אילו תפקודים קוגניטיבים משפיעים על העתקה ושליפה מהזיכרון של מבחן ריי צורה מורכבת?

Senese, V. P., De Lucia, N., & Conson, M. (2015). Cognitive predictors of copying and drawing from memory of the Rey-Osterrieth complex figure in 7-to 10-year-old children. The Clinical Neuropsychologist, 29(1), 118-132.

לאחרונה נשאלתי מה גורם לבעיות של רוטציה במבחני העתקת צורות.  נסיונות שלי עתה ובעבר למצוא על כך ספרות משמעותית לא צלחו.  אם אחד מקוראי הבלוג מכיר ספרות רלוונטית אשמח אם ישלח לי במייל (yogev976@bezeqint.net).  נוכל לפרסם זאת פה לטובת כולנו, כמובן עם קרדיט למוצא החומר.

מאמר זה עוסק במבחן RCFT/ .Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCF) נכנה אותו כאן "מבחן ריי צורה מורכבת".  ביצוע נמוך במבחן זה נמצא במתאם עם הפרעות בקריאה, לקויות למידה, הפרעות בקשב וריכוז והפרעות נוירולוגיות נרכשות, כמו פגיעת ראש.  ציונים נמוכים בהעתקת הדגם נמצאו במתאם עם תפקוד קוגניטיבי כללי נמוך ועם תפקוד נמוך במבחנים חזותיים.  ציונים נמוכים בשליפת הדגם מהזיכרון נמצאו במתאם עם תפקודים ניהוליים ועיבוד מרחבי.   

מעט מאד מחקרים חקרו את יכולת ההעתקה של ילדים בעלי תפקוד תקין במבחן הריי צורה מורכבת.  חוקרים שעבדו עם מבוגרים טוענים שתהליך ההעתקה מורכב ממספר שלבים, שכל אחד מהם דורש תהליכים קוגניטיבים ספציפים:

ראשית, יש לבצע ניתוח חזותי של המודל באמצעות זיהוי האלמנטים השונים של הדגם והיחסים המרחביים ביניהם, וחלוקת הדגם לתת חלקים. 

שנית, יש ליצור תכנית העתקה.  

שלישית, יש לתרגם את התכנית לרצפים של פעולות גרפומוטוריות ספציפיות, ולהחליט על סדר ההעתקה (ממה להתחיל, במה להמשיך).  יש להחליט על המיקום של האלמנטים על הדף והמימדים בהם יצוירו האלמנטים.  זה שלב הביצוע. 

רביעית, יש להפעיל בקרה רצופה על דיוק הביצוע באמצעות השוואה של ההעתקה לדגם.

כדי לבצע היטב את המשימה, נדרשים כישורי יצוג חזותי ותפיסתי בסיסיים וכן יצוג מנטלי של הדגם (עיבוד חזותי מורכב), כישורי קשב ותכנון.

במחקר זה השתתפו 227 ילדים בריאים בגילאי 7-10, כמחציתם בנות.  הילדים היו בעלי ציון תקין במבחן מטריצות רייבן.  לא היו להם הפרעות נוירולוגיות, נוירופסיכולוגיות או פסיכיאטריות.     הילדים העתיקו את דגם הריי ושלפו אותו מזכרונם לאחר 3 דקות, במהלכן הם עסקו במשימה מילולית. 

בנוסף לריי, הילדים עברו מבחנים שבדקו תחומים אלה:

תפיסה חזותית מרחבית בסיסית (הבחנה באורך של קוים, בין זויות, זיהוי צורות בסיסיות),

עיבוד חזותי מורכב הדורש מניפולציה של גירויים חזותיים (רוטציה מנטלית, זיהוי צורות שמסתתרות בתוך צורות אחרות),

זיכרון עבודה ויזומרחבי (הבוחן הצביע על מספר קוביות בסדר מסוים והילד היה צריך לחזור אחריו.  בכל "סיבוב" הבוחן הצביע על מספר קוביות רב יותר),  

ותפקודים ניהוליים (מבחן TRAIL MAKING TEST, ובמיוחד ההפרש בין הביצוע בחלק הראשון לחלק השני של המבחן.  החלק השני של המבחן דורש מעברים חוזרים ונשנים בין שני סוגים של גירויים – מספרים ואותיות.  מעברים אלה מבטאים תפקוד ניהולי).   

העתקת הדגם נמצאה במתאם עם זיכרון עבודה ויזומרחבי, תפיסה מרחבית, עיבוד חזותי מורכב ותפקודים ניהוליים.

