האם קיים גורם כללי של פסיכופתולוגיה/בריאות נפשית?

במהלך עשרות השנים האחרונות אנו עדים לעליה דרמטית במספר ההפרעות הנפשיות המוגדרות על פי DSM.  DSM1 שיצא בשנת 1952 כלל 128 הפרעות פסיכיאטריות; DSM5 שיצא בשנת 2013 כולל 541 הפרעות Blashfield et al, 2014) ).   קיימת קומורבידיות רבה בין הפרעות נפשיות (קומורבידיות היא מצב בו אדם מתמודד עם שתי הפרעות או יותר בו זמנית).  אחוזי הקומורבידיות בפסיכיאטריה מצייתים באופן גס לכלל החמישים אחוז:  חצי מהאנשים שעומדים בקריטריונים דיאגנוסטים להפרעה אחת עומדים בקריטריונים דיאגנוסטים להפרעה שניה באותו זמן; חצי מהאנשים עם שתי הפרעות עומדים בקריטריונים להפרעה שלישית וכו'. 

קיימת גם קומורבידיות רציפה (אדם מתמודד עם הפרעה א' ולאחר שמתגבר עליה, עליו להתמודד עם הפרעה ב').   למשל, מחקרי אורך מראים שהפרעת חרדה כללית ודיכאון קשורים זה לזה באפן רצפי, כך שאדם שמתמודד אחת מההפרעות הללו בנקודת זמן מסוימת נמצא בסיכון מוגבר לפתח את ההפרעה השניה בעתיד ( Caspi et al, 2014) .

משמעותה של קומורבידיות גבוהה זו היא שעשוי להיות מבנה יותר פשוט לפסיכופתולוגיה מזה שמתקבל על ידי הסיווגים הנוכחיים שמזהים הרבה מאד הפרעות שונות ומובחנות.  

אלברט איינשטיין כתב: "המטרה העליונה של כל תאוריה היא להפוך את המרכיבים הבסיסיים ביותר שלה לפשוטים ומעטים ככל האפשר, מבלי לוותר על ייצוג הולם של אף פרט מתוך החוויה" (.(Carroll,2017     

קלינאים מבחינים בכך שלהפרעות רבות יש מימדים או גורמים משותפים (הגורמים הרחבים הללו מקבילים ליכולות הרחבות במודל CHC).  מחקרים מזהים שני גורמים רחבים המאפיינים הפרעות בילדות:  הפנמה (שיכולה להתבטא בחרדה, דיכאון, פוביות) והחצנה (שיכולה להתבטא בתוקפנות, התנהגות אנטי חברתית, היפראקטיביות – אימפולסיביות).   אנחנו מכירים את שני המימדים הללו היטב ממבחן האכנבך.  הפרעות החצנה מתחילות בדרך כלל בגיל הילדות, ומופיעות יותר אצל בנים, בעוד שהפרעות הפנמה מופיעות יותר בגיל ההתבגרות ואצל בנות.  יש חוקרים המפצלים את גורם ההפנמה לפחד (פוביות) ומצוקה (חרדה, דיכאון).  החצנה והפנמה ממשיכים להתקיים ולאפיין את האישיות ואת הבריאות הנפשית לאורך החיים.  אצל מבוגרים יש חוקרים המוסיפים גורם רחב נוסף:  הפרעות חשיבה.  גורם זה נמצא במתאם של כ – 0.6 עם גורם ההפנמה  ( Caspi et al, 2014). 

בין הפנמה והחצנה קיים אמנם מתאם של 0.4-0.6, אבל חוקרים מתייחסים אליהן כאל לשני גורמים רחבים שונים.  האם הם באמת שני גורמים שונים, או שני קצוות של אותו רצף?  אינטואיטיבית אנחנו מרגישים שאדם גבוה מאד בהחצנה יטה להיות נמוך בהפנמה ולהיפך.  ייתכן שהמתאם החיובי המשמעותי בין הפנמה להחצנה מעיד על קיומו של גורם-על משותף, גורם כללי של פסיכופתולוגיה   general psychopathology factor (אותו החוקרים מכנים P, באנלוגיה ל – g, רמת המשכל הכללית).  כשם שרמת המשכל הכללית מבטאת מתאם בין היכולות הקוגניטיביות הרחבות, כך גורם ה-  P עשוי לבטא את המתאם, השונות המשותפת, בין מימדים שונים של פסיכופתולוגיה ( Caspi et al, 2014).    

