האקולוגי של מבחן RCFT.  הם שאלו את עצמם אם היכולת של ילד להעתיק את הדגם במבחן ה – RCFT באופן מתוכנן, מאורגן ומדויק עולה בקנה אחד עם התנהגויות יומיומיות שלו בבית או בבית הספר (התנהגויות כמו שמירה על הסדר בחדר, יכולת לסיים משימות שלקח על עצמו, או יכולת להתאים את עצמו לשינויים בסדר היום). 

כדי לבדוק סוגיה זו השתמשו החוקרים במאגר קיים של נתונים של 263 ילדים ומתבגרים שעברו הערכה נוירופסיכולוגית בשנים 2006-2009.  אלה ילדים עם פגיעת ראש ידועה או עם חשד לפגיעת ראש כתוצאה מטראומה, מחלה או תסמונת גנטית.

החוקרים הפיקו ציונים עבור העתקת דגם ה – RCFT  באמצעות ארבע שיטות ציינון שונות: 

        א.  הגישה הפסיכומטרית של טיילור שמתייחסת לדיוק.  גישה מוכרת זו מחלקת את הדגם ל – 18 אלמנטים.  כל אלמנט מקבל בין 0 ל – 2 נקודות בהתאם למיקומו ולמידת הדיוק שבהעתקתו.

ושלוש גישות המדגישות אסטרטגיה ואירגון:

         ב.   גישת SMITH AND ZAHKA (2006),

        ג.   גישת BERNSTEIN AND WABER (1996)   , DSS Developmental Scoring System       

        ד.   גישת  ANDERSON ET AL (2001) שסקרתי בפוסט הזה.   

               

לשם הנוחות נתייחס מעתה לכל גישה באמצעות הסעיף המציין אותה (הגישה של טיילור תהיה גישה א', SMITH AND ZAHKA  תהיה גישה ב' וכן הלאה).

החוקרים חישבו את המתאם של הציונים שעלו מכל אחת משיטות הציינון הללו עם שאלונים שמילאו ההורים על התנהגות ילדיהם:  שאלון BRIEF  ושאלון PIC-2 (אליו לא אתייחס כאן מכיוון שאיננו משתמשים בו בארץ).

שאלון BRIEF, או בשמו המלא Behavior Rating Inventory of Executive Function  מכיל 86 פריטים שפותחו כדי להעריך את המאפיינים ההתנהגותיים של תפקודים ניהוליים בילדים בני 5-18.  ההורים הממלאים את השאלון מדרגים את התנהגות הילד על סולם של שלוש דרגות ("אף פעם לא", "לעתים", "לעתים קרובות").  מהשאלון מתקבלים שמונה סולמות: אינהיביציה, שיפטינג, שליטה רגשית, יזימה, זיכרון עבודה, תכנון/ארגון, ארגון חומרים ובקרה.  ניתן להפיק שני מדדים:  מדד ויסות התנהגותי (הכולל את הסולמות של אינהיביציה, שיפטינג ושליטה רגשית) ומדד מטאקוגניציה (הכולל את הסולמות של יזימה, זיכרון עבודה, תכנון/ארגון, ארגון חומרים ובקרה).  משני המדדים מתקבל ציון על.  קיימים מתאמים מובהקים בין סולמות אלה לבין ביצוע במבחנים מסורתיים של תפקודים ניהוליים במדגמים קלינים ולא קלינים. 

בניגוד להשערת החוקרים, ציוני ה – RCFT  שהופקו בשלוש הגישות המדגישות אסטרטגיה ואירגון (גישות ב', ג' ו – ד') לא נמצאו במתאם כלשהו עם אף מדד של ה – BRIEF.  הציונים שהופקו משלוש הגישות המדגישות אסטרטגיה ואירגון נמצאו במתאם גבוה זה עם זה.  גם ציוני ה –RCFT שהופקו מגישת הדיוק של טיילור (גישה א', שלא שמה את הדגש על אסטרטגיה וארגון) לא היו במתאם עם שאלון ה – BRIEF  (כצפוי).