שליפת הדגם מהזיכרון לאחר שלוש דקות נמצאה במתאם חלש עם זיכרון עבודה, תפיסה מרחבית ועיבוד חזותי מורכב.  לא נמצא מתאם בין שליפת הדגם מהזיכרון לבין תפקודים ניהוליים.

נמצא מתאם חזק בין העתקת הדגם לבין שליפתו מהזיכרון. 

יש לציין, שבמבחן הריי צורה מורכבת, הילד לא יודע מראש שהוא יתבקש לשלוף את הדגם מזכרונו.  יכול להיות שלו היה יודע על כך מראש, היה מתארגן אחרת (למשל, משתמש במיומנויות קוגניטיביות נוספות, כגון שפה, כדי ליצור לעצמו רמזי שליפה).  כך שממבחן הריי צורה מורכבת ניתן לעמוד על הדרך בה אנשים שולפים מידע חזותי ללא הכנה מוקדמת.  במחקר זה רק הביצוע בהעתקה ניבא את הביצוע בשליפה. 

בחיים האמיתיים, יש מצבים בהם אנחנו לא יודעים מראש שנצטרך לשלוף מידע חזותי מרחבי. מצב כזה קורה, למשל, כאשר אנו מנסים להיזכר היכן שמנו דבר מסוים בבית.  גם כאשר מישהו שואל אותנו איך היה במקום כלשהו בעולם, אנו שולפים מזכרוננו מידע חזותי מרחבי על מקום זה. 

אבל יש מצבים רבים בהם אנו יודעים מראש שנצטרך לשלוף מידע חזותי מרחבי שאנו לומדים.  למשל, כאשר אנו מתבוננים במפה לפני שאנו נוסעים למקום כלשהו ואז שולפים את נתיב הנסיעה מזכרוננו במהלך הנהיגה (במיוחד אם אתם כמוני ולא משתמשים בוויז).  דוגמה נוספת יכולה להיות כאשר אנו חונים במקום כלשהו ויודעים שנצטרך למצוא את המכונית מאוחר יותר.  כדי לנבא תפקודים כאלה יש לדעתי צורך להשתמש במבחנים בהם הילד יודע מראש שזכרונו יבדק לאחר זמן השהיה (ואין לנו מבחנים כאלה). 

דבר נוסף:  בדרך כלל קיימת הלימה בין שליפת הדגם לאחר שלוש דקות לבין שליפתו לאחר חצי שעה, אך לא תמיד.  כך, קשה להסיק מסקנות חד משמעיות ממחקר זה לגבי שליפת הדגם לאחר חצי שעה.

במחקר זה, כל המשתנים ביחד (זיכרון עבודה ויזומרחבי, תפיסה מרחבית, עיבוד חזותי מורכב ותפקודים ניהוליים) הסבירו רק חלק קטן מהשונות בהעתקת הדגם.  כלומר, קיימים משתנים נוספים שכנראה משפיעים על תפקוד זה.  אני משערת שלו היו בודקים תפקודים ניהוליים במדדים נוספים היו מצליחים להסביר חלק גדול יותר מהשונות בעזרתם. 

קשיים בריי החזותי אצל ילדים עם קשיי למידה נובעים מקושי במטאקוגניציה ולא בעיבוד חזותי

Kirkwood, M. W., Weiler, M. D., Bernstein, J. H., Forbes, P. W., & Waber, D. P. (2001). Sources of poor performance on the Rey–Osterrieth complex figure test among children with learning difficulties: A dynamic assessment approach. The Clinical Neuropsychologist, 15(3), 345-356.

המאמר ניתן להורדה חינם ברשת.

מבחן ריי צורה מורכבת RCFT  Rey Complex Figure Test (הידוע בכינויו "ריי חזותי")  קשה לילדים בתחילת בי"ס יסודי, אך דרגת הקושי שלו יורדת עבור ילדים ומתבגרים גדולים יותר.  התפתחות זו משקפת ניתוח יעיל יותר של הדגם ככל שהילדים מתבגרים.  בהשוואה לילדים צעירים, ילדים גדולים יותר ומתבגרים מנתחים בדרך כלל את הדגם באופן יותר הוליסטי (כלומר, מבחינים בין אלמנטים עיקריים ושוליים בדגם), וזה מוביל לביצוע טוב יותר בהעתקה ובשליפה מהזיכרון.  אבל אצל ילדים עם קשיי למידה השיפור בביצוע עם ההתבגרות הוא מינימלי בלבד.