אני מסתייגת משמו של גורם העל, "גורם כללי של פסיכופתולוגיה".   למה לנסח על הצד השלילי?  על פי ניסוח זה, ככל שערך ה – P של אדם גבוה יותר, כך מצבו הנפשי גרוע יותר.  מעבר לתחושה הלא נעימה שזה מעורר, גורם זה מתנהג הפוך מ – g ונמצא במתאם שלילי איתו.  עדיף היה לנסח את גורם-העל על הצד החיובי: גורם של בריאות נפשית     General mental health factorולכנותו, למשל, h. 

דבר נוסף, אני חושבת שיש מקום לשתי האחדות:

א.  האחדה בין המשגות של המימדים/הגורמים הרחבים של הפסיכופתולוגיה (הפנמה, החצנה, הפרעות חשיבה) לבין המשגות של האישיות (למשל לפי מודל חמש התכונות הגדולות).  גורם ההפנמה עשוי להיות קשור לתכונת היציבות הרגשית/נוירוטיסיזם (ואולי גם נעימות ומצפוניות); גורם ההחצנה עשוי להיות קשור לתכונת המוחצנות EXTRAVERSION ולתכונת הפתיחות, וגורם של הפרעות חשיבה יכול להיות קשור אף הוא לתכונת הפתיחות (בקצה הקיצוני שלה).  בהמשך הפוסט נראה ממצאי מחקרים על קשרים אלה.  מן הסתם הגורמים הרחבים של הפסיכופתולוגיה מושפעים ומשפיעים על חמש התכונות הגדולות.   

ב. האחדה בין המשגות של אישיות/פסיכופתולוגיה לבין המשגות של היכולות הקוגניטיביות.  אני חושבת שאישיות האדם כוללת הן גורמים כמו חמש התכונות הגדולות, הן גורמים רחבים של פסיכופתולוגיה והן יכולות קוגניטיביות (שמשפיעות על חמש התכונות הגדולות ועל הגורמים של הפסיכופתולוגיה, ומושפעות מהם).  אנחנו מכירים, למשל, את הקשר ההדוק בין תכונת המצפוניות conscientiousness לבין התפקודים הניהוליים. 

 במחקרים שיובאו להלן נבדקו שלושה מודלים אפשריים לבריאות הנפשית/פסיכופתולוגיה אצל ילדים, מתבגרים ומבוגרים:

א. מודל של מספר גורמים רחבים (הפנמה, החצנה, ואצל מבוגרים גם הפרעות חשיבה) שנמצאים במתאם זה עם זה.  כל גורם מבטא את השונות המשותפת (המתאם, ההיבט המשותף) להפרעות הנפשיות הקשורות אליו.  מודל זה מוצג בתרשים א (לחצו להגדלה).

תרשים 1: מודל א: מודל של מספר גורמים רחבים.

ב.  מודל דו גורמי, הרואה את הפסיכופתולוגיה כבעלת שני היבטים: 1)  מספר גורמים רחבים (הפנמה, החצנה ואצל מבוגרים אולי גם הפרעות חשיבה), כאשר כל גורם מבטא את השונות המשותפת להפרעות הנפשיות הקשורות אליו,   ו – 2)  גורם כללי של פסיכופתולוגיה – המבטא את השונות המשותפת לכל ההפרעות הנפשיות.  מודל זה מוצג בתרשים ב'.

תרשים 2: מודל ב: מודל דו גורמי.

ג. מודל ובו גורם אחד כללי של פסיכופתולוגיה המבטא את השונות המשותפת לכל ההפרעות הנפשיות.  במודל זה לא קיימים גורמים רחבים.  מודל זה מוצג בתרשים ג'.

תרשים 3: מודל ג: מודל של גורם אחד.