 כיצד ניתן להסביר את חוסר המתאם בין ציוני אסטרטגיה ואירגון ב – RCFT  לבין שאלון BRIEF?

מכיוון שהמדגם כלל ילדים עם פגיעת ראש או חשד לפגיעת ראש, ניתן היה לשער שהביצוע ב – RCFT יהיה נמוך אצל כל המשתתפים, ושדירוגי ההורים בשאלונים יצביעו על קשיים מרובים.  אבל זה לא היה המצב.  הטווח וההתפלגות של ציוני ה – RCFT ושל דירוגי ה – BRIEF וה – PIC-2    היו נורמלים והטווח שלהם לא היה מוגבל.

ייתכן שהתפקודים הניהוליים של ארגון ותכנון בהם ילדים משתמשים כדי להעתיק את דגם ה – RCFT, כפי שהם נמדדים בגישות ב',ג' ו – ד', אינם דומים לתפקודים הניהוליים של ויסות התנהגותי ומטא קוגניציה הנמדדים על ידי שאלון ה – BRIEF.

ייתכן שהעדר המתאם בין הביצוע ב – RCFT  לבין שאלוני ה – BRIEF  נבע מהסביבה השקטה ונעדרת ההסחות של חדר הבחינה, שאינה דומה לסביבה היומיומית בה הילד מתנהל.  התפקודים הניהוליים הנדרשים בחיים הם הרבה יותר מורכבים מאלה שנדרשים במבחן RCFT.  

 

דייויס, פילד, אנדרסן ופסטל כותבים שקיימים גם מחקרים בהם המתאמים בין ה – BRIEF לבין מבחנים של תפקודים ניהוליים היו לא משמעותיים עד למתונים במקרה הטוב.  במחקרים אלה הפרשנות העדיפה את ה – BRIEF וראתה את מקור הבעיה במבחני התפקודים הניהוליים.  אך אולי הבעיה טמונה דווקא במבחן ה – BRIEF?

עוד כותבים החוקרים, שהממצאים ממחקרים שבדקו קשר בין מדדי תהליך ב – RCFT לבין מבחנים שבודקים תפקודים ניהוליים הם לא חד משמעיים.  ANDERSON (2001) בדק קבוצה גדולה של ילדים כשהוא משתמש בשיטת RCF – OSS ומצא מתאם בינוני עם מבחן "מגדל לונדון" (שבודק תפקודים ניהוליים בהיבט של תכנון וארגון), עם מבחן שטף מילולי (הבודק תפקוד ניהולי בהיבט של ארגון החיפוש בזיכרון ) ועם מבחן TMT – Trail making test (שבודק תפקודים ניהוליים בהיבט של שינוי סט).  אבל חוקר אחר מצא בקבוצה של ילדים בני חמש עד 14 עם טווח של הפרעות נוירולוגיות שהמתאמים בין ציוני תכנון ואירגון ב – RCFT (לפי שיטת הצינון (BQSS  ומספר טעויות הפרסברציה ב – WCST (Wisconsin card sorting test, שבודק תפקודים ניהוליים) לא היו מובהקים.   ועוד קבוצה של חוקרים לא מצאה קשר בין מדדים של תפקודים ניהוליים ב – RCFT בשיטת DSS לבין מדדים של WCST  .

לסיכום, במחקר זה לא נמצא קשר בין גישות לציינון מבחן RCFT ששמות דגש על תהליך לבין שאלון BRIEF לתפקודים ניהוליים.  במחקרים אחרים נמצאו ממצאים סותרים לגבי הקשר בין מדדי תהליך במבחן RCFT לבין מבחנים שבודקים תפקודים ניהוליים.   כלומר אין לנו עדות חד משמעות לכך שמבחן RCFT אכן בודק תפקודים ניהוליים.