ניתוח יעיל של הריי תלוי בכישורים חזותיים מרחביים ובתהליכים מטא-קוגניטיבים כמו קשב, ארגון והפעלת אסטרטגיה.  ביצוע נמוך בריי החזותי יכול לשקף בעיות חזותיות או בעיות מטא-קוגניטיביות.  הבעיה היא שאופן ההעברה השגרתי של המבחן מקשה להבחין אם מקור הקושי של הילד הוא חזותי או מטא-קוגניטיבי.

   

גישה דינמית להעברת מבחן הריי יכולה לסייע להבחין בין שני מקורות קושי אלה.  בהעברה דינמית של מבחנים אנו שואלים את עצמנו למה הילד זקוק כדי לבצע את המשימה היטב.  שיטות של הערכה דינמית בוחנות את הביצוע בתנאי הנחיה שונים, וכך מאפשרות הסקת מסקנות על התהליכים הקוגניטיבים האחראים לקשיים בביצוע.

 

Deborah Waber וחבריה העבירו את הריי החזותי לילדים חולי לוקמיה.  ראשית הועבר הריי באופן השגרתי, ולאחר מכן הוא הועבר שוב בהעברה דינמית, שבה הפסיכולוגים הדגישו את המסגרת המלבנית של הדגם.  הפסיכולוגים הציגו לילדים את המלבן, ואחר כך הוסיפו את הפרטים באמצעות שקפים שהונחו על המלבן.  שיטה זו שיפרה את הביצוע של הילדים הן בשלב ההעתקה והן בשלב השליפה.  לקבוצה שניה של ילדים העבירו הפסיכולוגים את הריי בהעברה השניה בדרך אחרת, שלא הבליטה את המבנה של הדגם:  הפסיכולוגים הציגו את השליש השמאלי של הדגם, אחר כך את השליש האמצעי ולבסוף את הימני.  למרות שגם גישה זו עזרה לילדים להעתיק באופן מאורגן יותר, היא לא גרמה לשיפור של השליפה.  ההשערה העולה ממחקר זה של וובר היא שקשיים מטא קוגניטיבים (למשל קשיים בהשקעה של קשב בניתוח הגירוי ובפיתוח אסטרטגיה יעילה לעבוד עמו) מנמיכים את הביצוע במבחן הריי.  

מחברי המאמר הנוכחי, Kirkwood וחבריו, בחנו את הביצוע במבחן הריי החזותי אצל 202 ילדים בני 7-11 שהופנו להערכה בבית חולים לילדים בשל בעיות למידה שונות.   הילדים היו בעלי רמת משכל 80 ומעלה, ללא בעיות קשב וריכוז וללא בעיות התנהגות.  כמו כן לא היו להם בעיות נוירולוגיות והם לא נטלו תרופות. 

הילדים עברו את מבחן הריי באופן הסטנדרטי, ולאחר מכן עברו אותו שוב באופן דינמי, תוך הדגשת המבנה של הדגם.  החוקרים חילקו את הדגם לשלושה סטים של מרכיבים.  הסט הראשון כלל את המלבן וקווי הפנים שלו; הסט השני כלל קווים מרכזיים אחרים והסט השלישי כלל פרטים.  החוקרים הציגו לילדים את הסט הראשון והילדים העתיקו אותו, אחר כך הוסיפו עליו את הסט השני (באמצעות שקף שהונח על הסט הראשון) והילדים העתיקו גם אותו ולבסוף הוסיפו עליו שקף עם הסט השלישי והילדים העתיקו גם אותו.  כל סט צויר בצבע שונה.  מיד בתום ההעתקה הילדים התבקשו לצייר את הדגם מהזיכרון.  לא נבדקה שליפה של הדגם לאחר השהיה.  החוקרים צייננו את הריי באמצעות מערכת ציינון התפתחותית שפיתחו ברנשטיין וובר Developmental Scoring System (Bernstein & Waber, 1996).  מערכת ציינון זו מתייחסת למידה בה הילד מנתח את הגירוי באופן הוליסטי או מתמקד בפרטים.  בבלוג זה סקרתי בעבר מערכת אחרת לציינון יכולת הארגון של הילד במבחן הריי החזותי.   

הילדים עברו מבחנים נוספים שבדקו היבטים שונים של קוגניציה, ביניהם עיבוד חזותי – מרחבי.

הציונים של הילדים בהעתקה ובשליפה מיידית בשלב ההעברה הסטנדרטית היו נמוכים במובהק מהממוצע (ציון התקן הממוצע שלהם בהעתקה היה 0.34- ובשליפה מיידית 0.43-). בהעברה הדינמית, הציונים שלהם היו גבוהים במובהק מהממוצע הן בהעתקה והן בשליפה מיידית (ציון התקן הממוצע שלהם בהעתקה היה 0.17 ובשליפה מיידית 0.85). 