בפוסט קודם דנו בהבדלים עקרוניים בין מודלים כאלה, בהקשר של היכולות הקוגניטיביות. 

שלושת המודלים נבדקו במחקר בילדים שערכו Martel  וחבריה בשנת 2017.  למחקר גויסו משפחות בברזיל בעת שרשמו את ילדיהן לבית ספר יסודי (הילדים היו בני 9 בממוצע, וההורים בני 35 בממוצע).  מתוך כ – 8000 משפחות החוקרים איתרו כ -  1500 משפחות בהן נמצא סיכון גבוה להפרעות נפשיות, ו – 950 משפחות שבהן לא נמצא סיכון כזה.  בכל המשפחות ערכו החוקרים ראיון מקיף עם ההורים בו נבדק עד כמה קיימים או היו קיימים סימפטומים להפרעה DSMית אצל קרובי משפחה של הילד מדרגה ראשונה (הורים ואחים).  נבדקו סימפטומים לדיכאון, מאניה, פוביות, חרדה,  פאניקה, OCD, פסיכוזה, התמכרויות, ODD ו – CD.  גם סימנים לפסיכופתולוגיה אצל הילד נבדקו בראיונות ובשאלונים שניתנו להורים.  כך בדקו אם יש לילד סימפטומים של פאניקה, פוביות, חרדות, הפרעות אכילה, דיכאון, פוסט טראומה, OCD, CD, ODD ו – ADHD.  וגם ASD.   

המודל שהתאים בצורה הטובה ביותר הן לנתונים של הילדים והן לנתונים של האבות ושל האמהות היה המודל הדו גורמי שהכיל גורם כללי של פסיכופתולוגיה ושלושה גורמים רחבים:  פחד, מצוקה והחצנה.  בין הגורמים פחד ומצוקה היה מתאם גבוה (0.861).  הגורם הכללי הסביר את רוב השונות בפריטים שעלו בראיונות ובשאלונים, הן אצל המבוגרים והן אצל הילדים.

היה מתאם מובהק בין הגורם הכללי לפסיכופתולוגיה של האם והגורם הכללי לפסיכופתולוגיה של הילד.  כך גם לגבי האב.  היה מתאם מובהק בין הגורם הכללי של האם לבין גורמי המצוקה והפחד של הילד.  כך גם לגבי האב.  גורם ההחצנה של האם היה קשור באופן מובהק לגורם הכללי של הילד וגם לגורם ההחצנה של הילד.  גורם ההחצנה של האב היה קשור לגורם ההחצנה של הילד, ונמצא במתאם שלילי עם גורם הפחד של הילד.  כל המתאמים הללו היו בגודל של 0.33 ומטה. 

מחקר במתבגרים נערך ב – 2015 על ידי Patalay וחבריה, שאחד מהם הוא פיטר פונאגי.  במחקר נאספו נתונים מכ – 23500 ילדים שלמדו בכיתות ז' ו – ח' (בגילאים 11-13) בכ – 200 בתי ספר באנגליה.  כעבור שנה נבדק מצבם הנפשי של כ – 10300 מילדי המדגם שוב.  בנוסף, כ – 7500 ילדים שלמדו בכיתה ח' בזמן הבדיקה הראשונה עברו כעבור שנה וחצי מבחן ארצי של הישגים.  כך החוקרים יכלו לבדוק את השפעת הפסיכופתולוגיה על הישגים.  יש לציין שמבין הילדים שעברו את מבחן ההישגים ואת הבדיקה החוזרת של סימפטומים נפשיים היו פחות  בנים ופחות ילדים ממצב סוציואקונומי נמוך. 

בשתי נקודות הזמן הילדים מילאו שני שאלונים ממוחשבים (אחד מהם היה "ME AND MY SCHOOL"  שבדק סימפטומים רגשיים והתנהגותיים ב – 20 פריטים ו - SDQ Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ).  

 גם במחקר זה, הממצאים הראו שמודל ב', המודל הדו גורמי (המוצג בתרשים 4), מסביר את הנתונים בצורה הטובה ביותר.  אבל גם מודל א', עם שני גורמים רחבים בלבד (הפנמה והחצנה) התאים לנתונים כמעט באותה מידה.   במודל א', המתאם בין ההפנמה להחצנה היה 0.45, בעוד שבמודל ב', הדו גורמי, המתאם בין ההפנמה להחצנה היה שלילי וחלש 0.16-.  מצב זה הוא הגיוני, מכיוון שלאחר שלוקחים בחשבון את גורם הפסיכופתולוגיה הכללי, שמבטא את השונות המשותפת לשני הגורמים הרחבים (הפנמה והחצנה), כל אחד משני גורמים אלה מבטא רק את ההיבט הייחודי לו.  לכן המתאם ביניהם יורד מאד.  הגורם הכללי היה במתאם של 0.3 עם הפנמה ו – 0.22 עם החצנה.

 תרשים 4: מודל דו גורמי שהתקבל במחקר Patalay et al, 2015

גורם הפסיכופתולוגיה הכללית ניבא פסיכופתולוגיה, הפנמה והחצנה וכן הישגים אקדמיים עתידיים.  גם גורמי ההחצנה וההפנמה ממודל א' ניבאו פסיכופתולוגיה והישגים אקדמים עתידיים.  גודל האפקט של הגורם הכללי בניבוי פסיכופתולוגיה עתידית היה גדול; החצנה והפנמה היו בעלי יכולת ניבוי קטנה או בינונית.  

מחקר במבוגרים נערך על ידי אבשלום כספי, טרי מופיט וחבריהם בשנת 2014.     הם השתמשו בנתוני מחקר אורך, מחקר דונדין, שעוקב אחרי כ – 1000 אנשים שנולדו בעיירה דונדין בניו זילנד.  האנשים נבדקים מדי פרק זמן החל מגיל שלוש (הבדיקה האחרונה עד כה התבצעה כאשר הם היו בני 38).  הנתונים אליהם אתייחס נאספו מגיל 21 ומעלה (כשהאנשים היו בני 21, 26, 32 ו – 38).  

בכל אחת מההערכות שאלו החוקרים את המשתתפים על סימפטומים שהם חוו בשנה האחרונה (סימפטומים של התמכרות לסמים או לאלכוהול, הפרעת התנהגות, דיכאון, הפרעת חרדה כללית, פחדים/פוביות, אובססיה - קומפולסיה, מניה וסימפטומים של סכיזופרניה).  כמו כן שאלו אותם החוקרים אם במהלך הזמן בין הבדיקות הם נטלו תרופות פסיכיאטריות או היו באישפוז פסיכיטארי.   

גם במחקר זה, המודל שהסביר את הנתונים באופן הטוב ביותר הוא המודל הדו גורמי, שהכיל גורם כללי של פסיכופתולוגיה ושני גורמים רחבים (הפנמה והחצנה).  גם מודל א', שהיו בו שלושה גורמים רחבים (הפנמה, החצנה והפרעות חשיבה) התאים לנתונים אך באופן קצת פחות טוב מהמודל הדו גורמי. 

גורם הפסיכופתולוגיה הכללי, ה – P, הופיע בכל אחד מהגילאים (21, 26, 32 ו – 38).  המתאם בין הגורם הכללי לגורם ההחצנה היה 0.637; המתאם בין הגורם הכללי לגורם ההפנמה היה 0.917 (!).   גורם רחב נוסף, הפרעות חשיבה, היה במתאם כמעט מושלם (0.997) עם הגורם הכללי, מה שמצביע על מצב של כמעט זהות ביניהם.

כספי וחבריו כותבים שכל אדם שיש לו P גבוה עשוי, אם ההפרעה שלו הופכת למספיק חמורה, לחוות תהליכי חשיבה פסיכוטים, בלי קשר לדיאגנוזה ממנה הוא סובל.  מחשבות לא רציונליות ולא רצויות לא קיימות רק בפסיכוזות.  CBT שמכוון לתיקון מחשבות לא מדויקות הוא אחת משיטות הטיפול היעילות ביותר למגוון רחב של הפרעות.  הפרעות בתהליכי חשיבה קיימות בהפרעות אפקטיביות, הפרעות חרדה, הפרעות אכילה, אוטיזם, PTSD, הפרעות סומטופורמיות, הפרעות דיסוציאטיביות, הפרעות זהות, הפרעות אישיות והתמכרויות.  באופן כללי, ההפרעות היחידות שאין בהן מיקוד על הפרעות חשיבה הן הפרעות של הילדות.