לאחר מכן, החוקרים הסתכלו על כל הילדים שהביצוע שלהם בשלב השליפה המיידית (בהעברה סטנדרטית) היה נמוך.  הם חילקו אותם לשתי קבוצות:  ילדים שהפיקו תועלת מההעברה הדינמית, והשתפרו באופן משמעותי הן בהעתקה והן בשליפה המיידית (היו 58 כאלה), וילדים שלא הפיקו תועלת מההעברה הדינמית (היו 32 כאלה).  שתי הקבוצות לא נבדלו בהשכלת הורים, במנת המשכל הכללית, באיות, במתמטיקה או בהבנת הנקרא. 

הקבוצה שהפיקה תועלת מההעברה הדינמית קיבלה ציונים גבוהים יותר במבחנים שבדקו עיבוד חזותי מרחבי מאשר הקבוצה שלא הפיקה תועלת, ובעיקר במבחן הרכבת עצמים של הוכסלר.  הילדים שלא הפיקו תועלת מההעברה הדינמית היו בעלי כישורים חזותיים פחות טובים.  לכן הם כנראה נשענו יותר על סגנון עבודה רצפי עם אוריינטציה לפרטים מאשר על ניתוח הוליסטי.  גם לאחר ההעברה הדינמית הם שלפו את הדגם באופן ממוקד בפרטים, והתוצר שלהם לא היה טוב.

החוקרים מסיקים, שקשיי הביצוע של מרבית הילדים עם קשיי למידה במבחן הריי החזותי נובעים מקשיים מטא – קוגניטיבים (קשיים להבין את המבנה של הדגם וליצור אסטרטגיה להעתקתו) ולא מקשיים חזותיים - מרחביים.  שיטת ההעברה הדינמית מאפשרת להבחין בין קבוצת הילדים שמתקשה במבחן בשל קשיים במטא – קוגניציה לבין קבוצת הילדים שמתקשה בשל קשיים חזותיים – מרחביים.

במחקר קודם, דבורה וובר וחבריה העבירו את הריי החזותי לילדים שמתפקדים באופן תקין בכיתות ה' ובכיתות ח'.  המבחן הועבר בשתי דרכים:  קבוצה אחת העתיקה את הדגם באופן הרגיל וקבוצה שניה התבקשה להתבונן בדגם במשך שלוש עד ארבע דקות לפני העתקתו.  מיד לאחר מכן שתי הקבוצות שלפו את הדגם מהזיכרון.  הילדים בקבוצה שהתבוננה בדגם לפני העתקתו ציירו אותו בשלב השליפה באופן הרבה יותר מאורגן ואינטגרטיבי.  תוצרי השליפה של ילדים בכיתה ה' שהתבוננו בדגם לפני העתקתו דמו ברמתם לתוצרי השליפה של ילדים בכיתה ח' שהעתיקו את הדגם באופן מיידי (מבלי להתבונן בו במשך מספר דקות).  ייתכן, שההתבוננות בדגם אפשרה לילדים להבין את המבנה שלו ולתכנן אסטרטגית העתקה.

יש לציין שבפוסט קודם סקרתי מחקר שלא מצא קשר בין גישות לציינון מבחן RCFT ששמות דגש על תהליך (וביניהן שיטת הציינון של ברנשטיין וובר על פיה בוצע המחקר הנוכחי) לבין שאלון BRIEF לתפקודים ניהוליים.  

כמו תמיד, אנו צריכים להפעיל שיקול דעת בפרשנות של מה שאנו רואים.  בכל זאת מאמר זה נותן לדעתי רעיונות טובים לעבודה דינמית עם ילדים במהלך העברת מבחן הריי החזותי, שיכולה להוביל לתובנות מעניינות. 

האם מבחן הריי החזותי בודק גם תפקודים ניהוליים?

Davies, S. R., Field, A. R., Andersen, T., & Pestell, C. (2011). The ecological validity of the Rey–Osterrieth Complex Figure: Predicting everyday problems in children with neuropsychological disorders. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 33(7), 820-831.‏

רבים מאיתנו משתמשים באופן שגרתי במבחן אותו אנו מכנים "ריי חזותי" (זהו מבחן  "ריי צורה מורכבת" RCFT – (REY COMPLEX FIGURE TEST.    במבחן זה הילד מתבקש להעתיק דגם מורכב, לשחזר אותו מזכרונו לאחר פרקי זמן מסוימים ולזהות חלקים ממנו מבין מסיחים.