במחקר זה נמצא מתאם חיובי (0.3) בין החצנה והפנמה במודל א' אבל מתאם שלילי (0.47-) בין שני הגורמים הללו במודל ב'.  המתאם החיובי  בין הפנמה להחצנה במודל א' הוא סמן לכך שהם לוקחים חלק בגורם הפסיכופתולוגיה הכללי.  לאחר שלוקחים בחשבון את גורם הפסיכופתולוגיה הכללי, אנשים שנוטים להתנהגויות של החצנה (למשל, שימוש בסמים או התנהגות אנטי חברתית) נוטים פחות להתנהגויות של הפנמה (למשל, דיכאון וחרדה) ולהיפך.

גברים נטו יותר להחצנה ונשים נטו יותר להפנמה.  לא היו הבדלים בין המינים בהפרעות חשיבה.  במודל ב' לא היו הבדלים בין המינים בנטיה לפסיכופתולוגיה כללית. 

הקשר עם חמש התכונות הגדולות:

במחקר זה של כספי, מופיט וחבריהם, כל אחד משלושת הגורמים של מודל א' היה קשור באופן מובהק לנעימות נמוכה, מצפוניות נמוכה ונוירוטיסיזם גבוה.  גורם הפסיכופתולוגיה הכללי היה קשור לנוירוטיסיזם גבוה ונעימות ומצפוניות נמוכות.  משמעות הדבר היא שלאנשים עם גורם P גבוה קשה לווסת ולשלוט כאשר הם באים במגע עם אחרים, עם הסביבה ועם העצמי.

לאחר שלוקחים בחשבון את הגורם הכללי, אנשים גבוהים בהחצנה הם בעלי שליטה נמוכה בדחפים (מצפוניות נמוכה), עלולים להיות בעלי נעימות נמוכה (שהתבטאה במחקר זה בתוקפנות, חוצפנות ומניפולטיביות), אבל הם גם מעוררים ונהנים מתשומת לב חברתית (מוחצנות EXTRAVERSION גבוהה).   לאחר שלוקחים בחשבון את הגורם הכללי, אנשים גבוהים בהפנמה הם בעלי יציבות רגשית נמוכה) גבוהים בתכונת ה – (NEUROTICISM  ונוטים להתנהגויות של הימנעות.  מאידך, הם נוטים להיות גבוהים בתכונת הנעימות.  

הקשר עם משכל:

מבוגרים עם גורם פסיכופתולוגיה כללית (P) גבוה קיבלו ציוני משכל נמוכים יותר מבני גילם שיש להם רמות נמוכות יותר של  P.  מבוגרים עם P גבוה הצליחו פחות במבחנים שדרשו קשב, ריכוז, שליטה מנטלית, מהירות עיבוד וקואורדינציה ויזומוטורית.  אנשים שהכירו אותם היטב אמרו שיש להם בעיות קוגניטיביות בחיי היומיום. 

תובנות כלליות:

במחקרים בילדים, מתבגרים ומבוגרים עולה מבנה דו גורמי של הבריאות הנפשית/הפסיכופתולוגיה.  המבנה מכיל גורם כללי של פסיכופתולוגיה וכן שני גורמים רחבים (הפנמה והחצנה). 

טיפול הורי לא הולם בילדות מגביר את הסיכון לגורם פסיכופתולוגיה כללית גבוה.  גם פגיעות בהתפתחות שפה ובהתפתחות קוגניטיבית בילדות, תפקודים ניהוליים חלשים בילדות וקושי בויסות רגשי בילדות הם גורמי סיכון ל - P גבוה בבגרות.  גם הסטוריה משפחתית של הפרעות פסיכיאטריות מגבירה את הסיכון לפסיכופתולוגיה כללית גבוהה.

גורם הפסיכופתולוגיה הכללי משפיע על חמש התכונות הגדולות ומושפע מהן.  גורם P גבוה קשור להנמכה ברמת המשכל הכללית.

כספי וחבריו כותבים, שייתכן שקיימת התקדמות התפתחותית בחומרה של הפסיכופתולוגיה.  אנשים רבים מראים אפיזודה קצרה של הפרעה יחידה.  תת קבוצה קטנה יותר של אנשים ממשיכים ומפתחים סינדרום עקבי של הפנמה או החצנה.   רק מעטים ממשיכים לרמה גבוהה וקיצונית של P, ואז מתפתח אצלם מצב פסיכוטי במהלך ההתבגרות המאוחרת או הבגרות.  ואכן, אפיזודות קצרות של הפרעה אחת הן נפוצות לאורך החיים.  מאידך, לאנשים עם פסיכוזה יש הסטוריה רחבה של הפרעות רבות אחרות.  אדם שיש לו היום סכיזופרניה, היה לו אולי בעבר הפרעת התנהגות או פוביה חברתית.  אנשים עם סיכון גבוה לפסיכופתולוגיה נוטים להיכנס ולצאת מקטגוריות דיאגנוסטיות.  קומורבידיות רציפה היא הכלל ולא היוצא מהכלל.  אנשים שחווים הפרעות קומורבידיות רציפות סובלים גם מפסיכופתולוגיה חמורה יותר. 

אפשר להשוות בין הגורם הכללי לפסיכופתולוגיה לבין חסכים חיסוניים.  אנשים שיש להם חסכים חיסוניים פגיעים יותר לזיהומים ולמחלות.  זיהוי החסך החיסוני מסייע מאד לטיפול באנשים אלה.  כך זיהוי של גורם כללי לפסיכופתולוגיה, אפילו אצל ילדים, יאפשר לבנות התערבות מוקדמת ותכניות מניעה, כמו הדרכת הורים ובניית כישורים של ויסות רגשי.  גורם הפסיכופתולוגיה הכללית מדגיש את הנטיה הכללית לפסיכופתולוגיה ולא מתמקד בקטגוריות ובסימפטומים דיאגנוסטים ספציפים.   אנשים עם גורם פסיכופתולוגיה כללי גבוה הם בעלי סיכוי גבוה יותר לחוות פסיכופתולוגיה במהלך חייהם, כאשר גורמים סביבתיים ואירועי חיים משמשים כמתווכים וכטריגרים לביטוי של הפרעות ספציפיות, או לכיוון הספציפי שהפסיכופתולוגיה "תיקח".   

Blashfield, R. K., Keeley, J. W., Flanagan, E. H., & Miles, S. R. (2014). The Cycle of Classification: DSM-I Through DSM-5. Annu. Rev. Clin. Psychol, 10, 25-51.‏

Caspi, A., Houts, R. M., Belsky, D. W., Goldman-Mellor, S. J., Harrington, H., Israel, S., ... & Moffitt, T. E. (2014). The p factor: one general psychopathology factor in the structure of psychiatric disorders?. Clinical Psychological Science, 2(2), 119-137.

Carroll, S. (2017). The big picture: on the origins of life, meaning, and the universe itself. Penguin.‏

Martel, M. M., Pan, P. M., Hoffmann, M. S., Gadelha, A., do Rosário, M. C., Mari, J. J., ... & Rohde, L. A. (2017). A general psychopathology factor (P factor) in children: Structural model analysis and external validation through familial risk and child global executive function. Journal of abnormal psychology, 126(1), 137.  https://pdfs.semanticscholar.org/ce68/6315f65d19842a226063d861d4a80b213cce.pdf

Patalay, Praveetha, Peter Fonagy, Jessica Deighton, Jay Belsky, Panos Vostanis, and Miranda Wolpert. "A general psychopathology factor in early adolescence." The British Journal of Psychiatry 207, no. 1 (2015): 15-22.

https://cloudfront.escholarship.org/dist/prd/content/qt40f4m10p/qt40f4m10p.pdf