מבחן RCFT  מסווג על פי CHC  לאחסון ושליפה לטווח ארוך (בשלבי השליפה מהזיכרון ובשלב הזיהוי).  שלב ההעתקה מסווג ליכולת העיבוד החזותי.  יש לציין, שמבחנים הבודקים עיבוד חזותי באופן הטוב ביותר בודקים אותו ללא מעורבות מוטורית (כפי שיהיה במבחן הוודקוק).  מבחן RCFT   דורש יכולות ויזומוטוריות לא מבוטלות.  לכן הציונים המתקבלים בו לא תמיד עולים בקנה אחד עם הציונים של המבחנים האחרים שבודקים את העיבוד החזותי.

מקובל לחשוב על מבחן RCFT  כמבחן שמושפע מאד מתפקודים ניהוליים.  ביצוע טוב במבחן זה דורש מהילד ליצור אסטרטגית עבודה (למשל, להבחין בין אלמנטים עיקריים וטפלים בגירוי ולהתחיל את ההעתקה באלמנטים העיקריים) ולבצע בקרה על תהליך העבודה שלו. 

אנחנו נוטים ליצור הקבלה בין תהליך העבודה של הילד במבחן ה – RCFT  לתהליך העבודה שלו מול טקסט.  ילד שמתקשה לראות את הדגם כשלם, ומעתיק אותו בגישה מפרקת, מתוך התמקדות בפרטים, עלול להתקשות לראות את התמונה הכללית העולה מתוך טקסט שהוא קורא.  ילד כזה עלול להתקשות לבצע אינטגרציה של הפרטים בטקסט לשלם ולראות את היחסים בין פרטי המידע שבטקסט.

אך האם ההשערות הללו נכונות?  האם יש בסיס להקבלה בין הביצוע במבחן RCFT  לבין הבנת הנקרא?  למיטב ידיעתי, לא קיים מחקר שבדק הקבלה זו.  עד כמה הביצוע במבחן RCFT  מושפע מתפקוד ניהולי?  המחקר שיובא להלן בדק סוגיה זו. 

במחקר זה בדקו Davies, Field, Andersen and Pestell  את התוקף האקולוגי של מבחן RCFT.  הם שאלו את עצמם אם היכולת של ילד להעתיק את הדגם במבחן ה – RCFT באופן מתוכנן, מאורגן ומדויק עולה בקנה אחד עם התנהגויות יומיומיות שלו בבית או בבית הספר (התנהגויות כמו שמירה על הסדר בחדר, יכולת לסיים משימות שלקח על עצמו, או יכולת להתאים את עצמו לשינויים בסדר היום). 

כדי לבדוק סוגיה זו השתמשו החוקרים במאגר קיים של נתונים של 263 ילדים ומתבגרים שעברו הערכה נוירופסיכולוגית בשנים 2006-2009.  אלה ילדים עם פגיעת ראש ידועה או עם חשד לפגיעת ראש כתוצאה מטראומה, מחלה או תסמונת גנטית.

החוקרים הפיקו ציונים עבור העתקת דגם ה – RCFT  באמצעות ארבע שיטות ציינון שונות: 

        א.  הגישה הפסיכומטרית של טיילור שמתייחסת לדיוק.  גישה מוכרת זו מחלקת את הדגם ל – 18 אלמנטים.  כל אלמנט מקבל בין 0 ל – 2 נקודות בהתאם למיקומו ולמידת הדיוק שבהעתקתו.

ושלוש גישות המדגישות אסטרטגיה ואירגון:

         ב.   גישת SMITH AND ZAHKA (2006),

        ג.   גישת BERNSTEIN AND WABER (1996)   , DSS Developmental Scoring System       

        ד.   גישת  ANDERSON ET AL (2001) שסקרתי בפוסט הזה.   

               

לשם הנוחות נתייחס מעתה לכל גישה באמצעות הסעיף המציין אותה (הגישה של טיילור תהיה גישה א', SMITH AND ZAHKA  תהיה גישה ב' וכן הלאה).

החוקרים חישבו את המתאם של הציונים שעלו מכל אחת משיטות הציינון הללו עם שאלונים שמילאו ההורים על התנהגות ילדיהם:  שאלון BRIEF  ושאלון PIC-2 (אליו לא אתייחס כאן מכיוון שאיננו משתמשים בו בארץ).

שאלון BRIEF, או בשמו המלא Behavior Rating Inventory of Executive Function  מכיל 86 פריטים שפותחו כדי להעריך את המאפיינים ההתנהגותיים של תפקודים ניהוליים בילדים בני 5-18.  ההורים הממלאים את השאלון מדרגים את התנהגות הילד על סולם של שלוש דרגות ("אף פעם לא", "לעתים", "לעתים קרובות").  מהשאלון מתקבלים שמונה סולמות: אינהיביציה, שיפטינג, שליטה רגשית, יזימה, זיכרון עבודה, תכנון/ארגון, ארגון חומרים ובקרה.  ניתן להפיק שני מדדים:  מדד ויסות התנהגותי (הכולל את הסולמות של אינהיביציה, שיפטינג ושליטה רגשית) ומדד מטאקוגניציה (הכולל את הסולמות של יזימה, זיכרון עבודה, תכנון/ארגון, ארגון חומרים ובקרה).  משני המדדים מתקבל ציון על.  קיימים מתאמים מובהקים בין סולמות אלה לבין ביצוע במבחנים מסורתיים של תפקודים ניהוליים במדגמים קלינים ולא קלינים. 

בניגוד להשערת החוקרים, ציוני ה – RCFT  שהופקו בשלוש הגישות המדגישות אסטרטגיה ואירגון (גישות ב', ג' ו – ד') לא נמצאו במתאם כלשהו עם אף מדד של ה – BRIEF.  הציונים שהופקו משלוש הגישות המדגישות אסטרטגיה ואירגון נמצאו במתאם גבוה זה עם זה.  גם ציוני ה –RCFT שהופקו מגישת הדיוק של טיילור (גישה א', שלא שמה את הדגש על אסטרטגיה וארגון) לא היו במתאם עם שאלון ה – BRIEF  (כצפוי).

 כיצד ניתן להסביר את חוסר המתאם בין ציוני אסטרטגיה ואירגון ב – RCFT  לבין שאלון BRIEF?

מכיוון שהמדגם כלל ילדים עם פגיעת ראש או חשד לפגיעת ראש, ניתן היה לשער שהביצוע ב – RCFT יהיה נמוך אצל כל המשתתפים, ושדירוגי ההורים בשאלונים יצביעו על קשיים מרובים.  אבל זה לא היה המצב.  הטווח וההתפלגות של ציוני ה – RCFT ושל דירוגי ה – BRIEF וה – PIC-2    היו נורמלים והטווח שלהם לא היה מוגבל.

ייתכן שהתפקודים הניהוליים של ארגון ותכנון בהם ילדים משתמשים כדי להעתיק את דגם ה – RCFT, כפי שהם נמדדים בגישות ב',ג' ו – ד', אינם דומים לתפקודים הניהוליים של ויסות התנהגותי ומטא קוגניציה הנמדדים על ידי שאלון ה – BRIEF.

ייתכן שהעדר המתאם בין הביצוע ב – RCFT  לבין שאלוני ה – BRIEF  נבע מהסביבה השקטה ונעדרת ההסחות של חדר הבחינה, שאינה דומה לסביבה היומיומית בה הילד מתנהל.  התפקודים הניהוליים הנדרשים בחיים הם הרבה יותר מורכבים מאלה שנדרשים במבחן RCFT.  

 

דייויס, פילד, אנדרסן ופסטל כותבים שקיימים גם מחקרים בהם המתאמים בין ה – BRIEF לבין מבחנים של תפקודים ניהוליים היו לא משמעותיים עד למתונים במקרה הטוב.  במחקרים אלה הפרשנות העדיפה את ה – BRIEF וראתה את מקור הבעיה במבחני התפקודים הניהוליים.  אך אולי הבעיה טמונה דווקא במבחן ה – BRIEF?

עוד כותבים החוקרים, שהממצאים ממחקרים שבדקו קשר בין מדדי תהליך ב – RCFT לבין מבחנים שבודקים תפקודים ניהוליים הם לא חד משמעיים.  ANDERSON (2001) בדק קבוצה גדולה של ילדים כשהוא משתמש בשיטת RCF – OSS ומצא מתאם בינוני עם מבחן "מגדל לונדון" (שבודק תפקודים ניהוליים בהיבט של תכנון וארגון), עם מבחן שטף מילולי (הבודק תפקוד ניהולי בהיבט של ארגון החיפוש בזיכרון ) ועם מבחן TMT – Trail making test (שבודק תפקודים ניהוליים בהיבט של שינוי סט).  אבל חוקר אחר מצא בקבוצה של ילדים בני חמש עד 14 עם טווח של הפרעות נוירולוגיות שהמתאמים בין ציוני תכנון ואירגון ב – RCFT (לפי שיטת הצינון (BQSS  ומספר טעויות הפרסברציה ב – WCST (Wisconsin card sorting test, שבודק תפקודים ניהוליים) לא היו מובהקים.   ועוד קבוצה של חוקרים לא מצאה קשר בין מדדים של תפקודים ניהוליים ב – RCFT בשיטת DSS לבין מדדים של WCST  .

לסיכום, במחקר זה לא נמצא קשר בין גישות לציינון מבחן RCFT ששמות דגש על תהליך לבין שאלון BRIEF לתפקודים ניהוליים.  במחקרים אחרים נמצאו ממצאים סותרים לגבי הקשר בין מדדי תהליך במבחן RCFT לבין מבחנים שבודקים תפקודים ניהוליים.   כלומר אין לנו עדות חד משמעות לכך שמבחן RCFT אכן בודק תפקודים ניהוליים. 

מערכת לצינון יכולת הארגון של הילד במבחן RCFT

Anderson, P., Anderson, V., & Garth, J. (2001). Assessment and development of organizational ability: the Rey complex figure organizational strategy score (RCF-OSS)*. The Clinical Neuropsychologist, 15(1), 81-94.‏

Anderson, Anderson, & Garth פיתחו מערכת ציינון למבחן הריי החזותי – RCFT – REY COMPLEX FIGURE TEST  ששמה דגש על יכולת האירגון של הילד.  המאמר,הפתוח לגלישה ברשת, כולל את מערכת הציינון המלאה (הקריטריונים לציינון) וכן נורמות לילדים בגילאי 7-13.

מבחן הריי החזותי בודק את יכולת האחסון והשליפה מהזיכרון לטווח ארוך.  הביצוע בשלב ההעתקה במבחן זה דורש כישורי עיבוד מרחבי וכן תפקודים ניהוליים- בעיקר תכנון ואירגון (מה להעתיק קודם ומה אחר כך.  יצירת אסטרטגיה להעתקת הדגם) ובקרה תוך כדי תהליך הביצוע.   ילד שעובד באסטרטגיה יעילה מתחיל בדרך כלל באלמנטים העיקריים.  אלמנטים אלה משמשים כעוגנים בהם הילד משלב את האלמנטים השוליים יותר של הדגם.  ילד שעובד באסטרטגיה לא יעילה מתקשה להבחין בין אלמנטים עיקריים ושוליים בדגם, מתמקד בפרטים, עובר במהלך העבודה באופן לא שיטתי מאזור לאזור בדגם, ומתקשה לראות כיצד הפרטים מתייחסים זה אל זה כדי ליצור את השלם.   אנו יודעים ממחקרים קודמים, שעם העליה בגיל משתפרת היכולת של ילדים לעבוד באסטרטגיה יעילה.

בשלב הזכירה של מבחן ה – RCFT, הילד שולף מהזיכרון לטווח ארוך, לדעתי, לא רק את הדגם עצמו אלא גם את אסטרטגית הביצוע שיצר לבנייה מחדש של הדגם על הדף.  כלומר הילד שולף מהזיכרון לטווח ארוך הן את התוכן (צורת הדגם עצמו) והן את התהליך/הפרוצדורה שיצר (האסטרטגיה לביצוע הדגם). 

אנדרסון וחבריו מציינים, שילד יכול להעתיק את הדגם או לשלוף אותו מהזיכרון בצורה טובה, גם אם לא יצר אסטרטגיה יעילה.  וגם להפך נכון:  ילד שיצר אסטרטגיה יעילה לא תמיד מגיע לתוצר טוב (למשל, בשל בעיות בעיבוד חזותי מרחבי).  אבל באופן כללי, ככל שהאסטרטגיה יעילה יותר, התוצר טוב יותר. 

מעולם לא הייתי מרוצה ממערכת הציינון המסורבלת בה אנו משתמשים  (של MEYERS AND MEYERS מ – 1995).  מערכת ציינון זו מחייבת אותנו ללמוד פרטי פרטים לגבי ציינון של כל אלמנט בדגם.  באופן מובנה, בריי החזותי קיים תמיד "מתח" בין שימת דגש על דיוק לבין שימת דגש על אירגון ומיקום.    MEYERS AND MEYERS מנחים את הפסיכולוג להתעלם מאי דיוקים קטנים, למשל קווים לא ישרים, ומעיוותים מינורים.  במקרים רבים, MEYERS AND MEYERS  משתמשים בנקודות הקצה של קו, ולא במידה שבה הוא ישר, כדי לציינן את מידת הדיוק שבפריט.   למרות שנעשה כאן מאמץ להתמקד באלמנט המועתק עצמו ולא בדיוק המוטורי בביצועו, מערכת הציינון של MEYERS AND MEYERS אינה מבחינה בין האלמנטים השונים בדגם ואינה מעניקה ניקוד גבוה יותר לאלמנטים מרכזיים יותר בדגם.  מערכת הציינון  שמציעים Anderson, Anderson, & Garth מנסה לעשות הבחנה כזו.   מערכת ציינון זו מדגישה גם את הסדר בו הילד מעתיק את האלמנטים, כאשר ההנחה היא שילד בעל יכולת אירגון טובה יתחיל בהעתקת האלמנטים המרכזיים.  הילד יכול לקבל במערכת זו ציון שבין 1 (ציור הדגם באופן בלתי ניתן לזיהוי) ל – 7 (רמת אירגון מעולה).

במחקר של אנדרסון וחבריו השתתפו 376 ילדים בין הגילאים 7-13.11, בין 50 ל – 60 ילדים בכל קבוצת גיל.  הילדים נדגמו באופן אקראי והיו ללא הסטוריה של קשיים התפתחותיים, נוירולוגים או פסיכיאטרים, וללא הסטוריה של חינוך מיוחד.  המבחן הועבר על ידי פסיכולוג באופן אינדיוידואלי לכל ילד.  הילד החליף את צבע העפרון בו השתמש כל 30 שניות.  כאשר אנו משתמשים בציינון לפי MEYERS AND MEYERS אין להחליף עפרונות.  אם אנו רושמים לעצמנו את תהליך ההעתקה (דבר שמומלץ וחשוב לעשות בכל מקרה), נוכל עדיין להשתמש במערכת הציינון של אנדרסון וחבריו.  זאת למרות שהחלפת העפרון גורמת לדעתי לשינוי בביצוע (בשל הסחת הדעת הנגרמת בעת ההחלפה, ומכיוון שהיא יוצרת מצבים בהם אלמנט אחד מצויר בשני צבעים שונים המפריעים לראותו כשלם).

החוקרים מצאו, שהאסטרטגיה שאימץ הילד בשלב ההעתקה היתה קשורה הן לדיוק בהעתקה והן לדיוק בשליפת הדגם מהזיכרון.  ככל שהילד השתמש באסטרטגיה יעילה יותר, הוא ביצע את הדגם בצורה מדויקת יותר – בהעתקה ובשליפה. 

המחברים מדווחים על מתאמים בין ציוני הילדים בסקאלת האירגון במבחן RCFT לבין ציונים של הילדים במבחנים אחרים כמו REY-AVLT, TRAILS, זכירת ספרות וזכירת סיפור.  ככל שהילד השתמש באסטרטגיה יעילה יותר במבחן RCFT (כלומר ככל שהציון שלו בסקאלת האירגון היה גבוה יותר), הוא נטה לבצע טוב יותר במבחנים אלה.  אבל באופן כללי לא היה מתאם חזק בין ציון האירגון במבחן RCFT לבין הביצוע באף אחד מהמבחנים הללו. 

ילד אחד בלבד במדגם זה קיבל את הציון המקסימלי (1) ברמת האירגון, ואף ילד לא קיבל את הציון המינימלי (1).  מסיבה זו כנראה, החוקרים איחדו את הילדים שקיבלו את הציונים 1,2 ו – 3 לקבוצה אחת (אסטרטגיות חלשות), ואת הילדים שקיבלו את הציונים 6 ו- 7 לקבוצה אחת (אסטרטגיות קונצפטואליות (יעילות)).  באופן כללי, השימוש באסטרטגיות חלשות הלך וירד עם העליה בגיל, והשימוש באסטרטגיות קונצפטואליות הלך ועלה עם הגיל.  אבל דווקא בגיל ההתבגרות, 12-14, התקבלו תוצאות בלתי צפויות.  יותר ילדים בני 12-14 השתמשו בגישות ממוקדות בפרטים מאשר בכל גיל אחר.  כרבע מהילדים בגיל 11 וכ – 30% מהילדים בגיל 12 השתמשו באסטרטגיות יעילות, בניגוד ל – 14% בלבד מהילדים בטווח הגילאים 13-14.  ההסברים שהחוקרים מנסים לתת לתופעה זו לא שכנעו אותי.  בכל אופן, הממצאים הללו עשויים להעיד על כך שההתפתחות של אסטרטגיות האירגון נמשכת מעבר לגיל 14.